重癥胰腺炎的診治

1、重癥胰腺炎的診治重癥胰腺炎的診治 急性胰腺炎定義急性胰腺炎定義 急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一種由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓突然增是一種由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓突然增高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺急性炎癥過程腺急性炎癥過程. 在不同病理階段在不同病理階段,可不可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng)同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng).歷歷 史史 1925年年Lord Moynihan應用引流術(shù)及膽應用引流術(shù)及膽囊造瘺術(shù)治療急性出血壞死型胰腺炎。囊造瘺術(shù)治療急性出血壞死型胰腺炎。 30、40年代中期，手術(shù)死亡率依然很高。年

2、代中期，手術(shù)死亡率依然很高。 60年代年代,Watts,Colin 等研究等研究,手術(shù)方法進手術(shù)方法進行了改進行了改進,“三造瘺三造瘺”（胃、空腸、膽管）（胃、空腸、膽管）的廣泛應用，情況有所好轉(zhuǎn)。的廣泛應用，情況有所好轉(zhuǎn)。 重癥胰腺炎死亡率無明顯改善。重癥胰腺炎死亡率無明顯改善。急性胰腺炎發(fā)病原因急性胰腺炎發(fā)病原因 胰管內(nèi)反流或阻塞，管內(nèi)壓力增高胰管內(nèi)反流或阻塞，管內(nèi)壓力增高（結(jié)石嵌頓）（結(jié)石嵌頓） 外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺激、酒精）激、酒精） 胰腺血供不足胰腺血供不足(低灌注低灌注) 高血脂高血脂SAPSAP病因的變化病因的變化 既往既往 當前當前膽石膽

3、石 70% 61.0%酒精酒精 25% 6.3%高血脂高血脂 - 25.0%其它其它 5% 7.7%SAP發(fā)病機理發(fā)病機理 傳統(tǒng)認為：胰酶入血是導致傳統(tǒng)認為：胰酶入血是導致SAP的主要的主要原因。但在臨床上，有的病人進展為原因。但在臨床上，有的病人進展為SAP，有的沒有，且抑制胰酶分泌及使，有的沒有，且抑制胰酶分泌及使用酶抑制劑并無想象中的效果；用酶抑制劑并無想象中的效果；SAP死死亡病例多數(shù)是因亡病例多數(shù)是因MOSF，其他嚴重疾病，其他嚴重疾病最終亦往往是最終亦往往是MOSF，后者并沒有胰酶，后者并沒有胰酶參加。參加。 SAP發(fā)病機理發(fā)病機理 機體受到損傷機體受到損傷,引起應激反應引起應激反

4、應,這些因這些因素通過刺激炎性細胞釋放出過量的細胞素通過刺激炎性細胞釋放出過量的細胞因子因子,機體反應加劇機體反應加劇,出現(xiàn)過度反應出現(xiàn)過度反應,形成形成一個呈失控狀態(tài)且逐步放大的連鎖反應一個呈失控狀態(tài)且逐步放大的連鎖反應,導致機體出現(xiàn)高細胞因子血癥。這種炎導致機體出現(xiàn)高細胞因子血癥。這種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放要比原來損傷對機性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放要比原來損傷對機體造成的打擊大的多體造成的打擊大的多,從而出現(xiàn)了全身炎從而出現(xiàn)了全身炎癥反應綜合癥（癥反應綜合癥（SIRS）甚至多器官功能）甚至多器官功能障礙綜合癥（障礙綜合癥（MODS）的嚴重后果。）的嚴重后果。 infection infection損

5、傷損傷 SIRS sepsis SIRS sepsis 胰腺炎胰腺炎 severe sepsis septic shock severe sepsis septic shock MODS MOFMODS MOF。感染的全過程歸納為感染的全過程歸納為輕癥輕癥AP進展為進展為SAP的原因的原因 炎癥介質(zhì)的作用：異常激活胰酶在炎癥介質(zhì)的作用：異常激活胰酶在造成胰腺損傷同時，激活胰腺內(nèi)炎造成胰腺損傷同時，激活胰腺內(nèi)炎細胞釋放介質(zhì)入血，引起細胞釋放介質(zhì)入血，引起“瀑布樣瀑布樣”反應反應 微循環(huán)障礙：胰腺低灌注微循環(huán)障礙：胰腺低灌注急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型 輕型胰腺炎（輕型胰腺炎（mild acute

6、 pancreatitis, MAP）: AHNP中約中約10%為為MAP 重癥胰腺炎（重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）: AHNP中約中約 90%為為SAP急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型 暴發(fā)型急性胰腺炎暴發(fā)型急性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis)：SAP中個別病人胰腺壞死中個別病人胰腺壞死病變還未感染，但來勢異常兇猛很早（一病變還未感染，但來勢異常兇猛很早（一般般72小時內(nèi)）出現(xiàn)難以糾正的休克、小時內(nèi)）出現(xiàn)難以糾正的休克、ARDS和和/或或ARF(即即EOF)等嚴重并發(fā)癥，甚至死等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。亡。急性胰腺炎診

7、斷急性胰腺炎診斷 急性胰腺炎的診斷不但要排除急性胰腺炎的診斷不但要排除胰外急腹癥，更進一步的是要判明胰外急腹癥，更進一步的是要判明MAP或是或是SAP重癥胰腺炎診斷重癥胰腺炎診斷 原因不明的急性腹痛原因不明的急性腹痛,應考慮到本病可能應考慮到本病可能. 及早進行有關(guān)項目檢查及早進行有關(guān)項目檢查,(血血,尿淀粉酶尿淀粉酶,B超超,X-ray,CT,腹腔穿刺等腹腔穿刺等)。 對已確診的重癥胰腺炎對已確診的重癥胰腺炎,對其嚴重性做出對其嚴重性做出正確評價正確評價.CT檢查：為檢查：為SAP有效有效而敏感的檢查手段而敏感的檢查手段體積改變：體積改變：“體積指數(shù)體積指數(shù)”（London指指數(shù)）數(shù)）密度改

8、變：密度改變：CT值的變化同病理變化密值的變化同病理變化密切相關(guān)切相關(guān)包膜改變：水腫增厚，包膜掀起包膜改變：水腫增厚，包膜掀起胰周改變：胰周脂肪壞死和積液胰周改變：胰周脂肪壞死和積液 影像加強影像加強CT是無創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金是無創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標準，標準， 胰腺壞死達胰腺壞死達30以上，準確性達以上，準確性達90以以上。上。 注射造影劑后，壞死區(qū)增強密度不超過注射造影劑后，壞死區(qū)增強密度不超過50Hu（正常（正常50-150Hu）。）。一項前瞻性研究一項前瞻性研究 88個胰腺炎病人接受了加強個胰腺炎病人接受了加強CT， 胰腺壞死胰腺壞死82，死亡率是，死亡率是23， 沒有胰腺壞死沒有胰

9、腺壞死6，死亡率是，死亡率是0。 隨著胰腺壞死范圍增加，其死亡率也增隨著胰腺壞死范圍增加，其死亡率也增加加Schroder平掃平掃CT圖像記圖像記分法（分法（1985年）年） 部分胰周水腫部分胰周水腫 全胰周水腫全胰周水腫 腸系膜脂肪水腫腸系膜脂肪水腫 腎周脂肪水腫腎周脂肪水腫 共共7項計項計7分分 腹腔積液腹腔積液 4分診斷為分診斷為SAP 腸麻痹、腸管擴張腸麻痹、腸管擴張 胸腔積液胸腔積液BalthazarCTBalthazarCT分級分級評分系統(tǒng)評分系統(tǒng) A級:胰腺顯示正常 0分 B級:胰腺局限性或彌漫性腫大(輪廓不規(guī)則,密度不均, 胰管擴張,局 限性積液) 1分 C級:除B級病變外,還

10、有胰周的炎性改變 2分 D級:除胰腺病變外,胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3分 E級:胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū) 4分 胰腺壞死范圍 30% 加2分 胰腺壞死范圍 50% 加4分 胰腺壞死范圍 大于50% 加6分 嚴重程度分為三級嚴重程度分為三級: 1級 03分 2級 46分 3級 710分 2 2級以上診斷為級以上診斷為SAPSAP Ranson指標（指標（1974年）年） 入院時：入院時：年齡年齡55歲歲血糖血糖11.12mmol/L(200mg/dl)LDH 300u/dlGOT 250u/dlWBC 16109Ranson指標（指標（1974年）年） 入院后入院后48小時內(nèi)小時內(nèi) Ht下降

11、下降10% Ca2+ 2mmol/L(8mg/dl) PaO2 7.98kPa(60mmHg) BE4 mmol/L 體液丟失體液丟失6000mlRanson指標（指標（1974年）年）符合項符合項 死亡率死亡率12 0.9%34 16%56 40%7 100%中華外科學會（中華外科學會（1989）急性胰腺炎的高危因素急性胰腺炎的高危因素 年齡年齡60歲歲 女性女性 Hb150g/L WBC20109/L 血糖血糖7.14mmol/L 血清血清Bil85.5umol/L Bun7.14umol/L BUN升高升高1.785mmol/L(5mg/dl) Ca1.75mmol/L CT壞死區(qū)占大部

12、胰腺壞死區(qū)占大部胰腺 PaO29.33Kpa 中華外科學會中華外科學會(1992年年)SAP臨床診斷與分級標準臨床診斷與分級標準 臨床診斷標準：突發(fā)上腹劇痛、臨床診斷標準：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴腹膜剌激征，惡心、嘔吐、腹脹并伴腹膜剌激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔，絞窄性腸經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻等其他急腹癥并具備下列梗阻等其他急腹癥并具備下列4項中項中的的2項即可診斷為項即可診斷為SAP中華外科學會中華外科學會(1992年年)SAP臨床診斷與分級標準臨床診斷與分級標準 血尿淀粉酶增高（血尿淀粉酶增高（128或者或者256溫氏單位，溫氏單位，或或500蘇氏單位）或突然下降到正常

13、，蘇氏單位）或突然下降到正常，但病情惡化；但病情惡化； 血性腹水，其中淀粉酶增高（血性腹水，其中淀粉酶增高（1500蘇蘇氏單位）氏單位） 難復性休克（擴容后休克不好轉(zhuǎn)）；難復性休克（擴容后休克不好轉(zhuǎn)）； B超或超或CT檢查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰檢查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤外有浸潤中華外科學會中華外科學會(1992年年)SAP臨床診斷與分級標準臨床診斷與分級標準 級：無重要器官功能衰竭表現(xiàn)級：無重要器官功能衰竭表現(xiàn) 級：有級：有1個或個或1個以上重要器官功能個以上重要器官功能衰竭衰竭 1996年第六屆胰腺外科會議：年第六屆胰腺外科會議：AP的分類分級和國際接軌的分類分級和國際接軌急性胰腺急

14、性胰腺炎的臨床診斷及分級標準炎的臨床診斷及分級標準 中華外科雜志中華外科雜志 Vol. 35:12,1997重癥急性胰腺炎的診斷重癥急性胰腺炎的診斷 急性生理和慢性健康評分（急性生理和慢性健康評分（APACHE II以以12個生理指標為基礎，個生理指標為基礎， (病人年齡和嚴重臟器功能不全或免疫相病人年齡和嚴重臟器功能不全或免疫相容狀態(tài)為基礎容狀態(tài)為基礎)。 將入院病人按患病嚴重程度分類，每天將入院病人按患病嚴重程度分類，每天進行評價。進行評價。重癥急性胰腺炎的診斷重癥急性胰腺炎的診斷 如果有三項或三項以上達到如果有三項或三項以上達到Ranson氏標氏標準，準， APACHE II 8， 或具

15、備以下一項乃至多項：休克、腎功或具備以下一項乃至多項：休克、腎功能不全、肺功能不全能不全、肺功能不全重癥急性胰腺炎的診斷重癥急性胰腺炎的診斷 伴嚴重代謝紊亂。包括低鈣血癥，血鈣伴嚴重代謝紊亂。包括低鈣血癥，血鈣低低1.87mmol/L(7.5mg/dl)。 增強增強CT為診斷胰腺壞死最有效方法，為診斷胰腺壞死最有效方法， B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助 早期手術(shù)死亡率和并發(fā)癥均較高早期手術(shù)死亡率和并發(fā)癥均較高 重癥胰腺炎早期手術(shù)，并不能有效的清重癥胰腺炎早期手術(shù)，并不能有效的清除病灶，反而進一步加重胰腺炎所誘發(fā)除病灶，反而進一步加重胰腺炎所誘發(fā)的過度性炎癥反應，的過

16、度性炎癥反應， 手術(shù)組約手術(shù)組約2/3病例再次手術(shù)，增加無菌性病例再次手術(shù)，增加無菌性胰腺炎感染機會。胰腺炎感染機會。 最終加劇最終加劇MODS、甚至出現(xiàn)、甚至出現(xiàn)MOF。急性胰腺炎的治療急性胰腺炎的治療Mier J前瞻性隨機對照研究前瞻性隨機對照研究 早期早期(48h-72h)手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率56% 后期后期(12d后后)繼發(fā)性感染時手術(shù)死亡繼發(fā)性感染時手術(shù)死亡率率27% Mier J, Am J Surg, 1997,173:71臨床資料證明臨床資料證明 非手術(shù)存活率非手術(shù)存活率90%左右左右 手術(shù)存活率手術(shù)存活率70%左右左右SAP治療治療 病程分期：病程分期：急性反應期急性反應期全

17、身感染期全身感染期殘余感染期殘余感染期 急性反應期（急性反應期（SIRS期）：期）： 發(fā)病至兩周左右，可有休克、腎衰、呼發(fā)病至兩周左右，可有休克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。衰、腦病等主要并發(fā)癥。 全身感染期（全身感染期（Sepsis期）：期）： 2周周-2個月左右，以全身細菌感染、深部個月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為主。真菌感染（后期）或雙重感染為主。 殘余感染期：殘余感染期： 2-3月以后，全身營養(yǎng)不良，后腹膜殘腔月以后，全身營養(yǎng)不良，后腹膜殘腔常引流不暢，伴消化道瘺。常引流不暢，伴消化道瘺。 不是所有病人都有三期病程，僅有部分不是所有病人都有三期病程，僅有部分

18、病人有三期，有些僅有一期。病人有三期，有些僅有一期。個體化治療原則個體化治療原則 對膽源性胰腺炎，凡伴有膽道梗阻對膽源性胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應急診手術(shù)或早期手術(shù)。方式者，應急診手術(shù)或早期手術(shù)。方式包括內(nèi)鏡下括約肌切開取石及鼻膽包括內(nèi)鏡下括約肌切開取石及鼻膽管引流；或開腹膽囊切除，膽總管管引流；或開腹膽囊切除，膽總管切開取石，切開取石，T管引流術(shù)。無膽道梗阻管引流術(shù)。無膽道梗阻者，先行非手術(shù)治療，出院前做膽者，先行非手術(shù)治療，出院前做膽石癥手術(shù)石癥手術(shù)。個體化治療原則個體化治療原則 對非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷對非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染，尚未感染者行非手術(shù)治是否感染，尚未感染

19、者行非手術(shù)治療；已伴感染者，加強治療無效后，療；已伴感染者，加強治療無效后，行手術(shù)治療行手術(shù)治療個體化治療原則個體化治療原則 對不同病程中嚴重并發(fā)癥的治療原對不同病程中嚴重并發(fā)癥的治療原則是：急性反應期不做手術(shù)，全身則是：急性反應期不做手術(shù)，全身感染期對感染灶積極外科處理，殘感染期對感染灶積極外科處理，殘余感染期及時擴創(chuàng)引流。余感染期及時擴創(chuàng)引流。個體化治療原則個體化治療原則 局部并發(fā)癥的治療原則是：急性液局部并發(fā)癥的治療原則是：急性液體積聚不必手術(shù)；胰腺壞死伴有感體積聚不必手術(shù)；胰腺壞死伴有感染才做手術(shù)；急性假性囊腫染才做手術(shù)；急性假性囊腫6cm可可不處理，發(fā)生感染或不處理，發(fā)生感染或6cm

20、有癥狀，有癥狀，可行外引流；胰腺膿腫首選外引流?？尚型庖?；胰腺膿腫首選外引流。非手術(shù)治療非手術(shù)治療加強抗胰酶治療加強抗胰酶治療 阻斷胰酶生成阻斷胰酶生成 抑制胰酶分泌抑制胰酶分泌 抑制胰酶活性抑制胰酶活性 清除胰酶和有害物質(zhì)清除胰酶和有害物質(zhì) 5-FU 方法方法:第一天開始第一天開始. 劑量劑量:250mg+0.9%鹽水鹽水 iv drip Qd. 時間時間:持續(xù)十天持續(xù)十天.善得定善得定(善寧善寧,奧曲肽奧曲肽) 人工合成八肽生長抑素人工合成八肽生長抑素, 抑制胰腺內(nèi)抑制胰腺內(nèi),外外分泌分泌,對胰腺炎分泌的各種酶具有抑制作對胰腺炎分泌的各種酶具有抑制作用用. 方法方法: 發(fā)病后第一天開始使

21、用發(fā)病后第一天開始使用. 劑量劑量: 100mg/次次, im or iv Q4-8h. 時間時間: 連續(xù)十四天連續(xù)十四天.施他寧施他寧 人工合成十四肽生長抑素人工合成十四肽生長抑素,臨床上治療重臨床上治療重癥急性胰腺炎癥急性胰腺炎.具有較好的效果具有較好的效果. 方法方法: 第一天使用第一天使用. 劑量劑量: 首次：首次： 0.25mg/ 持續(xù)持續(xù)6mg/day iv泵泵入入. 時間時間: 連續(xù)十四天或更長連續(xù)十四天或更長,減半量減半量2-3天后天后停用停用.加強重癥監(jiān)護治療加強重癥監(jiān)護治療 抗休克抗休克 營養(yǎng)支持（腸道保護）營養(yǎng)支持（腸道保護） 預防感染預防感染 抗抗MOSF渡過感染期的兩

22、個原則問題渡過感染期的兩個原則問題 早期合理預防性使用有效的抗生素，防早期合理預防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染，止腹腔感染， 后期靈活掌握各種引流方式，以最小創(chuàng)后期靈活掌握各種引流方式，以最小創(chuàng)傷獲得最充分引流，傷獲得最充分引流，胰腺的細菌感染途徑胰腺的細菌感染途徑 通過全身循環(huán)血行播散通過全身循環(huán)血行播散 十二指腸逆流至胰腺管十二指腸逆流至胰腺管 膽管的污染膽管的污染 已證明主要是來自于結(jié)腸已證明主要是來自于結(jié)腸 的細菌易的細菌易位位。 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1997腸道菌群易位的誘發(fā)因素腸道菌群易位的誘發(fā)因素 腸道通透性增加腸道通透性增加 宿主免疫力

23、下降宿主免疫力下降 腸道菌群改變腸道菌群改變 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1997何時開始預防感染？何時開始預防感染？ 動物實驗證明：動物實驗證明： 發(fā)病后發(fā)病后12小時內(nèi)使用抗生素小時內(nèi)使用抗生素 7天后胰腺內(nèi)無細菌感染天后胰腺內(nèi)無細菌感染 胰腺壞死、炎癥程度均較對照組明顯減胰腺壞死、炎癥程度均較對照組明顯減低低。Foitzik的實驗結(jié)果的實驗結(jié)果 細菌感染需要胰腺的炎癥和壞死作為基細菌感染需要胰腺的炎癥和壞死作為基礎。礎。 建議重癥急性胰腺炎發(fā)病早期就應預防建議重癥急性胰腺炎發(fā)病早期就應預防性的使用抗生素性的使用抗生素預防性應用抗生素的價值預防性應用抗生素的價

24、值胰腺感染率死亡率 不用抗生素預防組 76% (38/50) 16% 不規(guī)則預防組 45% (25/55)* 7% 泰能預防組 27% (20/75)* 5%*P=0.03,*P=0.04,*P=0.11 預防性應用抗生素可以顯著降低感染率預防性應用抗生素可以顯著降低感染率 Ho HS,Frey CF,Arch Surg.1997,132:487近年來研究證明近年來研究證明 禁食一周消化道重量減輕禁食一周消化道重量減輕50% 即使是實施即使是實施TPN支持也是如此。支持也是如此。 重癥急性胰腺炎要重癥急性胰腺炎要10-14天禁食，天禁食， TPN是這一階段營養(yǎng)的主要途徑是這一階段營養(yǎng)的主要途徑

25、。長時間的應用長時間的應用TPN 腸粘膜萎縮，腸粘膜萎縮， 腸絨毛和微絨毛高度降低，腸絨毛和微絨毛高度降低， 隱窩深度降低，隱窩深度降低， 腸道黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。腸道黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。 是缺乏某些特殊的營養(yǎng)物質(zhì)和缺乏腸道是缺乏某些特殊的營養(yǎng)物質(zhì)和缺乏腸道的直接刺激的直接刺激。營養(yǎng)的目的營養(yǎng)的目的 不是單純滿足熱量需求。不是單純滿足熱量需求。 提供某些營養(yǎng)底物和機械性刺激腸道，提供某些營養(yǎng)底物和機械性刺激腸道，保證腸道血供，維持腸粘膜功能的完整保證腸道血供，維持腸粘膜功能的完整性。性。 防止發(fā)生腸粘膜屏障功能障礙和細菌易防止發(fā)生腸粘膜屏障功能障礙和細菌易位。位。改善腸粘膜屏障

26、功能的措施改善腸粘膜屏障功能的措施 早期早期TPN支持支持 TPN應補充保護腸粘膜的特殊營養(yǎng)底物應補充保護腸粘膜的特殊營養(yǎng)底物 早期用胃腸道，實施早期用胃腸道，實施PN+EN 腸內(nèi)營養(yǎng)時，經(jīng)腸道提供特殊營養(yǎng)物質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)時，經(jīng)腸道提供特殊營養(yǎng)物質(zhì)（谷氨酰胺，纖維（谷氨酰胺，纖維) 盡快全部轉(zhuǎn)入盡快全部轉(zhuǎn)入TEN 情況允許，即可進正常飲食情況允許，即可進正常飲食 TEN治療治療 開始時間開始時間 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定,全身情況良好全身情況良好, 腹腔感染控制腹腔感染控制,胃腸道功能已恢復胃腸道功能已恢復, 原則是在原則是在7-14天以后開始天以后開始, 兩項隨機兩項隨機,前瞻性研究前瞻性研究 急性胰腺炎發(fā)病