支氣管熱成型治療課件

1、支氣管熱成型術(shù)在哮喘中的應(yīng)用陳獻(xiàn)亮河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科支氣管熱成型治療目錄哮喘定義支氣管平滑肌在哮喘中的地位支氣管熱成型術(shù)原理臨床證據(jù)病人入選標(biāo)準(zhǔn)及安全性分析支氣管熱成型治療哮喘概述：患病率，發(fā)病率和死亡率Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics, National Health Statistics Report: Asthma Prevalence, Health Care Use, and Mortality: United States, 20052009

2、: 2460 萬(wàn)人 診斷為哮喘1280 人 經(jīng)歷過(guò)哮喘發(fā)作180萬(wàn)人因哮喘而赴急診或就診456,000 因哮喘發(fā)作而住院治療3,447 因重癥哮喘發(fā)作而死亡在美國(guó)每天因哮喘發(fā)作而死亡的人數(shù)達(dá)到9人Annual incidence, based on 2007 data支氣管熱成型治療Asthmatic Airway平滑肌在哮喘發(fā)作中的地位Normal AirwayAsthma Attack支氣管熱成型治療ASM的增生和肥大導(dǎo)致氣道壁增厚，氣道幾何形狀改變;平滑肌自身緊張性和收縮性增強(qiáng)，從而使哮喘患者氣道高反應(yīng)性增加。ASM細(xì)胞數(shù)目少量增加即可對(duì)氣道高反應(yīng)性產(chǎn)生顯著影響。因此，ASM不僅參與哮喘

3、的發(fā)病，而且還是決定氣道高反應(yīng)性大小的最重要因素。5平滑肌在哮喘發(fā)作中的地位支氣管熱成型治療支氣管熱塑型治療 支氣管熱塑型術(shù)是哮喘治療領(lǐng)域一項(xiàng)創(chuàng)新性治療手段，其能夠減少氣道平滑肌數(shù)量，從而減輕支氣管收縮程度、降低哮喘發(fā)作頻率。 其原理是通過(guò)一個(gè)特殊導(dǎo)管電極嚴(yán)格控制作用于氣道壁的射頻電能，使氣道壁加熱至特定溫度。這種射頻電能可適用于直徑310 mm的大多數(shù)氣道。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型治療原理熱消融支氣管平滑肌 (ASM)減少支氣管痙攣減少哮喘發(fā)作改善哮喘生活質(zhì)量支氣管熱成型治療支氣管熱塑型治療原理支氣管熱塑型術(shù)與常規(guī)射頻消融的治療原理相似，但其使用連續(xù)反饋方式釋放能量，嚴(yán)格控制組織加熱過(guò)

4、程，從而在沒(méi)有氣道穿孔或狹窄前提下最大程度減少氣道平滑肌數(shù)量。 支氣管熱成型治療使用Alair 系統(tǒng)進(jìn)行支氣管熱塑型術(shù)支氣管熱成型治療射頻能量的釋放溫度控制：每10秒將氣道壁加熱到65 - 不會(huì)對(duì)上皮細(xì)胞造成永久性傷害支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術(shù)操作 雖然支氣管熱塑型術(shù)在概念上簡(jiǎn)單易行，但其實(shí)際操作較復(fù)雜，需要有經(jīng)驗(yàn)的支氣管鏡醫(yī)師完成。 支氣管熱塑型術(shù)在患者清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行。除右肺中葉外，主支氣管遠(yuǎn)端直徑為310 mm的所有可進(jìn)入氣道均可在支氣管鏡直視下接受操作。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術(shù)操作 ABTS通過(guò)擴(kuò)張的電極網(wǎng)不斷激活，由遠(yuǎn)及近地逐個(gè)處理各氣道，連續(xù)而不重復(fù)。支氣管熱整形治療

5、過(guò)程分3次進(jìn)行，每次歷時(shí)不超過(guò)1小時(shí)，兩次操作的時(shí)間間隔為3周。 由于一次性處理整個(gè)氣管和支氣管樹(shù)可能導(dǎo)致哮喘惡化或彌漫性氣道水腫，故分次治療可將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低。 臨床醫(yī)師還應(yīng)避免每次操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術(shù)操作步驟 操縱支氣管鏡進(jìn)入最先處理氣道，到達(dá)氣道最遠(yuǎn)端區(qū)域，調(diào)整支氣管鏡位置至視野清晰，并確定處理靶點(diǎn)； 將導(dǎo)管導(dǎo)入支氣管鏡工作通道，直至其出現(xiàn)于視野中； 到達(dá)靶區(qū)域后，張開(kāi)電極網(wǎng)，直到4個(gè)電極牢固接觸氣道壁，并避免電極過(guò)度張開(kāi)，臨床醫(yī)師在直視下確認(rèn)電極是否正確接觸氣道壁； 電極網(wǎng)正確定位并張開(kāi)后，操作者通過(guò)腳踏啟動(dòng)能量釋放； 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術(shù)操作步驟

6、 控制器根據(jù)預(yù)置處理參數(shù)自動(dòng)釋放能量，時(shí)間約為10秒鐘。 在每次激活后，操作者應(yīng)將電極網(wǎng)部分收攏，并向近端移動(dòng)約5 mm，緊靠前一個(gè)激活位點(diǎn)但不與之重疊，之后再次張開(kāi)電極網(wǎng)。 該過(guò)程須沿靶氣道全長(zhǎng)重復(fù)進(jìn)行，并根據(jù)治療計(jì)劃在氣道中逐個(gè)進(jìn)行。 由于支氣管鏡、導(dǎo)管和氣道間存在相對(duì)移動(dòng)的可能性，故電極網(wǎng)的定位須參照解剖標(biāo)志。臨床醫(yī)師在治療時(shí)可參考?xì)獾罀靾D選擇進(jìn)鏡路徑。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術(shù)操作步驟 成功的支氣管熱塑型術(shù)要求除右肺中葉之外，所有主支氣管遠(yuǎn)端直徑為310 mm的可進(jìn)入的氣道均須接受治療，并且操作者在每個(gè)部位只能操作1次。 為了達(dá)到治療目的，目前推薦對(duì)靶區(qū)域進(jìn)行由遠(yuǎn)及近、逐個(gè)氣道操

7、作的系統(tǒng)治療方法，但該法操作時(shí)間長(zhǎng)于支氣管肺泡灌洗術(shù)或組織活檢術(shù)。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術(shù)的三階段治療16支氣管熱塑型術(shù)以3周為一周期，分別進(jìn)行3個(gè)區(qū)域的治療支氣管熱成型治療未治療Ciliated EpitheliumASMParenchymaParenchymaCiliated EpitheliumASM Reduced 治療后Massons Trichrome 染色減少氣道平滑肌治療3年后 (犬模型)支氣管熱成型治療犬模型：左側(cè)氣道為支氣管熱塑型術(shù)治療后，右側(cè)氣道未治療Cox et al. Eur Respir Journal. 2004;24: 659-663乙酰甲膽堿氣道反應(yīng)性

8、測(cè)定支氣管熱成型治療臨床結(jié)果AIR = Asthma Intervention Research StudyRISA = Research in Severe Asthma Study支氣管熱成型治療治療后1年臨床結(jié)果與對(duì)照組相比，改善與哮喘有關(guān)的生活質(zhì)量（與對(duì)照組相比，改善與哮喘有關(guān)的生活質(zhì)量（AQLQAQLQ分?jǐn)?shù)）分?jǐn)?shù)） 7979的治療組患者生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)提高的治療組患者生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)提高0.50.5效果持續(xù)效果持續(xù)6-126-12個(gè)月個(gè)月與對(duì)照組相比臨床療效明顯提高：與對(duì)照組相比臨床療效明顯提高： 嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)下降嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)下降3232因哮喘急性發(fā)作赴急診量減少因哮喘急性發(fā)作赴急診量減少8

9、484 住院期間的呼吸道癥狀減少住院期間的呼吸道癥狀減少7373 由于哮喘而導(dǎo)致的不能工作學(xué)習(xí)和日常活動(dòng)減少了由于哮喘而導(dǎo)致的不能工作學(xué)習(xí)和日?；顒?dòng)減少了6666沒(méi)有器械相關(guān)不良事件或死亡發(fā)生沒(méi)有器械相關(guān)不良事件或死亡發(fā)生可接受的安全性可接受的安全性1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24BT = Bronchial Thermoplasty支氣管熱成型治療同對(duì)照組的治療后療效對(duì)比治療后1年隨訪0.70.360.430.130.480.280.070.040.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9Seve

10、reUnscheduledEmergency RoomHospitalizationsEvents / Subject/ YearShamBT*73% decreaseover Sham84% decreaseover Sham32% decreaseover Sham22% decreaseover Sham*1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24BT = Bronchial Thermoplasty 急性發(fā)作 因發(fā)作而導(dǎo)致的就診 急診就醫(yī) 住院 支氣管熱成型治療治療的安全性對(duì)850例重癥哮喘患者進(jìn)行支氣管鏡操作的結(jié)果

11、（其中558例為治療組，對(duì)照組292例僅接受假手術(shù)）無(wú)設(shè)備相關(guān)性死亡或嚴(yán)重不良事件，如氣胸、氣道狹窄或需要接受機(jī)械通氣者； 相對(duì)于對(duì)照組，治療組患者在治療后短期內(nèi)有更高的呼吸系統(tǒng)不良事件報(bào)告率，但這些不良事件均在治療后一天之內(nèi)發(fā)生，通常經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療后一周內(nèi)得以解決；相對(duì)于對(duì)照組，治療組在治療后長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，有更少的呼吸系統(tǒng)的不良事件、更低的住院和急診就醫(yī)人次。1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24a/ 6 weeks after the last bronchoscopy procedure to 12 month f

12、ollow-up.BT = Bronchial Thermoplasty支氣管熱成型治療術(shù)后短期不良事件發(fā)生對(duì)比治療組治療組 (N=190)對(duì)照組對(duì)照組 (N=98)哮喘加重 12 (6.3%)哮喘加重 2 (2.0%) 肺不張 3 (1.6%)下呼吸道 1 (0.5%)感染 咯血 1 (0.5%)低 FEV1 1 (0.5%) 自氣道內(nèi)抽吸出 1 (0.5%)牙齒假體1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24支氣管熱成型治療長(zhǎng)期隨訪安全性隨訪兩年的數(shù)據(jù) 治療組無(wú)死亡病例報(bào)道基于不良事件報(bào)告無(wú)臨床并發(fā)癥發(fā)生肺功能穩(wěn)定：吸入支

13、氣管擴(kuò)張劑前后FEV1保持穩(wěn)定 治療后1年胸部CT掃描未發(fā)現(xiàn)具有臨床顯著意義的結(jié)構(gòu)改變1. Castro M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Jul;107(1):65-702. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24BT = Bronchial Thermoplasty支氣管熱成型治療病人選擇和管理支氣管熱成型治療病人選擇Reference the Alair Bronchial Thermoplasty System Instructions for Use for mor

14、e information 在支氣管熱塑型術(shù)前，臨床醫(yī)師應(yīng)做好患者選擇工作，確保入選患者符合以下條件： 已確診的成年哮喘患者，其在近1年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)吸煙史，在接受支氣管擴(kuò)張劑治療前的第1秒用力呼氣量（FEV1）60%預(yù)計(jì)值，無(wú)與操作相關(guān)的藥物過(guò)敏史，無(wú)內(nèi)置起搏器或神經(jīng)刺激器等； 患者在接受指南建議的治療藥物后仍有癥狀； 支氣管熱成型治療病人選擇Reference the Alair Bronchial Thermoplasty System Instructions for Use for more information 患者無(wú)呼吸道感染，近4周內(nèi)無(wú)嚴(yán)重的哮喘加重史，該患者目前FEV1浮動(dòng)

15、范圍在近期所測(cè)最佳FEV1的10%以?xún)?nèi)； 患者無(wú)任何可能增加支氣管鏡操作風(fēng)險(xiǎn)的其他疾病，如未處理的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、伴有癥狀的心血管疾病、癲癇、1型糖尿病或腫瘤。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術(shù)患者管理 支氣管熱塑型術(shù)強(qiáng)調(diào)良好的患者管理，以減少患者在操作過(guò)程中的移動(dòng)。 因此，適度且有效的鎮(zhèn)靜至關(guān)重要。 由于整個(gè)治療過(guò)程較長(zhǎng)，患者需要接受多次支氣管鏡操作，故操作者必須使患者獲得最大的舒適度，以減輕其對(duì)此后相關(guān)操作的焦慮情緒。 Reference the Alair Bronchial Thermoplasty System Instructions for Use for more information支氣管熱成