胸腔積液護(hù)理查房

1、胸腔積液護(hù)理查房主要內(nèi)容 病例介紹 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 特殊情況胸管的固定病史介紹病史介紹患者：施某某，男性，84歲主訴：“胸悶乏力半月”既往史：既往體健，高血壓病史2年，最高200/100mmHg,治療后出現(xiàn)血壓偏低，目前未用降壓藥治療。過(guò)敏史：青霉素過(guò)敏個(gè)人史：吸煙30年，已戒煙20年，飲酒史50年，每日白酒約200ml，無(wú)其他特殊嗜好。家族史：父母已故，死因不詳，兄弟姐妹體健，育有1子5女，子女體健?，F(xiàn)病史：患者半月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，無(wú)明顯氣促，活動(dòng)后咳嗽明顯，休息后緩解，伴乏力納差，身體消瘦，偶有頭暈頭痛。3天前至浙江蕭山醫(yī)院，查胸部CT提

2、示：左肺大量積液，多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞。頭顱MRI：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)團(tuán)片狀，結(jié)節(jié)狀信號(hào)影，轉(zhuǎn)移可能，今為進(jìn)一步診治，擬“左側(cè)胸腔積液”收住入院。查體：，脈搏 62次/分，呼吸 20次/分，血壓 135/86mmHg，神志清，口唇無(wú)紫紺，聽(tīng)診左下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕羅音。輔助檢查：蕭山醫(yī)院：胸部CT提示：左肺大量積液，多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞。頭顱MRI：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)團(tuán)片狀，結(jié)節(jié)狀信號(hào)影，轉(zhuǎn)移可能。初步診斷：1.左側(cè)胸腔積液待查，肺癌伴胸椎轉(zhuǎn)移？2.頭顱占位：腦轉(zhuǎn)移？2016-07-11 行B超引導(dǎo)下胸腔置管引流術(shù)，抽出 650ml淡黃色胸水，送檢。2016-07-12 胸水常規(guī)提示間皮細(xì)胞

3、增多，考慮肺腫 瘤?；颊哂星嗝顾剡^(guò)敏史，暫不予增強(qiáng) CT掃描，繼續(xù)化痰、補(bǔ)液治療。2016-07-13 患者主訴左側(cè)胸腔穿刺敷貼處紅腫、瘙 癢，予力言卓軟膏外涂。2016-07-15 胸水提示：可疑腺癌細(xì)胞。綜合患者 臨床表現(xiàn)和輔助檢查，考慮肺腺癌可 能性大，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，予澤泰化療。2016-07-16 患者左側(cè)胸腔穿刺處紅腫、瘙癢較前 緩解，繼續(xù)予力言卓軟膏外涂。治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)2016-07-18 目前患者CRP偏高，予左氧氟沙星抗感 染治療。2016-07-20 遵醫(yī)囑予拔除胸腔置管。2016-07-21 “胸水細(xì)胞蠟塊”免疫組化結(jié)果支持 腺癌細(xì)胞，肺來(lái)源首先考慮。目前患 者肺腺癌明確，

4、等待基因檢測(cè)結(jié)果。 2016-07-22 基因檢測(cè)結(jié)果顯示：EGFR基因突變 （+），19號(hào)外顯子 19-Del（突變）。 2016-07-24 患者入院后經(jīng)抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)等 對(duì)癥支持治療，現(xiàn)病情平穩(wěn)，準(zhǔn)備擇期化療，醫(yī)囑予今日出院。 病因及發(fā)病機(jī)制胸膜腔胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。之間的潛在腔隙。胸液胸液胸膜腔內(nèi)的少量液體胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：正常：315ml 潤(rùn)滑作用潤(rùn)滑作用胸腔積液胸腔積液全身或局部病變破壞了動(dòng)態(tài)平衡（全身或局部病變破壞了動(dòng)態(tài)平衡（500-1000ml），致使胸膜腔內(nèi)液體），致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，形成胸

5、液。形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，形成胸液。胸水的循環(huán)機(jī)制（正常情況）胸水的循環(huán)機(jī)制（正常情況）產(chǎn)生壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)產(chǎn)生壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)排出壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵排出壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）胸腔積液產(chǎn)生的原因胸腔積液產(chǎn)生的原因 腫瘤引起淋巴管阻塞腫瘤引起淋巴管阻塞 胸水的分類(lèi)胸水的分類(lèi)按按性性質(zhì)質(zhì)分分 漏漏出出液液 充血性心力衰竭、腎病綜合癥、肝硬化、結(jié)節(jié)病引起的胸腔積液 滲滲出出液液 結(jié)核性胸腔積液、肺栓塞 其其他他特特殊殊胸胸腔腔積積液液 血胸、膿胸怎樣區(qū)分滲出液和漏出液呢？鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 漏出液漏出液 滲出液滲出液 小于25g/L 大于30g/L與血糖相近 常低于血糖 該患者胸水常規(guī)

6、示該患者胸水常規(guī)示：外觀黃色渾濁，李凡他試驗(yàn)痕跡 蛋白葡萄糖6.37mmol/l LDH:147, 淋巴細(xì)胞：50%中性粒細(xì)胞：10%滲出液與漏出液的診斷主要依靠胸水蛋白與血液中白蛋白的比值。胸水蛋白/白蛋白考慮為滲出液胸水蛋白/白蛋白考慮為漏出液該患者胸水蛋白41g/l,白蛋白所以該患者胸腔積液考慮為滲出液。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛 : 少量胸腔積液時(shí)，體征不明顯；中等或大量胸腔積液時(shí)，氣管、縱膈向健側(cè)移位，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失；局部呼吸音減弱或消失。原原發(fā)發(fā)病病癥癥狀狀相關(guān)檢查相關(guān)檢查線檢查少量胸腔積液中量胸腔積液大量胸腔積液相關(guān)檢查相關(guān)檢查2、B超檢查 靈敏度高，定位準(zhǔn)確，用于估計(jì)

7、胸腔積液的量和深度，協(xié)助胸腔定位穿刺。3、胸水檢查 胸水性質(zhì)不確定時(shí)，需要做診斷性的胸腔穿刺和胸水檢查。治療治療 、去除胸腔積液 、化學(xué)性胸膜固定術(shù)：在抽吸胸水或胸腔插管 引流后，胸腔內(nèi)注入化療藥及胸膜粘連劑、生物 免疫調(diào)節(jié)劑。 、外科手術(shù)胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備： 胸腔穿刺包 2%利多卡因 B超儀胸腔穿刺過(guò)程患者取坐立位，常規(guī)探查左側(cè)胸腔積液情況，定位于左側(cè)背部體表，常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局麻，在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針。穿刺中護(hù)理如果在穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應(yīng)，稱(chēng)為胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng)。一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即停止胸穿取平臥位，注意保

8、暖，觀察生命體征、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對(duì)于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml。必要時(shí)皮下注射1 1000腎上腺素0.30.5mL,防止休克。置管術(shù)后置管術(shù)后胸腔導(dǎo)管的維護(hù)1.防止引流管滑脫 妥善固定，指導(dǎo)患者在翻身活動(dòng)，更換衣物時(shí)要小心。臥床休息時(shí)將引流袋懸掛于床下S鉤上，下床活動(dòng)時(shí)，可用手拎引流袋或者懸掛于上衣紐扣上。 防止導(dǎo)管堵塞 中心靜脈導(dǎo)管組織相容性好，管壁光滑，不易發(fā)生阻塞，但由于其管徑小，且惡性胸水比重高，蛋白含量高，有較多的凝血因子，也有可能引起堵管，應(yīng)指導(dǎo)患者從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓導(dǎo)管，防止絮狀物堵塞導(dǎo)管 防止繼發(fā)感染

9、觀察穿此處有無(wú)紅腫、疼痛、皮溫升高等感染跡象，定時(shí)更換敷貼。引流時(shí)始終保持引流袋開(kāi)口低于穿刺處。特殊情況胸管的固定物品準(zhǔn)備：護(hù)理問(wèn)題 氣體交換受損 與胸腔積液有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌腫致機(jī)體過(guò)度消耗，食欲下降，攝入不足有關(guān) 皮膚完整性受損 皮膚對(duì)各類(lèi)貼膜過(guò)敏有關(guān) 焦慮 與不了解病情，擔(dān)心預(yù)后有關(guān).護(hù)理措施護(hù)理措施1.休息與體位：活動(dòng)量力而為，以休息為主，半坐臥位。2.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白，高維生素，低鹽清淡易消化飲食。3.氧療：低流量吸氧，霧化Bid4.胸管護(hù)理：妥善固定，定時(shí)觀察引流是否通暢，注意引流液的量、顏色、性質(zhì)。5.皮膚護(hù)理：每日在紅腫、瘙癢處均勻涂抹藥膏用紗布代替貼膜覆蓋并固定。6.心理護(hù)理：給予患者心理援助，正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)治療信心。其它導(dǎo)管特殊情況的處理一 、胸水有絮狀沉淀處理措施：將尿激酶注入胸管內(nèi)，囑病人在床上來(lái)回翻身，使尿激酶能充分溶解、吸收，以達(dá)到治療目的。二、胸水滲漏處理措施：定期消毒，凡士林紗布覆蓋并加壓包扎。呼吸科輪轉(zhuǎn)小結(jié)痛并快樂(lè)著，邊工作邊收獲著，三個(gè)多月一百多