合理用藥管理實(shí)施細(xì)則

1、 林州市人民醫(yī)院臨床醫(yī)師合理用藥實(shí)施細(xì)則為加強(qiáng)我院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免和減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)藥品管理法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合工作實(shí)際，制定我院臨床醫(yī)師合理用藥實(shí)施細(xì)則    一、臨床合理用藥基本原則（一）醫(yī)生在臨床診療過程中應(yīng)按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及

2、時修訂和完善原定的用藥方案。   （二）醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。   （三）醫(yī)生在使用毒性藥品時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。   （四）醫(yī)生制定用藥方案時應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào)用藥個體化。要充分考慮劑量、療程

3、、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬锊挥茫捎玫蛢r藥的就不用高價藥，盡量減少藥物對機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。    1嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院根據(jù)藥品和診療價格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。降低藥品收入比例到國家規(guī)定范圍，同時降低床日藥費(fèi)，提升基藥比列。完不成者，視情況對責(zé)任人給予扣除文明獎、津貼、取消處方權(quán)、降級、降職、調(diào)離工作、吊銷執(zhí)業(yè)證書處理。2使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意，并執(zhí)行貴重藥品審批制度，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其

4、經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。    3除搶救病人和搶救藥品外，單劑型價格100元以上的必須經(jīng)科主任審批，并在病程記錄中有使用目的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據(jù)不充分的按不合理用藥造成不良后果，由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)。    4落實(shí)醫(yī)院用藥公示制度、單品種用藥總量監(jiān)控制度、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控制度、醫(yī)師合理用藥評價通報制度。5對臨床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)進(jìn)藥師周督查并定期和不定期組織人員檢查，對無充分依據(jù)使用貴重和濫用其它藥品的，由醫(yī)院“陽光用藥監(jiān)控小組”進(jìn)行評價，確屬不合理用藥的，上報藥事管理委員會，由其督促限期整改，并按藥品總價的20%處

5、罰責(zé)任醫(yī)師。    （五）檢驗(yàn)科要加強(qiáng)和重視病原微生物的檢測工作，切實(shí)提高病原學(xué)的診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)生選用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)生對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。    （六）藥房藥劑人員必須按照處方管理辦法的要求對處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院陽光用藥監(jiān)控小組報告。   （七）加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床

6、用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報告藥劑科及其他相關(guān)科室，按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表”報市食品藥品監(jiān)督管理局。    二、抗菌藥物使用管理   （一）嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征、療程。    1單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況時可聯(lián)合用藥：   （）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。   （）單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。   （）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性

7、心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。   （）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。   （）利用藥物協(xié)同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒性反應(yīng)使用聯(lián)合用藥。   （）聯(lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合必須有科以上的集體會診確定（結(jié)核病除外）。   （）門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。    2預(yù)防性抗菌藥物使用原則：  內(nèi)科以下情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘

8、等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。    3抗菌藥物使用療程：   （）門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結(jié)核病除外），特殊情況需要較長療程的，經(jīng)治醫(yī)生必須在病歷上予以記載。（）住院患者抗菌藥物的應(yīng)用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程治療，以防復(fù)發(fā)。外科的清潔性手術(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉及呼吸道、消化

9、道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。（3）下列情況時可考慮預(yù)防性用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長，污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入性手術(shù)；高齡或免疫缺陷等高危人群；清潔工污染手術(shù)，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷等手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。   （二）抗菌藥物的分線管理規(guī)定為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費(fèi)用，根據(jù)其抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、使用安全性、毒性反應(yīng)以及價格將其分為三線。 

10、60;  1抗菌藥物分線原則：   （）第一線抗菌藥物（非限制使用），療效肯定，不良反應(yīng)少的藥物，依臨床需要使用，處方不受限制。   （）第二線抗菌藥物（限制使用），與第一線藥物相比較此類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性。應(yīng)控制使用。   （）第三線抗菌藥物（特殊使用），療效好，但易致菌群失調(diào)，價格昂貴，不良反應(yīng)大或新研制上市的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。    2抗菌藥物的三線分類（見我院抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則分級表）。    3抗菌藥物分

11、線使用規(guī)定   （）臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、致病菌以及細(xì)菌耐藥情況、藥品價格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用一線抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴(yán)掌握。（）臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需要應(yīng)用第二線抗菌藥物治療時，需經(jīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。需要應(yīng)用第三線抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，經(jīng)院內(nèi)會診并經(jīng)抗感染或有關(guān)專家同意，需經(jīng)具有高級專業(yè)技

12、術(shù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。（）緊急情況下臨床醫(yī)生可以超級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，第2天必須有相應(yīng)使用資格醫(yī)師簽名方可繼續(xù)使用。    4、選用二線、三線抗菌藥物原則   （）感染病情嚴(yán)重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、臟器穿孔、重度燒傷等。    （）免疫功能低下并發(fā)感染者。（）細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)對某些藥物敏感者?？咕幬锓旨壉矸窍拗祁惪咕幬锞幪査幟皠┬拖抻眠m應(yīng)癥、人群1青霉素鈉注射劑 2阿莫西林膠囊 3頭孢拉定膠囊 4頭孢唑啉注射劑 5頭孢克洛緩釋片

13、 6頭孢呋辛鈉注射劑 7頭孢呋辛鈉注射劑 8頭孢替安注射劑 9紅霉素腸溶膠囊 10鹽酸小檗堿片 11克林霉素注射劑 12林可霉素注射劑 13磷霉素注射劑 14甲硝唑注射劑 15甲硝唑片 16卡那霉素注射劑 17慶大霉素注射劑 18諾氟沙星膠囊 19交沙霉素片    （二） 限制類抗菌藥物編號藥名及劑型限用適應(yīng)癥、人群1阿洛西林鈉注射劑（苯咪唑青霉素）銅綠假單胞菌感染2阿洛西林鈉注射劑（苯咪唑青霉素）銅綠假單胞菌感染3

14、阿莫西林鈉/克拉維酸注射劑 產(chǎn)霉菌或懷疑產(chǎn)霉菌（不包括銅綠假單胞菌）所致中、重度感染4哌拉西林/他唑巴坦注射劑產(chǎn)霉菌或懷疑產(chǎn)霉菌引起的重癥感染5頭孢西丁注射劑膽道、腹腔感染6頭孢噻肟注射劑敏感革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌外）所致中、重度感染、重癥社區(qū)獲得性肺炎7頭孢曲松注射劑同頭孢噻肟注射劑8頭孢地嗪注射劑敏感革蘭陰性桿菌所致中、重度感染9頭孢哌酮注射劑敏感革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）所致中、重度感染10頭孢他啶注射劑同頭孢哌酮注射劑11頭孢他啶注射劑同頭孢哌酮注射劑12頭孢哌酮/舒巴坦注射劑同哌拉西林/他唑巴坦注射劑13頭孢哌酮/舒巴坦注射劑同哌拉西林/他唑巴坦注射劑14頭孢美

15、他酯片慢支急性細(xì)菌感染、敏感革蘭陰性桿菌所致急性單純性膀胱炎15頭孢妥侖匹酯片同頭孢美他酯片16頭孢孟多注射劑治療各種需氧菌所致的感染17頭孢地尼片敏感菌所致輕中度下呼吸道感染、急性上頜竇炎18丁胺卡那注射劑G-桿菌或葡萄球菌重癥感染的聯(lián)合用藥、尿路感染的二線用藥、感染性心內(nèi)膜炎的聯(lián)合用藥（腎功能減退、>65歲和<8歲盡量避免）19異帕米星注射劑敏感G-桿菌或葡萄球菌重癥感染的聯(lián)合用藥，不用于腎功能減退者20阿奇霉素注射劑社區(qū)獲得性肺炎、慢支急性細(xì)菌感染21克拉霉素片呼吸道感染及治療HP感染的聯(lián)合用藥等22克拉霉素片同克拉仙23環(huán)丙沙星注射劑敏感菌所致泌尿生殖、呼吸、胃腸道、腹腔、

16、皮膚、骨關(guān)節(jié)等感染、傷寒24環(huán)丙沙星氯化鈉注射劑同環(huán)丙沙星注射劑25左氧氟沙星片社區(qū)獲得性肺炎、慢支急性細(xì)菌感染、急性細(xì)菌性竇炎、單純性和復(fù)雜性尿感、皮膚軟組織感染（<18歲、孕婦、哺乳期避免使用）26左氧氟沙星片同可樂必妥27莫西沙星片社區(qū)獲得性肺炎、慢支急性細(xì)菌感染、急性細(xì)菌性竇炎（<18歲、孕婦、哺乳期避免使用）28替硝唑注射劑中、重度厭氧菌感染29奧硝唑注射劑厭氧菌感染不能耐受甲硝唑者30奧硝唑氯化鈉注射劑厭氧菌感染不能耐受甲硝唑者31氟康唑片念珠菌病、隱球菌病、骨髓移植患者接收細(xì)胞毒素或放療時預(yù)防用藥32氟康唑注射劑同上  （三） 特殊使用抗菌藥物 編號藥名及劑型商品名規(guī)格限用適應(yīng)癥、人群1亞胺培南/西司他丁注射劑泰能1g多重耐藥G（-）桿菌重癥感染，需氧菌厭氧菌混合感染重癥患者2美羅培南注射劑倍能0.5g同亞胺培南/西司他丁，增加耐藥G（-）桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3帕尼培南/倍他米隆注射劑克倍寧0.5g同美羅培南4頭孢米諾注射劑美士林1g敏感G（-）桿菌（不包括銅綠假單胞菌）所致中、重度感染5頭孢匹胺注射劑力仙尼1g同頭孢哌酮6頭孢吡肟注射劑馬斯平1g敏感革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌外）所致中、重度感染、重癥社區(qū)獲得性肺炎7頭孢噻利注射劑豐迪0.5g 8