中國(guó)分化型甲狀腺癌診治指南

1、中國(guó)分化型甲狀腺癌診治指南流行病學(xué)流行病學(xué)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié) 觸診：患病率女性5，男性1（富碘地區(qū)） 超聲：患病率19-67,尤其女性和老年人高發(fā)，其中5%為多發(fā)，而甲狀腺癌占5%-15%尸檢：50%生前患有甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌年發(fā)病率在增加，但病死率在下甲狀腺癌年發(fā)病率在增加，但病死率在下降（早發(fā)現(xiàn)降（早發(fā)現(xiàn)-微小癌）微小癌）分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的9090以以上上（吳毅。甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南。中華內(nèi)分泌外科雜志，2012，6（1）：1-2。）甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥1 甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于2CM； 2 有甲狀腺功能亢進(jìn)： （1）原發(fā)性

2、甲狀腺功能亢進(jìn)碘治療后效果不明顯，（2）繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，（3）高功能腺瘤； 3 有惡性?xún)A向； 4 有壓迫癥狀： 氣管-胸悶憋喘、食管-吞咽阻擋、血管-腦缺血、神經(jīng)-聲音嘶啞飲水嗆咳； 5 胸骨后甲狀腺腫； 6 巨大甲狀腺腫影響外觀及生活，有礙美容。 甲狀腺結(jié)節(jié)不手術(shù)者的隨診甲狀腺結(jié)節(jié)不手術(shù)者的隨診1 結(jié)節(jié)增大，彩超+FNA - 結(jié)節(jié)增大合理定義：結(jié)節(jié)直徑增加20%（相當(dāng)于體積增大50%），或同時(shí)在兩個(gè)方向增加至少2mm； 2 初次FNA為良性，應(yīng)連續(xù)隨訪6-18個(gè)月（每3個(gè)月），大小不變則可以每年檢查一次； 3 反復(fù)檢查不能確定，或囊性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，考慮手術(shù)； 4 優(yōu)甲樂(lè)抑制治療：（1）優(yōu)甲

3、樂(lè)抑制TSH有助于縮小結(jié)節(jié)，（2）且可預(yù)防低碘地區(qū)人群長(zhǎng)出新結(jié)節(jié)，但碘攝入正常人群效果不明顯，所以碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用，大約只有17-25%的結(jié)節(jié)縮小達(dá)到50%以上，（3）結(jié)節(jié)已增大者可停用，考慮繼續(xù)觀察或手術(shù)； 中國(guó)版甲狀腺癌診治指南發(fā)布中國(guó)版甲狀腺癌診治指南發(fā)布202022-3-18華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科212012年年7月月20日，新版日，新版NCCN指南發(fā)布；更新指南發(fā)布；更新版版ATA指南也與指南也與2009年年11月發(fā)布；月發(fā)布；ESMO也于也于2010年發(fā)布了歐洲版甲年發(fā)布了歐洲版甲狀腺癌指南。狀腺癌指南。2022-3-1822甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的

4、術(shù)語(yǔ)與分類(lèi)的多學(xué)科共識(shí)甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)語(yǔ)與分類(lèi)的多學(xué)科共識(shí)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版）甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版歐洲的歐洲的ESMO指南指南2010年也已發(fā)布年也已發(fā)布2022-3-1823一、甲狀腺結(jié)節(jié)一、甲狀腺結(jié)節(jié) (23項(xiàng)) 1-1甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。(A) 1-2所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）水平。 (A) 1-3不建議用血清甲狀腺球蛋白（Tg）來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。 (F) 1-4不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清降鈣素（Ct）檢測(cè)。 (I) 1-5所有甲狀

5、腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。 (A) 1-6超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。 (C) 1-7直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。 (A) 1-8不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。 (E) 1-9術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）是敏感度和特異度最高的方法。 (A) 1-10超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。 (B) 1-11經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如

6、BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測(cè)。(C) 1-12多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個(gè)月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。(C) 1-13體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。(B) 1-14符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。(B) 1-15手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減），應(yīng)及時(shí)給予左甲狀腺素（L-T4）替代治療。(A) 1-16良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。(E) 1-17不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒

7、精注射（PEI）、經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）和射頻消融（RFA）。(E) 1-18131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。(A) 1-19如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)縮小，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和甲狀腺核素顯像復(fù)查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。(B) 1-20131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。(A)1-21對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評(píng)估和治療，與成年患者基本一致。(B)1-22兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱結(jié)節(jié)”也要進(jìn)一步評(píng)估。(B)1-23甲狀

8、腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進(jìn)行RET基因突變檢測(cè)。(A)甲狀腺結(jié)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱(chēng)作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)” 。甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌2。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對(duì)患者生存質(zhì)量（quality of life, QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒別。推薦推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。（推

9、薦級(jí)別別。（推薦級(jí)別A）高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級(jí)別（推薦級(jí)別A） 直徑直徑1cm且伴有血清且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺，應(yīng)行甲狀腺131I或或99mTc核素顯像，判斷結(jié)核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級(jí)別節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級(jí)別A）甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素： 童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史 全身放射治療史 有分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲狀腺髓樣癌（medu

10、llary thyroid cancer, MTC）或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史 男性 結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速 伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等） 伴吞咽困難或呼吸困難 結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周?chē)M織粘連固定 伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感是敏感度和特異度最高的方法。（推薦級(jí)別度和特異度最高的方法。（推薦級(jí)別A）超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷可以

11、提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。（推薦級(jí)別準(zhǔn)確率。（推薦級(jí)別B）良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者；腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術(shù)式。后者的適應(yīng)證為：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。良

12、性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦級(jí)別來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦級(jí)別E） 不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括節(jié)，包括TSH抑制治療、抑制治療、131I治療、治療、PEI、PLA和和RFA。（推薦級(jí)別。（推薦級(jí)別E） 二、分化型甲狀二、分化型甲狀 腺癌（腺癌（DTC） （49項(xiàng)）項(xiàng)） 2-1DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。C2-2DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。A2-3對(duì)臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN

13、1b）的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。B2-4對(duì)部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。C2-5對(duì)所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCC TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。A2-6按照良性甲狀腺疾病手術(shù)、但術(shù)后病理診斷為DTC者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素，進(jìn)行綜合分析，確定是否再次手術(shù)。C2-7DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。A2-8妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（6個(gè)月）內(nèi)妊娠者和無(wú)法依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者，禁

14、忌進(jìn)行131I清甲治療。F2-9131I清甲治療前評(píng)估發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù)指證者，應(yīng)先行手術(shù)治療；僅在患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時(shí)，可考慮直接進(jìn)行清甲治療。A2-10清甲治療前，停用L-T4 至少2-3周或使用重組人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。A 2-11不建議也不反對(duì)進(jìn)行清甲治療前的診斷性全身核素顯像（Dx-WBS）。I 2-12131I清甲治療前低碘飲食（30mU/L）的Tg檢測(cè)。C 2-40對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者，提示其無(wú)病生存的Tg切點(diǎn)值可設(shè)定為： 基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH30mU/L）的Tg 2ng/mL。C

15、2-41未完全切除甲狀腺的DTC患者，術(shù)后每6個(gè)月檢測(cè)血清Tg（同時(shí)檢測(cè)TgAb）。對(duì)Tg有持續(xù)升高趨勢(shì)者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長(zhǎng)，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評(píng)估。C2-42DTC隨訪期間應(yīng)定期（間隔3-12個(gè)月）進(jìn)行頸部超聲檢查。B2-43對(duì)可疑淋巴結(jié)可行穿刺活檢和/或穿刺針沖洗液的Tg檢測(cè)。B2-44對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者，可在隨訪中根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，選擇性應(yīng)用Dx-WBS。C2-45不建議在DTC隨訪中常規(guī)使用18F-FDG PET、CT或MRI檢查。E2-46DTC的長(zhǎng)期隨訪內(nèi)容中，應(yīng)納入131I治療的長(zhǎng)期安全性、TSH抑制治療效果和某些伴發(fā)疾病（如心臟疾病、其他惡性腫瘤

16、等）的病情變化。C2-47針對(duì)DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術(shù)切除（可能通過(guò)手術(shù)治愈者）、131I治療（病灶可以攝碘者）、外放射治療、TSH抑制治療情況下觀察（腫瘤無(wú)進(jìn)展或進(jìn)展較慢，并且無(wú)癥狀、無(wú)重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學(xué)治療和新型靶向藥物治療（疾病迅速進(jìn)展的難治性DTC患者）。B2-48甲狀腺已完全清除的DTC患者，如在隨訪中血清Tg水平持續(xù)增高（10ng/mL）、但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可經(jīng)驗(yàn)性給予（100-200mCi）131I治療；如治療后Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或血清Tg水平減低，可重復(fù)131I治療，否則應(yīng)停止131I治療，以TSH抑制治療為主。C2-

17、49應(yīng)根據(jù)隨訪過(guò)程中獲得的新數(shù)據(jù)，建立DTC的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)度評(píng)估模式，并積極探索評(píng)估時(shí)需納入的參數(shù)、評(píng)估間隔時(shí)間和后續(xù)的處理方案。C分化型甲狀腺癌（DTC）超過(guò)90%的甲狀腺癌為DTC 治療方法主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療。其中，手術(shù)治療最為重要 2022-3-1846發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas

18、 M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 19892012發(fā)病率增長(zhǎng)倍（美國(guó)數(shù)據(jù)）發(fā)病率增長(zhǎng)倍（美國(guó)數(shù)據(jù)）l男性每年增長(zhǎng)男性每年增長(zhǎng)l女性每年增長(zhǎng)女性每年增長(zhǎng)l增長(zhǎng)包括各種族、年齡、性別、分期增長(zhǎng)包括各種族、年齡、性別、分期重視：重視：515%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！2022-3-1847美國(guó)美國(guó)1989-2012年每年新發(fā)病例數(shù)年每

19、年新發(fā)病例數(shù)資料來(lái)源：資料來(lái)源：A Cancer Journal for Clinicians2022-3-18華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科48在女性惡性腫瘤中上升驚人！在女性惡性腫瘤中上升驚人！中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)同樣嚴(yán)重中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)同樣嚴(yán)重上海CDC2011年發(fā)布2010年惡性腫瘤報(bào)告l甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第五位l占比為6.02%l現(xiàn)患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%）北京2012年6月發(fā)布2011年度健康白皮書(shū)l甲狀腺癌由2001年女性惡性腫瘤第十位升至第五位l是上升最快的女性惡性腫瘤，每年增長(zhǎng)14.2%l9年間增長(zhǎng)了225.2%（前列腺

20、癌200.5%）2022-3-1849中華普通外科雜志2011年第四期發(fā)表天津資料l截止2006年，近26年天津市甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中乳頭狀癌的發(fā)病率增加了倍女性甲狀腺癌與1981年比較發(fā)病率增長(zhǎng)了267，年均增長(zhǎng)，增長(zhǎng)速度在全部女性癌癥中排第2位。中華內(nèi)分泌代謝雜志2010年第十期發(fā)表杭州市蕭山區(qū)19882009年甲狀腺癌發(fā)病資料l20年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，女性尤其明顯；2009年女性甲狀腺癌發(fā)病率達(dá)萬(wàn)，占女性惡性腫瘤發(fā)病的。l居女性惡性腫瘤發(fā)病第3位，男性第7位。2022-3-18502022-3-1851早期診治率提高是最重要的原因早期診治率提高是最重要的原

21、因也是死亡率沒(méi)有同步上升的原因也是死亡率沒(méi)有同步上升的原因2022-3-1852復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不小復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不小Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.2022-3-1853美國(guó)大宗病例統(tǒng)計(jì)（美國(guó)大宗病例統(tǒng)計(jì)（53856例）例）發(fā)病構(gòu)成發(fā)病構(gòu)成乳頭狀癌, 80%乳頭狀癌, 80%濾泡狀癌, 11%濾泡狀癌, 11%嗜酸性癌, 3%嗜酸性癌, 3%髓樣癌, 4%髓樣癌, 4%未分化癌, 2%未分化癌, 2%0 02020404060608080100100乳頭狀癌乳頭狀癌濾泡狀癌濾泡狀癌嗜酸性癌嗜酸性癌1010年生存率年生存率939385857

22、676A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19851995）Cancer. 1998;83:2638-2648.2022-3-1854初治后初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高2022-3-1855影響療效的最大因素影響療效的最大因素2022-3-1856我國(guó)以上海為例，五年生存率為我國(guó)以上海為例，五年生存率為90.31%，說(shuō)明早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療還有待加強(qiáng)！，說(shuō)明早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療還有待加強(qiáng)！如何確定如何確定DTC手術(shù)手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)的甲狀

23、腺切除術(shù)式式?如何確定如何確定DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式?DTC的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。l全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無(wú)肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織殘存；l近全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織（保留4cm；多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌；已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療；伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等） 相對(duì)適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因

24、素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。國(guó)內(nèi)手術(shù)方式現(xiàn)狀分析國(guó)內(nèi)手術(shù)方式現(xiàn)狀分析非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式影響合并統(tǒng)計(jì)分析與國(guó)際學(xué)術(shù)交流l非“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”占比超過(guò)40%不足一側(cè)腺葉切除：13%腺葉峽部切除：44.3% 雙側(cè)近全切以下：27.6%雙側(cè)全切或近全切：15.1% 國(guó)外報(bào)道占64.8%2022-3-1867頸部淋巴結(jié)清掃率過(guò)低，僅30%！l與甲狀腺癌實(shí)際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相差太多（僅中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5080%），可能增加再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)！ 甲狀腺癌患者，常規(guī)清掃VI區(qū)淋巴結(jié)甲狀腺手術(shù)方式甲狀腺手術(shù)方式2022-3-1869 如何確定如何確定DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式 與全/近全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉

25、+峽部切除術(shù)更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、減少對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能；但這種術(shù)式可能遺漏對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過(guò)血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術(shù)后經(jīng)評(píng)估還需要131I治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺。 因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶1cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無(wú)童年期頭頸部放射線接觸史、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶4cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)；微小浸潤(rùn)型FTC。2022-3-1870202

26、2-3-1871 DTC手術(shù)中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（手術(shù)中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)區(qū)）淋巴結(jié) 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DTC患者（尤其是45歲者）復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素。 20-90%的DTC患者在確診時(shí)即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）。28-33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并因此改變了DTC的分期和術(shù)后處理方案。因此，建議DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上界至甲狀軟骨，下界達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（D

27、elphian）淋巴結(jié)等。2022-3-1872DTC手術(shù)中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)手術(shù)中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié) DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可累及側(cè)頸部淋巴結(jié)（II-V區(qū)）和VII區(qū)（前縱隔），罕見(jiàn)情況下還可出現(xiàn)于I區(qū)。手術(shù)切除這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和死亡率；按分區(qū)切除優(yōu)于僅切除受累淋巴結(jié)。 建議對(duì)臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。建議根據(jù)VI區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和比例、DTC原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術(shù)中對(duì)非VI區(qū)淋巴結(jié)的探查情況等，進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。 側(cè)頸區(qū)淋巴

28、結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外界至斜方肌前緣，包括II-V區(qū)的淋巴結(jié)和軟組織。2022-3-1873淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃2022-3-1874淋巴結(jié)清掃與復(fù)發(fā)率淋巴結(jié)清掃與復(fù)發(fā)率一組低度危險(xiǎn)乳頭狀癌回顧性資料表明，患側(cè)腺葉切除后20年局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為14%和19%，而甲狀腺全切后20年局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅分別為2%和6%；有資料表明，低度危險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀癌僅行患側(cè)腺葉切除，其長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率超過(guò)30%（全切+碘131治療復(fù)發(fā)率僅1%），并有11%發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。一組資料回顧了淋巴結(jié)是否清掃對(duì)復(fù)發(fā)率的影響，僅行甲狀腺全切有51%頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，而全切+

29、淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率只有18%。2022-3-1875VI區(qū)淋巴結(jié)區(qū)淋巴結(jié)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率最大的影響并非手術(shù)方式，而是手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)格的手術(shù)分級(jí)管理制度l從每年手術(shù)例數(shù)看，每年施行100例以上甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生與每年施行不超過(guò)10例甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生相比，并發(fā)癥的發(fā)生率只有后者的1/4，全部并發(fā)癥的發(fā)生率只有4.3%。l從專(zhuān)科工作時(shí)間看，有5年以上甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌外科醫(yī)生，其喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺損傷的發(fā)生率分別為0.8%和0.6%，而只有2年以?xún)?nèi)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，兩種并發(fā)癥的發(fā)生率分別高達(dá)2.4%和2.7%。2022-3-1878對(duì)所有對(duì)所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后

30、AJCC TNM分期分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測(cè)和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案患者預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。（推薦級(jí)別、交流患者醫(yī)療信息。（推薦級(jí)別A） 低危組低危組符合以下全部條件者1.無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移- 2.所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤均被徹底清除- 3.腫瘤沒(méi)有侵犯周?chē)M織-4.腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒(méi)有血管侵犯- 5.如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒(méi)有發(fā)現(xiàn)碘攝取中危組中危組符合以下任一條件者- 初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周?chē)浗M織侵犯- 有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全

31、身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取- 腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類(lèi)型，或有血管侵犯高危組高危組符合以下任一條件者- 肉眼下可見(jiàn)腫瘤侵犯周?chē)M織或器官- 腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留- 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移- 全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高 有甲狀腺癌家族史DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。（推抑制治療。（推薦級(jí)別薦級(jí)別B）DTC術(shù)后術(shù)后TSH抑制治療首選抑制治療首選L-T4口服制劑。（口服制劑。（推薦級(jí)別推薦級(jí)別A）基于基于DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立DTC患者術(shù)后患者術(shù)后TSH抑制抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)。（推薦級(jí)別治療的個(gè)體化目標(biāo)。（推薦級(jí)別C） TSH抑制治療的抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)劑