附件3獲得食品生產(chǎn)許可證企業(yè)年度報告自查申請表

1、獲得食品生產(chǎn)許可證企業(yè)年度報告自查申報表 申證單元及產(chǎn)品名稱： 食品生產(chǎn)許可證編號: 企業(yè)名稱： 企業(yè)代碼： 詳細(xì)地址： 郵政編碼： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話及傳真： 填報日期： 年 月 日填表注意事項： 1、內(nèi)容填寫要實事求是，不得弄虛作假。申報表用鋼筆填寫，可以打印。要求字跡清晰、工整，不得涂改； 2、年產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤均按上年度填寫；3、自查表一式三份。申請書封面必須加蓋企業(yè)公章（企業(yè)公章復(fù)印無效）。國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局印制 企業(yè)基本情況年變化一覽表獲證時企業(yè)名稱現(xiàn)企業(yè)名稱獲證時企業(yè)生產(chǎn)場地地址現(xiàn)企業(yè)地址獲證時法人代表現(xiàn)法人代表經(jīng)濟性質(zhì)現(xiàn)經(jīng)濟性質(zhì)獲證時營業(yè)執(zhí)照編號現(xiàn)營業(yè)執(zhí)照編

2、號獲證時企業(yè)代碼現(xiàn)企業(yè)代碼獲證時衛(wèi)生許可證編號現(xiàn)衛(wèi)生許可證編號獲證時企業(yè)總?cè)藬?shù)變化值現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)獲證時企業(yè)技術(shù)人員數(shù)現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)獲證時占地面積 米2現(xiàn)占地面積米2獲證時建筑面積 米2現(xiàn)建筑面積米2獲證時固定資產(chǎn)萬元現(xiàn)固定資產(chǎn)萬元獲證時流動資金萬元現(xiàn)流動資金 萬元*年總產(chǎn)值 萬元*年銷售額 萬元*年繳稅金額 萬元*年 利 潤 萬元注：1、除打“*”項外，其他各項內(nèi)容若沒有變化，只需填寫左側(cè)項，右側(cè)項用“/”劃杠。2、表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。食品生產(chǎn)加工企業(yè)不合格項改進表序號不合格項內(nèi)容性質(zhì)不合格項改進情況不合格項改進驗證情

3、況及相關(guān)證明材料本年度主要原材料、食品添加劑、包裝材料使用情況一覽表序號名 稱型號規(guī)格年需要量（單位）標(biāo)準(zhǔn)代號生產(chǎn)廠及國別驗貨方式 注：驗貨方式是指自行檢驗(全檢、抽檢)、委托檢驗（全檢、抽檢）、查驗合格證明或是上述內(nèi)容的組合等。獲證產(chǎn)品接受各級各部門各種形式的監(jiān)督檢查情況及委托檢驗、自檢中不合格情況一覽表序號檢查單位檢查日期產(chǎn)品名稱批號檢驗類別是否合格不合格原因說明注：檢驗類別應(yīng)填寫檢查單位的抽查性質(zhì)或者企業(yè)的委托檢驗、自行檢驗。獲證企業(yè)年度報告自查表企業(yè)名稱(蓋章)： 填表日期： 年 月 日自查項目條款號自 查 項 目自查記錄自查情況說明自查人簽字1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無連續(xù)一年以上停產(chǎn)或

4、已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況。 是否 停產(chǎn)一年以上 轉(zhuǎn)產(chǎn)2企業(yè)的生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證時的條件，有無不符合（或嚴(yán)重不合格）的情況。 是 符合 基本符合否 不符合 嚴(yán)重不合格3企業(yè)質(zhì)量體系運行是否正常、有效，有無較嚴(yán)重的管理滑坡、改變生產(chǎn)條件、降低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象。是否 出現(xiàn)問題4企業(yè)有是否更名稱，是否按規(guī)定辦理了生產(chǎn)許可證更名手續(xù)。是 已辦理 未辦理否 5企業(yè)是否遷址、增設(shè)生產(chǎn)場點或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。是 已遷址（或增設(shè)生產(chǎn)場點） 生產(chǎn)條件已發(fā)生變化 已辦理 未辦理否6是否有委托加工情況；是否辦理備案手續(xù)。是 已辦理 未辦理否7是否使用食品添加劑，并按規(guī)定辦理備案手續(xù)。是 已辦理

5、未辦理否 獲證企業(yè)年度報告自查表（續(xù)）自查項目條款號自 查 項 目自查記錄自查情況說明自查人簽字8乳制品企業(yè)是否使用復(fù)原乳，是否按規(guī)定辦理備案。是 已辦理 未辦理否9獲證產(chǎn)品是否增加單元、擴增規(guī)格，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。是 已辦理 未辦理否10獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明了生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號（提供獲證產(chǎn)品在用標(biāo)識一份）。是否 未標(biāo)明11獲證產(chǎn)品在各級各部門的監(jiān)督檢查中，是否有不合格的情況。是 產(chǎn)品 生產(chǎn)條件否 12是否有質(zhì)量投訴事件，及后處理情況。是 已處理 未處理否13企業(yè)是否有無涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。是涂改轉(zhuǎn)讓 生產(chǎn)假冒偽劣否 14產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告結(jié)

6、論或檢驗記錄數(shù)據(jù)與實施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的是否符合。是 否 未逐批檢驗 檢驗數(shù)據(jù) 獲證企業(yè)年度報告審查結(jié)論表企業(yè)自查結(jié)論根據(jù)食品生產(chǎn)加工企業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理實施細(xì)則（試行）和獲證企業(yè)年度報告的有關(guān)規(guī)定，本企業(yè)于 年 月 日至 年 月 日進行了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi) 有 無 不符合項。經(jīng)綜合評價，企業(yè)年度報告結(jié)論是： 。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字(蓋章) 年 月 日質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審查意見生產(chǎn)條件是否發(fā)生重大變更 是 否 變更后是否持續(xù)符合發(fā)證條件 是 否 整改后 符合 不符合自檢企業(yè)的檢驗情況和送檢情況符合 不符合委托出廠檢驗企業(yè)的委托檢驗情況符合 不符合違規(guī)問題： 無 有 審查整改情況： 符合 不符合書面材料審核意見： 符合 不符合 審核人員（簽字）：現(xiàn)場抽查： 無 有 （符合 不符合）抽