肺癌靶區(qū)勾畫問題

1、幾個(gè)有關(guān)肺癌靶區(qū)勾畫問題的幾個(gè)有關(guān)肺癌靶區(qū)勾畫問題的討論討論2015.06.132015.06.13上海上海.靶區(qū)靶區(qū) GTVGTV：肺不張及阻塞性肺炎？：肺不張及阻塞性肺炎？ CTVCTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶床灶CTVCTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移臨床轉(zhuǎn)移CTVCTV PTVPTV：擺位誤差，移動誤差：擺位誤差，移動誤差. 肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：PET/CT的應(yīng)用Yin et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine

2、2013, 8:21.Guimaraes et al.World Journal of Surgical Oncology2014,12:203肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：DW-MRI的應(yīng)用.NSCLCNSCLC靶區(qū)靶區(qū) GTVGTV：肺不張及阻塞性肺炎？：肺不張及阻塞性肺炎？ CTVCTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶的亞臨床灶CTVCTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移臨床轉(zhuǎn)移CTVCTV PTVPTV：擺位誤差，移動誤差：擺位誤差，移動誤差.NSCLCNSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤的亞臨床

3、灶肺部原發(fā)灶周圍浸潤的亞臨床灶CTVCTV的確定的確定 7070例例 腺癌：腺癌：2.69mm2.69mm 鱗癌：鱗癌：1.48mm1.48mm 95%95%覆蓋覆蓋: : 腺癌腺癌8mm 8mm 鱗癌鱗癌6mm6mmInt J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1015-24 .NSCLCNSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤的亞臨床灶肺部原發(fā)灶周圍浸潤的亞臨床灶CTVCTV的確定的確定中華腫瘤雜志中華腫瘤雜志 2003;25:566-8 4343例例 95%95%覆蓋覆蓋: : 腺癌腺癌7mm 7mm 鱗癌鱗癌5mm5mm.NSCLCNSCLC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤的亞臨床灶

4、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤的亞臨床灶CTVCTV的確定的確定Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:727-34 淋巴結(jié)直徑淋巴結(jié)直徑2cm,2cm,外放邊外放邊界界3mm3mm淋巴結(jié)直徑淋巴結(jié)直徑2cm2cm，邊界，邊界適當(dāng)放大適當(dāng)放大.NSCLCNSCLC靶區(qū)靶區(qū) GTVGTV：肺不張及阻塞性肺炎：肺不張及阻塞性肺炎？ CTVCTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶床灶CTVCTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移域亞臨床轉(zhuǎn)移CTVCTV PTVPTV：擺位誤差，移動誤差：擺位誤差

5、，移動誤差.傳統(tǒng)放療傳統(tǒng)放療 亞臨床病灶照射亞臨床病灶照射50 Gy50 Gy 縱膈縱膈 同側(cè)肺門同側(cè)肺門 如果原發(fā)灶位于肺上葉或隆如果原發(fā)灶位于肺上葉或隆突水平以上的縱膈淋巴結(jié)有突水平以上的縱膈淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則包括鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)轉(zhuǎn)移則包括鎖骨上淋巴結(jié)區(qū) 大體腫瘤加量至大體腫瘤加量至60-65 Gy60-65 Gy選擇性淋巴結(jié)照射選擇性淋巴結(jié)照射. RTOG 9311RTOG 9311 一項(xiàng)前瞻性研究（放射野為累及野照射）一項(xiàng)前瞻性研究（放射野為累及野照射） 有明確的局部和區(qū)域性治療失敗部位的記載（野內(nèi)有明確的局部和區(qū)域性治療失敗部位的記載（野內(nèi) 或或外）外） 179179例進(jìn)入本研究例進(jìn)入本研

6、究 中位隨訪時(shí)間中位隨訪時(shí)間 1616個(gè)月個(gè)月 3131例出現(xiàn)區(qū)域性復(fù)發(fā)例出現(xiàn)區(qū)域性復(fù)發(fā) 2828例有明確的復(fù)發(fā)部位記載例有明確的復(fù)發(fā)部位記載 1414例放射野外例放射野外 1212例放射野內(nèi)例放射野內(nèi) 2 2例放射野內(nèi)和外例放射野內(nèi)和外 9%9%（14/17914/179）發(fā)生在放射野外）發(fā)生在放射野外Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:318-28.Radiation oncology 2009:4:5. N=200 N=200例例 IIIIII期期 NSCLCNSCLC 隨機(jī)分為隨機(jī)分為 累及野（累及野（IFIF）或選擇性淋巴結(jié)照射）或選擇性淋巴結(jié)照

7、射(ENI)(ENI) 治療方法：治療方法： 2 2周期化療周期化療+ +放療放療+2+2周期化療周期化療, 3DCRT, 3DCRT 劑量：劑量： IFIF： 68-74Gy (2Gy/F) Vs. ENI68-74Gy (2Gy/F) Vs. ENI：60-64Gy(2Gy/F)60-64Gy(2Gy/F)IFENIPOverall Response 90%79%0.032Radiation Pneumontis17%29%0.044Myelosuppression20%31%0.074Am J Clin Oncol 2007;30:239-44 .Am J Clin Oncol 2007

8、;30:239-44 .是否需要勾畫引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移是否需要勾畫引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTVCTV-選擇性淋巴結(jié)照射（選擇性淋巴結(jié)照射（elective nodal elective nodal irradiation, ENI)irradiation, ENI)？ 常規(guī)放療劑量可見腫瘤的控制率較低，因此沒有常規(guī)放療劑量可見腫瘤的控制率較低，因此沒有必要考慮不可見的亞臨床灶必要考慮不可見的亞臨床灶 進(jìn)行進(jìn)行ENIENI，放療體積增大，毒性反應(yīng)增大，放療體積增大，毒性反應(yīng)增大 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是NSCLCNSCLC放療后失敗的重要原因，部分弱放療后失敗的重要原因，部分弱化了局控的價(jià)值

9、化了局控的價(jià)值 無論早期還是局部晚期照射范圍策略一致無論早期還是局部晚期照射范圍策略一致 照射累及野，不做淋巴結(jié)引流區(qū)域預(yù)防性照射照射累及野，不做淋巴結(jié)引流區(qū)域預(yù)防性照射.SCLCSCLC靶區(qū)靶區(qū) GTVGTV：化療前：化療前oror后后 CTVCTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶床灶CTVCTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移臨床轉(zhuǎn)移CTVCTV .局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾畫勾畫Cancer 2012;118:278-87.局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾畫勾畫C

10、ancer 2012;118:278-87.局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾畫勾畫Cancer 2012;118:278-87.局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾畫勾畫Cancer 2012;118:278-87.局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾畫勾畫Cancer 2012;118:278-87Recommendation：僅照射化療后殘留的原發(fā)灶和淋巴結(jié)：僅照射化療后殘留的原發(fā)灶和淋巴結(jié).SCLCSCLC靶區(qū)靶區(qū) GTVGTV：化療前：化療前oror后后 CTVCTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤

11、的亞臨床灶的亞臨床灶CTVCTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移臨床轉(zhuǎn)移CTVCTV PTVPTV：擺位誤差，移動誤差：擺位誤差，移動誤差.局限期局限期SCLCSCLC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤的亞臨周圍浸潤的亞臨床灶床灶CTVCTV如何確定？如何確定？回顧性分析，全組均不做淋巴引流區(qū)域預(yù)防性照射和回顧性分析，全組均不做淋巴引流區(qū)域預(yù)防性照射和IMRTIMRT技術(shù)技術(shù)常規(guī)組：常規(guī)組： GTV+8mmGTV+8mm為為CTV,CTV,在此在此CTVCTV基礎(chǔ)上考慮基礎(chǔ)上考慮ITVITV和和PTVPTV （3535例）例）省略省略CTVCTV組：組：GTVG

12、TV基礎(chǔ)上考慮基礎(chǔ)上考慮ITVITV和和PTV(54PTV(54例例) )Radiation Oncology 2014;9:17.局限期局限期SCLCSCLC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤的亞臨周圍浸潤的亞臨床灶床灶CTVCTV如何確定？如何確定？Radiation Oncology 2014;9:17結(jié)論：應(yīng)用結(jié)論：應(yīng)用IMRTIMRT放療時(shí)，省略放療時(shí)，省略GTVGTV周邊周邊CTVCTV是可行的是可行的.SCLCSCLC靶區(qū)靶區(qū) GTVGTV：化療前：化療前oror后后 CTVCTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸

13、潤的亞臨床灶床灶CTVCTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移域亞臨床轉(zhuǎn)移CTVCTV PTVPTV：擺位誤差，移動誤差：擺位誤差，移動誤差.局限期是否需要選擇性淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射？局限期是否需要選擇性淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射？ 目的目的：分析局限期小細(xì)胞肺癌分析局限期小細(xì)胞肺癌（ LS-SCLC LS-SCLC ）行累行累及野照射后的局部復(fù)發(fā)模式，以評價(jià)累及野照射及野照射后的局部復(fù)發(fā)模式，以評價(jià)累及野照射的安全性的安全性 材料與方法材料與方法：回顧性分析我院回顧性分析我院1997-20081997-2008年間進(jìn)行年間進(jìn)行的的2 2項(xiàng)放射治療項(xiàng)放射治療LS-SCLCLS-SCL

14、C的的IIII期臨床試驗(yàn)資料。共期臨床試驗(yàn)資料。共101101例患者納入本研究。根據(jù)放療前最近的胸部例患者納入本研究。根據(jù)放療前最近的胸部CTCT、按照累及野的原則設(shè)計(jì)放療靶區(qū)，未行淋巴引流按照累及野的原則設(shè)計(jì)放療靶區(qū)，未行淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射。區(qū)的預(yù)防性照射。孤立的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)孤立的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（INFINF）定義）定義為治療前未受累的淋巴結(jié)區(qū)出現(xiàn)的孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)為治療前未受累的淋巴結(jié)區(qū)出現(xiàn)的孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移移.圖：76例局限期小細(xì)胞肺癌累及野照射后首發(fā)失敗模式圖：101例局限期小細(xì)胞肺癌放化療后疾病無進(jìn)展及總生存率27例為局部區(qū)域復(fù)發(fā)，15例發(fā)生在照射野內(nèi)，10例照射野外，2例出現(xiàn)同時(shí)野內(nèi)外復(fù)發(fā)

15、。INF的發(fā)生率為5%，均發(fā)生在同側(cè)鎖骨上窩。出現(xiàn)INF距放療結(jié)束的中位時(shí)間為5個(gè)月（范圍，1-18月）局限期是否需要選擇性淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射？局限期是否需要選擇性淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射？Xia B et al. Radiotherapy andOncology,2012:258-262.靶區(qū)靶區(qū) GTVGTV：肺不張及阻塞性肺炎？：肺不張及阻塞性肺炎？ CTVCTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶床灶CTVCTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移臨床轉(zhuǎn)移CTVCTV 化療前后化療前后 PTVPTV：擺位

16、誤差，移動誤差：擺位誤差，移動誤差.不同部位肺部腫塊移動幅度（不同部位肺部腫塊移動幅度（mmmm）腫瘤部位腫瘤部位 N N 頭腳方向頭腳方向 左右方向左右方向 前后方向前后方向 肺上野肺上野 14 2.014 2.00.6 2.10.6 2.10.6 2.10.6 2.10.50.5 肺中野肺中野 16 7.116 7.13.8 3.63.8 3.62.3 2.42.3 2.40.80.8 肺下野肺下野 29 29 14.314.34.2 4.2 2.42.40.2 2.30.2 2.30.90.9Wu KL, et al. IJROBP 2003;57(5):1345-1352.PTV：擺位

17、誤差與患者移動測量結(jié)果：擺位誤差與患者移動測量結(jié)果左右方向移動值為左右方向移動值為 4.24.21.2mm1.2mm；頭腳方向移動值為頭腳方向移動值為 4.64.61.5mm1.5mm射野冠狀面扭轉(zhuǎn)角度射野冠狀面扭轉(zhuǎn)角度1.81.81.21.2隨機(jī)誤差為隨機(jī)誤差為 3.4mm3.4mm2.4mm2.4mm系統(tǒng)誤差為系統(tǒng)誤差為 6.0mm6.0mm3.1mm3.1mm.胸部腫瘤放射治療的擺位誤差胸部腫瘤放射治療的擺位誤差( (mm)(1)mm)(1)驗(yàn)證方法驗(yàn)證方法 固定方法固定方法 病人數(shù)病人數(shù) 攝片數(shù)攝片數(shù)方向方向 系統(tǒng)系統(tǒng) 隨機(jī)隨機(jī)EPIDEPID 無無 2727 431431 左右左右

18、2.52.52.32.3 頭腳頭腳2.52.52.72.7EPIDEPID 無無 3535 374374 左左右右2.12.12.92.9 頭腳頭腳2.52.52.92.9 前后前后1.81.82.22.2EPIDEPID 兩手固定兩手固定 1616 98 98 左右左右5.15.12.52.5 頭腳頭腳2.82.83.53.5前后方向扭轉(zhuǎn)前后方向扭轉(zhuǎn)0.80.80 01.11.10 0EPIDEPID T T形杠形杠 8 8 5353 左左右右2.52.52.02.0 頭腳頭腳 2.02.02.82.8PFPF T T形杠形杠 1111 170 170 左右左右 3.73.7 頭腳頭腳5.1

19、5.1 前后前后5.15.1頭腳方向扭轉(zhuǎn)頭腳方向扭轉(zhuǎn)1.01.00 0前后方向扭轉(zhuǎn)前后方向扭轉(zhuǎn)0.90.90 0.胸部腫瘤放射治療的擺位誤差胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(2)驗(yàn)證驗(yàn)證方法方法 固定方法固定方法 病人數(shù)病人數(shù) 攝片數(shù)攝片數(shù) 方向方向 系統(tǒng)系統(tǒng)隨機(jī)隨機(jī)PFPF 真空體模真空體模 1111 170170 左右左右5.35.3 頭腳頭腳5.45.4 前后前后3.63.6 頭腳方向扭轉(zhuǎn)頭腳方向扭轉(zhuǎn) 1.41.40 0 前后方向扭轉(zhuǎn)前后方向扭轉(zhuǎn) 0.70.70 0注：系統(tǒng)注：系統(tǒng)、隨機(jī)隨機(jī)分別為系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差的標(biāo)準(zhǔn)差。分別為系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差的標(biāo)準(zhǔn)差。 EPIDEPID：電子射野

20、成象儀；電子射野成象儀； PFPF：射野片射野片Recommendations：Head & Neck:2.0mm; Prostate:2.5mm; General pelvic:3.5mm Lung: 3.5mmHurkmans W. Radiother Oncol 2001;58(2):105-120.腫塊移動：腫塊移動： 前后和左右方向：前后和左右方向：2.4mm2.4mm 上下方向：上下方向：3.9mm(0-123.9mm(0-12）擺位誤差：擺位誤差：553553張張EPIDEPID 系統(tǒng)誤差：前后系統(tǒng)誤差：前后2.0mm,3,0mm2.0mm,3,0mm 隨機(jī)誤差：隨機(jī)誤差

21、：3.2mm,2.6mm3.2mm,2.6mm綜合兩因素：綜合兩因素：上下：上下：15mm15mm 前后左右：前后左右：11mm11mmRadiot oncol 1998，48：71-77 .PET CT在肺癌放射治療計(jì)劃中的應(yīng)用在肺癌放射治療計(jì)劃中的應(yīng)用PET CT靶區(qū)勾畫的常用方法靶區(qū)勾畫的常用方法1.閾值法：閾值法： a.固定閾值法：固定閾值法：SUV2.5，40%SUVmax，50%SUVmax b.可變閾值法：可變閾值法：Black等等：31+59/(mean SUV) Biehl等等：59lg(CT-GTV-18）c.靶本底比值法：靶本底比值法：SBR法（法（Source-to-B

22、ackground Ratio）2.自適應(yīng)程序算法自適應(yīng)程序算法：模糊隱馬爾可夫鏈分割算法模糊隱馬爾可夫鏈分割算法(FHMC) 模糊模糊C均值分割算法均值分割算法 (FCM) SUV和梯度向量流活動輪廓模型和梯度向量流活動輪廓模型(GVF )局部自適貝葉斯式分割算法（局部自適貝葉斯式分割算法（FLAB）.Figure 1 PET image-guided dose painting to 74 Gy in region with an SUV 13.8 using IMRT to improve biological conformality while keeping the rest of

23、 the target volume at 60 Gy to keep a normal lung within a dose volume constraintin stage IIIB NSCLC with contralateral mediastinal/hilar lymph node involvement.PETPET與腫瘤放射治療計(jì)劃與腫瘤放射治療計(jì)劃.RTOG 0515.RTOG 0515.PETPET用于指導(dǎo)肺癌靶區(qū)勾畫的不確定因素用于指導(dǎo)肺癌靶區(qū)勾畫的不確定因素 對于伴有肺不張和對于伴有肺不張和/ /或阻塞性炎癥的非小細(xì)胞肺癌患者雖然提或阻塞性炎癥的非小細(xì)胞肺癌患者雖然提高了不同醫(yī)生靶區(qū)勾畫的一致性，但缺少病理對照的結(jié)果高了不同醫(yī)生靶區(qū)勾畫的一致性，但缺少病理對照的結(jié)果 雖然雖然PETPETCTCT對于淋巴結(jié)判斷的準(zhǔn)確性高于單用對于淋巴結(jié)判斷的準(zhǔn)確性高于單用CTCT，但仍但仍有一有一定的假陰性和假陽性率定的假陰性和假陽性率 PETPET所顯示的腫瘤體積也受到顯像閾