危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

1、危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 引引 言言l隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者的救治成功率隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者的救治成功率不斷提高，在這方面，除了采取針對(duì)衰竭器官不斷提高，在這方面，除了采取針對(duì)衰竭器官的特殊救治外，營(yíng)養(yǎng)支持起到了非常重要的作的特殊救治外，營(yíng)養(yǎng)支持起到了非常重要的作用。用。二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就l 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持l 抗生素抗生素l 輸血技術(shù)輸血技術(shù) l 重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)l 麻醉技術(shù)麻醉技術(shù)l 免疫調(diào)控免疫調(diào)控l 體外循環(huán)體外循環(huán)From Sabisfon textbood of surgery重癥醫(yī)學(xué)要做的二大件事重癥醫(yī)學(xué)要做的二大件事l

2、 器官功能支持器官功能支持l 營(yíng)養(yǎng)代謝支持營(yíng)養(yǎng)代謝支持危重癥患者危重癥患者l多器官功能不全或衰竭（多器官功能不全或衰竭（MODS or MOFMODS or MOF） 是指是指2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上的器官發(fā)生功能不全或衰竭；如個(gè)以上的器官發(fā)生功能不全或衰竭；如SIRSSIRS、ALIALI、ARDSARDS、ARFARF、DICDIC等。等。l頭顱，胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的頭顱，胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者?；颊摺術(shù)前臟器功能正常，營(yíng)養(yǎng)狀況基本在正常范圍，接受術(shù)前臟器功能正常，營(yíng)養(yǎng)狀況基本在正常范圍，接受大手術(shù)，如大手術(shù)，如3 3個(gè)以上的人工關(guān)節(jié)置換等。個(gè)

3、以上的人工關(guān)節(jié)置換等。l心肺腦復(fù)蘇后。心肺腦復(fù)蘇后。所患的疾病不同卻會(huì)遇到同樣的問(wèn)題所患的疾病不同卻會(huì)遇到同樣的問(wèn)題 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性l4050%4050%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良l老年病人老年病人50%50%l呼吸道疾病呼吸道疾病 45% 45% l炎癥性腸病炎癥性腸病50%50%l惡性腫瘤惡性腫瘤85%85%l危重病人危重病人40%100%40%100%重癥醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持的意義重癥醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持的意義l重癥醫(yī)學(xué)綜合治療的關(guān)鍵：保護(hù)和改善組織、重癥醫(yī)學(xué)綜合治療的關(guān)鍵：保護(hù)和改善組織、器官灌注與氧合。器官灌注與氧合。l目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代

4、目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝謝l而代謝的底物以及部分代謝過(guò)程的調(diào)理而代謝的底物以及部分代謝過(guò)程的調(diào)理, ,營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段。支持是重要的手段。營(yíng)養(yǎng)支持的分類營(yíng)養(yǎng)支持的分類l 腸外營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PNPN）l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（ENEN）l免疫營(yíng)養(yǎng)支持免疫營(yíng)養(yǎng)支持(IN)(IN)l代謝支持代謝支持(Metabolic support)(Metabolic support)腸粘膜屏障腸粘膜屏障l機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液；表面的粘液；l化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及

5、其化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA IgA 等；等；l生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；l免疫屏障：包括腸粘膜分泌的免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgAIgA、腸道相關(guān)的淋巴組織、腸道相關(guān)的淋巴組織和和Kuffer Kuffer 細(xì)胞等。細(xì)胞等。 蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002 腸粘膜屏障腸粘膜屏障危重病人胃腸道特點(diǎn)危重病人胃腸道特點(diǎn)l嚴(yán)重應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變嚴(yán)重應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變l休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血

6、流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染腸源性感染SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODS。l長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒(méi)有食物進(jìn)入消化道，引起胃長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒(méi)有食物進(jìn)入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位位保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)重要環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)食不能正常進(jìn)食胃腸道功能障礙胃腸道功能障礙腸缺血腸缺血缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷多多器器官官功功能能障障 礙礙 、衰衰竭竭屏屏 障障破破壞壞腸腸粘粘膜膜萎萎縮縮細(xì)細(xì)菌

7、菌 、 內(nèi)內(nèi)毒毒素素易易位位吳肇漢主編吳肇漢主編,2001年年10月第月第1版版; 蔣朱明，等主編，蔣朱明，等主編，2002年年4月第月第2版；版；“腸腸-肝肝-循環(huán)循環(huán)”假說(shuō)假說(shuō)缺血缺氧缺血缺氧血液循環(huán)血液循環(huán)肝臟肝臟門(mén)靜脈門(mén)靜脈細(xì)菌或細(xì)菌或內(nèi)毒素移位內(nèi)毒素移位通透性增加通透性增加SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODS “腸腸-淋巴淋巴-胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管-循環(huán)循環(huán)”假說(shuō)假說(shuō)缺血缺氧缺血缺氧血液循環(huán)血液循環(huán)胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)細(xì)菌或細(xì)菌或內(nèi)毒素移位內(nèi)毒素移位通透性增加通透性增加炎癥信號(hào)炎癥信號(hào)如何保護(hù)腸黏膜屏障如何保護(hù)腸黏膜屏障l增加腸道的血液灌注增加腸道的血液灌注l

8、促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)l維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖l降低腸道細(xì)菌的過(guò)度增長(zhǎng)降低腸道細(xì)菌的過(guò)度增長(zhǎng)l激活腸道免疫系統(tǒng)激活腸道免疫系統(tǒng)l刺激刺激 - - 膽汁與胰液的分泌膽汁與胰液的分泌 - - 胃腸道激素分泌胃腸道激素分泌 （CCKCCK等）等） - - 淋巴液引流淋巴液引流腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液維護(hù)胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液維護(hù)胃腸道功能EN EN 后：后：結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整腸腺排列緊密腸腺排列緊密間質(zhì)均勻間質(zhì)均勻 TPN TPN 后：后：結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄腸腺排列疏松腸腺排列疏松間質(zhì)稀少間質(zhì)稀少 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要意義l腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)腸

9、道粘膜的營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)70%來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)組織特異性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（組織特異性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（Gln、Diet fiber）l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善胃腸動(dòng)力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善胃腸動(dòng)力l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腸道血流腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腸道血流危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) Initiate Initiate Enteral FeedingEnteral Feeding傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法（白蛋白、前白蛋白、人體測(cè)傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法（白蛋白、前白蛋白、人體測(cè)量）不適用于危重患者。在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，評(píng)估量）不適用于危重患者。在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)該包括體重丟失、入院前營(yíng)

10、養(yǎng)攝入狀況、疾的內(nèi)容應(yīng)該包括體重丟失、入院前營(yíng)養(yǎng)攝入狀況、疾病嚴(yán)重度、合并癥以及胃腸道的功能。（病嚴(yán)重度、合并癥以及胃腸道的功能。（ E E 級(jí)）級(jí)） 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)l危重癥患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而危重癥患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而非腸外營(yíng)養(yǎng)非腸外營(yíng)養(yǎng)l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該在患者入院后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該在患者入院后24-48h24-48h內(nèi)開(kāi)始（內(nèi)開(kāi)始（C C級(jí)）級(jí)）l于后續(xù)的于后續(xù)的48-72h48-72h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)水平（內(nèi)達(dá)到目標(biāo)水平（E E級(jí)）級(jí)）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)l 當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要較大程度的循當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)

11、不穩(wěn)定時(shí)（患者需要較大程度的循環(huán)支持，包括大劑量?jī)翰璺影奉愃幬?，或?lián)合使用環(huán)支持，包括大劑量?jī)翰璺影奉愃幬?，或?lián)合使用大劑量液體或血制品來(lái)維持細(xì)胞灌注），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大劑量液體或血制品來(lái)維持細(xì)胞灌注），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需暫停，直至患者充分復(fù)蘇和需暫停，直至患者充分復(fù)蘇和/ /或穩(wěn)定后。或穩(wěn)定后。（ E E 級(jí)級(jí)） 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)l如果患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良，且腸如果患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施，應(yīng)該在入院和充分的復(fù)蘇后盡內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施，應(yīng)該在入院和充分的復(fù)蘇后盡早開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)早開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng) （C C級(jí)）級(jí)） 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)危重病

12、人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)l在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)就應(yīng)該確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)就應(yīng)該確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)（能量需求）（能量需求）(C(C級(jí)級(jí)) )l能量需求可以通過(guò)預(yù)測(cè)公式計(jì)算或間接熱卡測(cè)定法能量需求可以通過(guò)預(yù)測(cè)公式計(jì)算或間接熱卡測(cè)定法獲得。獲得。l為取得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床療效，應(yīng)盡可能在住院的第為取得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床療效，應(yīng)盡可能在住院的第1 1周內(nèi)提供大于周內(nèi)提供大于50%-60%50%-60%的目標(biāo)熱卡的目標(biāo)熱卡 （C C級(jí)）級(jí)）l如果如果7-10d7-10d后單憑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍不能完全滿足能量需后單憑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍不能完全滿足能量需求（求（100%100%的目標(biāo)熱卡值），可考慮補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)

13、熱卡值），可考慮補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng) （ E E 級(jí)）級(jí)） 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)l重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性允許性低熱卡低熱卡”原則（原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)募づc代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱ㄔ黾樱?0-35 kcal/kgday）。（）。（C級(jí)）級(jí)）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)l 只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（用，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B B級(jí)）級(jí)）l危重病人在條件允許時(shí)

14、應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（營(yíng)養(yǎng)（B B級(jí)）級(jí)）l對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B B級(jí)）級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)座右銘腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)座右銘l如果腸道有功能，就可以使用腸道，如如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。病人就有救了。l沒(méi)有條件創(chuàng)造條件也要用沒(méi)有條件創(chuàng)造條件也要用l從稀到濃、從慢到快，有一節(jié)用一節(jié)，從稀到濃、從慢到快，有一節(jié)用一節(jié)，有一段用一段有一段用一段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念l不是可有可

15、無(wú)不是可有可無(wú),而是治療的一部分而是治療的一部分l給予好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好給予好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素的抗生素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立l鼻胃管鼻胃管l鼻空腸管鼻空腸管l經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造囗經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造囗l經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造囗術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造囗術(shù)l術(shù)中空腸造囗術(shù)中空腸造囗l經(jīng)腸瘺囗等經(jīng)腸瘺囗等早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥A 不可建立喂養(yǎng)的安全通路不可建立喂養(yǎng)的安全通路B 遠(yuǎn)端腸袢梗阻遠(yuǎn)端腸袢梗阻C 呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)D 上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見(jiàn)的血管出

16、血）可見(jiàn)的血管出血）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分型成分型非成分型非成分型氨基酸型氨基酸型短肽型短肽型整蛋白型整蛋白型疾病適用型疾病適用型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型疾病適用型疾病適用型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)l不需要消化液或極少消化液便可直接吸收利用不需要消化液或極少消化液便可直接吸收利用l無(wú)殘?jiān)鼰o(wú)殘?jiān)黮較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)l較少刺激消化液分泌較少刺激消化液分泌l缺點(diǎn)是口感較差，濃度過(guò)高或輸注速度過(guò)快易導(dǎo)致腹瀉，缺點(diǎn)是口感較差，濃度過(guò)高或輸注速度過(guò)快易導(dǎo)致腹瀉，刺激腸功能代償?shù)淖?/p>

17、用較弱。刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。l主要用于腸功能嚴(yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類主要用于腸功能嚴(yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類ENEN制制劑的病人。劑的病人。l代表產(chǎn)品為維沃、和愛(ài)倫多。代表產(chǎn)品為維沃、和愛(ài)倫多。 短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)l所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液；刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液；l容易被機(jī)體利用；容易被機(jī)體利用；l具有低渣；具有低渣；l僅需少量消化液和排糞便量少。僅需少量消化液和排糞便量少。l缺點(diǎn)是口感較差，濃度過(guò)高易引起腹瀉，部分病人用后腹缺點(diǎn)是口感較

18、差，濃度過(guò)高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。脹。l主要用于腸道吸收功能較差的病人，如短腸綜合征、胰腺主要用于腸道吸收功能較差的病人，如短腸綜合征、胰腺炎等。炎等。l代表產(chǎn)品為代表產(chǎn)品為百普素和百普力百普素和百普力 整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)l可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；l可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；l可為減少液體量而提高能量密度；可為減少液體量而提高能量密度；l可添加膳食纖維以改善胃腸道功能可添加膳食纖維以改善胃腸道功能l口感較好，滲透壓較低。口感較好，滲透壓

19、較低。l對(duì)腸道的代償有較強(qiáng)的刺激作用，但需要有健全的消化吸收對(duì)腸道的代償有較強(qiáng)的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。功能。l適用于消化吸收功能正?；蚪咏５牟∪恕＿m用于消化吸收功能正?；蚪咏５牟∪恕代表產(chǎn)品如佳維體、瑞素、瑞高、安素等代表產(chǎn)品如佳維體、瑞素、瑞高、安素等含膳食纖維制劑含膳食纖維制劑 膳食纖維是結(jié)腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠刺激結(jié)腸粘膜膳食纖維是結(jié)腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠刺激結(jié)腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮，增加糞便容積，預(yù)防便秘和增殖，避免腸粘膜萎縮，增加糞便容積，預(yù)防便秘和腹瀉，并提供大約腹瀉，并提供大約5的熱卡。目前常用產(chǎn)品有佳維的熱卡。目前常用產(chǎn)品有佳維體、瑞先和能全力，三

20、者均為整蛋白制劑。適用于消體、瑞先和能全力，三者均為整蛋白制劑。適用于消化吸收功能正?；蚪咏?、需要保護(hù)腸粘膜屏障的化吸收功能正常或接近正常、需要保護(hù)腸粘膜屏障的危重病人和長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人。危重病人和長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人。 疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑l糖尿病專用型糖尿病專用型: :瑞代瑞代l腫瘤適用型腫瘤適用型: :瑞能瑞能 l免疫增強(qiáng)型免疫增強(qiáng)型: :添加了添加了精氨酸、核糖核酸和精氨酸、核糖核酸和一一3脂肪脂肪酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)l肺病專用型肺病專用型: :益菲佳益菲佳 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施l起始階段起始階段: :選用選用5%5%葡萄

21、糖鹽水葡萄糖鹽水, ,目的是使目的是使“廢用廢用”較久的腸道適應(yīng)喂飼較久的腸道適應(yīng)喂飼; ;l適應(yīng)階段適應(yīng)階段: :選用低脂和以氨基酸或混以短肽選用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑鏈水解蛋白為氮源的制劑, ,如維沃、百普力如維沃、百普力, ,此期喂養(yǎng)量逐漸增加此期喂養(yǎng)量逐漸增加; ;l穩(wěn)定階段穩(wěn)定階段: :停用腸外營(yíng)養(yǎng)停用腸外營(yíng)養(yǎng), ,全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由經(jīng)胃或空腸營(yíng)養(yǎng)管供應(yīng)經(jīng)胃或空腸營(yíng)養(yǎng)管供應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇腸吸收狀況腸吸收狀況較差較差良好良好整蛋白膳整蛋白膳要素膳要素膳是是鼻胃、腸管鼻胃、腸管管飼管飼 6w空腸造口空腸造口否否腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施

22、注意點(diǎn)l越早越好越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開(kāi)始啟一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開(kāi)始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)l用而不靠用而不靠:啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是為了維持腸啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過(guò)腸道供能道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過(guò)腸道供能l加用胃腸動(dòng)力藥物加用胃腸動(dòng)力藥物:莫沙必利莫沙必利l加用腸道益生菌加用腸道益生菌管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)誤吸可能誤吸可能否否有有鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管鼻空腸管鼻空腸管或或營(yíng)養(yǎng)供給是否適量營(yíng)養(yǎng)供給是否適量不足不足繼續(xù)繼續(xù)可以可以加腸外營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)l無(wú)胃癱的擇期手術(shù)患者不

23、常規(guī)在進(jìn)行術(shù)前無(wú)胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)在進(jìn)行術(shù)前12小時(shí)禁食（小時(shí)禁食（A）l有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10-14天的營(yíng)養(yǎng)支持（天的營(yíng)養(yǎng)支持（A）l以下患者應(yīng)盡早營(yíng)養(yǎng)支持（盡可能通過(guò)腸內(nèi)途以下患者應(yīng)盡早營(yíng)養(yǎng)支持（盡可能通過(guò)腸內(nèi)途徑）：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于徑）：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于7天；預(yù)計(jì)天；預(yù)計(jì)10天以上經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)到推薦攝入量的天以上經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。以上。(D)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)l對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法

24、滿足能量需要（能量需要（60%60%）營(yíng)養(yǎng)）營(yíng)養(yǎng)(D)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)l在術(shù)后在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)需要的患者進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)小時(shí)內(nèi)對(duì)需要的患者進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)（A）l由于腸道耐受力有限，管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦采用由于腸道耐受力有限，管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦采用輸注泵以較低的滴數(shù)（輸注泵以較低的滴數(shù)（10-20ml/h）開(kāi)始，可）開(kāi)始，可能需要能需要5-7天才能達(dá)到目標(biāo)攝入量天才能達(dá)到目標(biāo)攝入量(D)l對(duì)圍手術(shù)期接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者，在住院期間對(duì)圍手術(shù)期接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者，在住院期間常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的再評(píng)估，如果需要的話，常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的再評(píng)估，如果需要的話，出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持(D)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)l在所有接受腹部手術(shù)的患者的管飼營(yíng)養(yǎng)裝置中在所有接受腹