肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑版

1、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑（2011年版）一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦?。↖CD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）。1.肝硬化病史。2.有神經(jīng)精神癥狀及體征，或雖無(wú)神經(jīng)精神癥狀及體征，但神經(jīng)心理智能測(cè)試至少有兩項(xiàng)異常。3.有引起肝性腦病的誘因。4.排除其他引起神經(jīng)精神癥狀的原因。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十

2、二版）。1.去除誘因。2.對(duì)癥及支持治療。3.針對(duì)發(fā)病機(jī)理采取措施。4.基礎(chǔ)疾病的治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1314日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*肝硬化并發(fā)肝性腦病疾病編碼。2.符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床癥狀的肝性腦病（即I期）。 3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、

3、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治?；?）胸片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者情況可選擇：頭顱CT或MRI、腦電圖。3.疑有顱內(nèi)感染者可選擇：腦脊液檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1.去除誘因：包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁用鎮(zhèn)靜劑、避免大量利尿和放腹水等。2.對(duì)癥及支持治療。（1）經(jīng)口、鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。（2）熱量供應(yīng)：3540kcal/Kg/d，以碳水化合物為主。（3）蛋白質(zhì)供應(yīng)：肝性腦病I、期開(kāi)始數(shù)日20g/d，、期開(kāi)始數(shù)日禁食；每23天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白為主。（4）其他對(duì)癥支持治療：包括維持水、電

4、解質(zhì)、酸堿平衡；有低蛋白血癥者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。3.針對(duì)發(fā)病機(jī)理采取措施：（1）減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收：清潔腸道：口服或鼻飼25硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉，或乳果糖進(jìn)行灌腸（必要時(shí)）；降低腸道pH：先以乳果糖口服或鼻飼，然后每小時(shí)追加1次，直至大便排出；適當(dāng)調(diào)整劑量以保證每日23次軟便為宜； 抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：應(yīng)用腸道益生菌制劑；抗菌藥物的應(yīng)用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利福昔明。（2）促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡。降血氨藥物：包括門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（嚴(yán)重腎功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL時(shí)禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及腎功能

5、不全患者禁用）等。拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：考慮可能用過(guò)苯二氮卓類藥物者可靜脈注射氟馬西尼；有椎體外系體征用其他方案治療無(wú)效者可口服溴隱亭。改善氨基酸平衡：支鏈氨基酸靜脈輸注。4.基礎(chǔ)疾病的治療：包括改善肝功能等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.誘因去除、神經(jīng)精神癥狀及體征消失。2.停止靜脈輸液，至少3天。（九）變異及原因分析。1.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合并出血，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。2.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征無(wú)改善，且肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙或進(jìn)行性惡化時(shí)，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化并發(fā)肝

6、性腦?。↖CD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0* ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1314日日期住院第12 天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷 根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進(jìn)一步確定診斷 確定發(fā)病誘因開(kāi)始治療 向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書(shū)（必要時(shí)） 簽署自費(fèi)藥品使用同意書(shū) 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 低蛋白飲食或禁食 記24小時(shí)出入量 記大

7、便次數(shù)及量 視病情通知病重或病危 吸氧 對(duì)癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等 乳果糖口服或鼻飼 腸道益生菌制劑 鹽酸精氨酸靜脈輸注（必要時(shí)，高氯性酸中毒或腎功能不全患者禁用） 支鏈氨基酸靜脈輸注 保肝藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治?胸片、心電圖、腹部B超 腹部、頭顱CT或MRI、腦電圖（必要時(shí)） 腦脊液檢查（必要時(shí)） 乳果糖灌腸（必要時(shí)，并可根據(jù)情況酌情調(diào)整劑量） 弱酸灌腸（必要時(shí)） 乳果糖45ml 口服或鼻飼（必要時(shí)） 其他降氨治療（鳥(niǎo)氨酸門冬氨酸 必要時(shí)） 深度昏迷、有腦水腫者給予脫水治療（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑：心臟監(jiān)

8、護(hù)等主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 做好飲食指導(dǎo)，且囑其家屬配合，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第23天住院第310天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 繼續(xù)治療 評(píng)價(jià)誘因是否去除 必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 記錄生命體征、每日出入量、大便量 觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化 根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他肝硬化并發(fā)癥 調(diào)整治療方案 視病情變化進(jìn)行相關(guān)科室會(huì)診 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 特級(jí)/一級(jí)護(hù)理 低蛋白飲食或禁食 記24小時(shí)出入量 記大便次數(shù)及量

9、 視病情通知病重或病危 對(duì)癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等 審核/酌情調(diào)整降氨治療劑量 保肝藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血氨（必要時(shí)） 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 電解質(zhì)（必要時(shí)） 肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 低蛋白飲食或禁食 記24小時(shí)出入量 記大便次數(shù)及量 視病情通知病重或病危 對(duì)癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等 酌情通知病?；虿≈?酌情更改護(hù)理級(jí)別 飲食：根據(jù)神經(jīng)精神癥狀調(diào)整飲食蛋白量 調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便23次/日 神經(jīng)精神癥狀及體征好轉(zhuǎn)后逐漸減量、停用靜脈治療 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 復(fù)查

10、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治?吸氧（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 輸注血漿（必要時(shí)） 輸注白蛋白（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化，尤其是神志的變化 監(jiān)測(cè)患者生命體征變化 觀察患者病情變化 滿足患者的各種生活需要 做好用藥的指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第1112天住院第1314天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 記錄生命體征、每日出入量、大便量 觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化 調(diào)整治療方案 完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，明確是否可出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 飲食：調(diào)整蛋白攝入1.2g/Kg/d；以植物蛋白為主 調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便23次/日 其他