COPD的診斷和鑒別診斷

1、COP啲診斷和鑒別診斷COPD定義：COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可以引起全身的不良效應(yīng)。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）70%表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為COPD。部分患者可僅有不可逆氣流受限改變，而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。臨床表現(xiàn)如圖所示。癥狀：慢性咳嗽為首發(fā)癥狀，起初間歇性咳嗽，晨起重，

2、后早晚或整日均咳嗽，夜間不明顯，少數(shù)患者沒有咳嗽?？忍?，少量黏液痰，清晨較多；合并感染時痰量增多，常有濃性痰。氣短或呼吸困難，為標志性癥狀，可以是焦慮不安的主要原因，早期勞力時表現(xiàn)日漸加重，日常活動甚至休息也氣短。喘息和胸悶，喘息和胸悶不是特異性癥狀。重度患者有喘息；胸部緊悶感常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和焦慮等。合并感染時咳血痰或咳血。病史特征。吸煙史，患者有長期大量的吸煙史；職業(yè)性，環(huán)境有害物質(zhì)接觸史；家族史，COPD家族聚集傾向；發(fā)病年齡、季節(jié)，一般為中年發(fā)病，秋冬寒冷季節(jié)好發(fā)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重

3、史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁；慢性肺原性心臟病史，岀現(xiàn)低氧血癥/高碳酸血癥，右心衰竭。體征，早期不明顯。視診，胸部過渡膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可以見到胸腹矛盾運動；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者岀現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。叩診，過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診呈過清音。聽診，兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音。心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。如圖所示，病人呈消耗面容，體重減輕。實驗室檢查及其其他監(jiān)測指標。肺功能檢查，判斷氣流受限的客

4、觀指標，重復(fù)性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限嚴重程度的判斷：FEV1下降，F(xiàn)EV1/FVC%<70%,這是COPD的主要診斷指標。表現(xiàn)肺過度充氣的指標，TLC，也就是肺總量；FRV是功能殘氣量；RV是殘氣量。殘氣量與肺總量的之比，這幾個指標均上升。FVC是用力肺活量下降，表現(xiàn)為彌散功能降低。DLCO，就是一氧化碳彌散量下降。一氧化碳彌散量比上分鐘通氣量比單純的一氧化碳彌散量更敏感。胸部X線檢查：肺過度充氣，肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少。如胸片所

5、示。肺氣腫和肺大泡形成，如胸片箭頭所示。COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病，右心增大的X線征，肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬等。如胸片所示，雙側(cè)肺門血管增寬，右心增大？（00:30）等等。胸部CT檢查，一般不作為常規(guī)檢查。高分辨CT，也就是HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大泡的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計肺大泡切除或外科減容手術(shù)等的效果。如HRCT所示，雙肺多發(fā)的肺大泡在臨近縱膈旁比較常見。這也是雙側(cè)的肺氣腫。血氣檢查：FEV1<40%預(yù)計值、呼吸衰竭、右心衰竭者需做血氣檢查。呼吸衰竭診斷標準：靜息狀態(tài)下，海平面吸空氣時動脈血氧分壓小于6

6、0毫米汞柱，伴有或不伴有動脈血二氧化碳分壓大于50毫米汞柱為血氣呼吸衰竭的診斷標準。其他實驗室檢查：紅細胞增多癥，氧分壓小于55毫米汞柱時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積大于55%。并發(fā)感染，痰涂片可見大量中性白細胞。痰培養(yǎng)，常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。生活質(zhì)量評估。目的：評價病情嚴重程度、藥物療效、非藥物治療效果和急性發(fā)作的影響等。用途：預(yù)測死亡風(fēng)險，而與年齡、FEV1及體重指數(shù)無關(guān)。評價：作為獨立指標或輔助指標，評價COPD患者的嚴重程度和治療反應(yīng)。COPD急性加重，也成AECOPDoCOPD患者1年內(nèi)平均出現(xiàn)1到3次AECOPD，導(dǎo)致死亡率增高，健康狀

7、況明顯下降。AECOPD是COPD的重要評估指標。AECOPD診斷指標：呼吸困難加重、咳嗽或咳痰增加及痰黏液性轉(zhuǎn)為膿性。診斷與鑒別診斷。COPDF漏診和誤診狀況。臨床評估。癥狀，慢性咳嗽、咳痰、氣短，這是主要癥狀。非特異癥狀，喘息、胸悶、胸疼和晨起頭痛，這是非特異癥狀；既往史，童年時哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾病，如結(jié)核。COPD急性加重和住院史，心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。患易迨?；吸煙史，以包年計算。及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。COPDF診斷方法。按照癥狀，咳嗽、咳痰、呼吸困難。有暴露于危險因子的病史，如煙草、職業(yè)、室內(nèi)，室外的污染。有癥狀和病史按順序做肺功能的測定。以癥狀為基

8、礎(chǔ)，氣道高反應(yīng)性的癥狀，包括有慢性咳嗽、咳痰。慢性咳嗽表現(xiàn)為開始間歇性進展，每日咳嗽，很少僅有夜間咳嗽。肺結(jié)構(gòu)改變的癥狀，呼吸困難，呈進行性、持續(xù)性、活動后加重、感染后加重，喘鳴和胸痛。具有危險因素的病史，包括吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、烹調(diào)、油煙、燃料、煙霧吸入等等。個體因素：a抗胰蛋白酶缺乏，肺發(fā)育受到影響。影響的因素：感染、經(jīng)濟地位等。哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于COPD。不是所有咳嗽、咳痰癥狀者均會發(fā)展為COPDo已知病因或者是具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細支氣管炎不屬于COPD。這一片說的是不屬于COPD的一些疾病。肺功能檢查

9、是COPD診斷與評估的金標準。它的特點是標準化，可重復(fù)和較客觀。FEV1（第一秒用力呼氣容積）/FVC（用力肺活量）<70%可診斷COPDoFEV1均為使用支氣管擴張劑后，說明氣流受阻，并不完全可逆。COPD診斷根據(jù)臨床評估、危險因素接觸史、特征及實驗室檢查等，綜合分析確定。存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查診斷COPD的金標準。應(yīng)用支氣管擴張劑后FEV1/FVC%<70%可確定為不完全可逆性氣流受限，也就是COPD，慢性阻塞性肺疾病。鑒別診斷：COPD和支氣管哮喘的鑒別。COPD常常中年起病，癥狀逐漸進展，長期吸煙史，有運動后呼吸困難，氣流受限大部分不可逆

10、。支氣管哮喘，一般發(fā)病年齡較輕，常在兒童期發(fā)病。每日癥狀變化較大，癥狀好發(fā)于夜間和清晨，常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹。哮喘家族史氣流受限大部分可逆。哮喘致敏的顆粒，哮喘性氣道炎癥為CD4加T淋巴細胞和嗜酸性粒細胞。而COPD的毒性顆粒是COPD氣道炎癥，CD8加T淋巴細胞，巨噬細胞，嗜中性細胞。哮喘和COPD均造成氣流受限，但是哮喘的氣流受限是完全可逆的，而COPD的氣流受限不完全可逆。慢性阻塞性肺疾病和其他疾病，鑒別診斷要點。第一，慢性阻塞性肺疾病。一般中年發(fā)病；癥狀緩慢進展；有吸煙史；活動后氣促；不完全可逆性的氣流受限。二，支氣管哮喘。早年發(fā)病通常在兒童期；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；

11、過敏史、過敏性鼻炎和濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆。三，充血性心力衰竭。聽診肺基底部可聞細濕啰音；X線胸片顯示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定顯示限制性通氣障礙而非氣流受限。四，支氣管擴張。支氣管擴張有大量的濃痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT顯示支氣管擴張、管壁增厚。五，結(jié)核病。肺結(jié)核所有年齡均可發(fā)??；X線胸片顯示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可以確診；流行地區(qū)高發(fā)。六，閉塞性細支氣管炎。一般發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；胸部CT在呼氣相顯示低密度影。七，彌漫性泛細支氣管炎，也就是DPB。大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高

12、分辨CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征。病情分級。疾病嚴重程度的分期特征，分輕度COPD、中度COPD、重度COPD、非常嚴重COPD四個等級。中間FEV1比上FVC都是小于70%變化主要在后邊。FEV1大于等于80癥計值的是輕度COPD；FEV1大于等于50%小于80%預(yù)計值這是中度COPD；FEV1大于等于30%小于50癥計值的是重度COPD；FEV1小于30癥計值這是一個指標，還有FEV1大于等于30%小于50癥計值，加上血氣有呼吸衰竭的指標，這非常嚴重的COPD。FEV1%分級的優(yōu)缺點。它的優(yōu)勢，測定FEV1簡單，客觀，可操作性、可重復(fù)性好，可以反映COPD對肺通氣功能的損害，其

13、變化率可反映病情的進展，與患者預(yù)后相關(guān)。它的不足就是不能反映COPD的系統(tǒng)性的損害，與患者的呼吸困難相關(guān)性差，比如有的病人FEV1很低，但是呼吸困難不是很嚴重。FEV1的變化與患者的健康狀況相關(guān)性也比較差，有前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，呼吸困難程度及生活質(zhì)量的評分更能準確的預(yù)測患者。其他評估指標。BODE的指標的構(gòu)成。B:也就是體重指標。0:Obstructiveindex,阻塞的指標，也就是FEV1的指標。D:Dyspnea，呼吸困難的評分。E:ExerciseCapacity，運動量，也就是6分鐘行走的距離。體重指數(shù)，BodyMassIndexBMI，反映營養(yǎng)狀況的指標。BMI等于體重比上身高的平方

14、。體重每公斤，身高為平方米。下注，BMI等于體重，以公斤為單位，除以身高的平方。BMI小于21,這樣的COPD患者死亡率增加。Obstructiveindex，也就是反映氣流阻塞的指標。以使用支氣管擴張劑后FEV1占預(yù)計值的百分比為分級標準。Dyspnea，呼吸困難評分。呼吸困難的嚴重程度：在0分時，僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難；1分的時候，平地快步行走或步行爬小坡的時出現(xiàn)氣短；2分的時候，由于氣短，平地行走比同齡人慢或者需要停下來休息；3分，在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣；4分，因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。也就是分越高，呼吸困難的程度越大。ExerciseCapacity，這是一個運動耐力的指標，也就是六分鐘步行試驗。評分細則。各項分累加0到10分，分數(shù)越高，嚴重度越高。以下是FEV1百分比反映的指標，大于等于65為0分，50到64為1分，36到49為2分，小于35為3分。六分鐘行走距離以米為單位，大于等于350米0分，250到349米1分，150到249米2分，小于等于149米3分。呼吸困難評分，BMI指數(shù)大于21的為0