髕骨骨折的診治面面觀

1、髕骨骨折的診治面面觀2015-10-26 虎群盛 骨科時間髕骨是人體最大的籽骨，在膝關(guān)節(jié)的屈伸活動中具有重要意義。髕骨骨折幾乎占到成人骨折的 1%。髕骨骨折的治療目的包括修復(fù)重建伸膝裝置、減少髕骨骨質(zhì)缺損、恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性以及早期開展功能鍛煉。美國圣地亞哥國家醫(yī)學(xué)中心骨科的學(xué)者，在近期的 Orthopedics 雜志上發(fā)表了髕骨最新治療策略的文獻綜述，現(xiàn)摘要編譯如下。影像學(xué)對于髕骨骨折的分類與治療選擇，取決于普通的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，很少進行進一步的檢查。但是 Lazaro 等人研究發(fā)現(xiàn)通過 CT 檢查有 66% 的病例 AO/OTA 分型需要更正，同時有 49% 的治療方案

2、需要改變，他們發(fā)現(xiàn)有接近一半比例、粉碎嚴重的骨折，平片檢查漏診。非手術(shù)治療對伸膝裝置完整、移位少于 4 mm 和關(guān)節(jié)面臺階小于 3 mm 的髕骨骨折，制動 4 周，99% 的患者可以取得優(yōu)良的療效。制動時間延長會造成膝關(guān)節(jié)僵硬、股四頭肌萎縮和關(guān)節(jié)粘連。近來有學(xué)者建議，在可耐受的情況下進行膝關(guān)節(jié)伸直位制動下的直腿抬高練習(xí)和負重練習(xí)，然后進行主動或者主動輔助下的關(guān)節(jié)運動鍛煉 1 至 2 周，繼之進行對抗練習(xí) 6 周。對于存在罹患嚴重疾病、手術(shù)風(fēng)險極高的髕骨骨折患者，也應(yīng)考慮非手術(shù)治療。Pritchett 報道了 18 例罹患嚴重基礎(chǔ)疾病的髕骨骨折患者，骨折移位超過 1 cm，通過帶鉤的伸直型夾板固

3、定完全負重和直腿抬高進行治療。有 6 例患者在 24 月的隨訪期間死亡，剩余 12 例患者中有 3 例患者的療效都很差。手術(shù)治療髕骨骨折的治療方法有許多，包括：髕骨部分切除、張力帶固定、改良張力帶固定、鋼板螺釘內(nèi)固定、縫合修復(fù)、鋼絲環(huán)扎、經(jīng)皮切開復(fù)位內(nèi)固定、全髕骨切除、關(guān)節(jié)鏡輔助下的切開復(fù)位內(nèi)固定。最近的一篇文獻表明，不同的手術(shù)治療方法之間以及與非手術(shù)治療之間，缺少高質(zhì)量證據(jù)的研究。張力帶固定對于簡單的橫行髕骨骨折，前方切開復(fù)位張力帶固定是最常用的方法（見圖 1）。該方法是將髕骨前方的張力轉(zhuǎn)化為骨折端關(guān)節(jié)面的加壓力。雖然張力帶固定這一 AO 經(jīng)典技術(shù)被推薦用于簡單骨折，但是也可以用于某些粉碎類

4、型的髕骨骨折，只要它們的后側(cè)皮質(zhì)完整可以完成加壓。圖 1. 張力帶固定后的橫行髕骨骨折正位片（A）和側(cè)位片（B）。術(shù)后 5 個月的正位片（C）和側(cè)位片（D）顯示骨折骨折愈合 髕骨骨折手術(shù)固定的入路通常采用前方縱形切口，全層切開。也有學(xué)者建議采用髕旁入路，他們認為髕骨旁入路可以更好的顯露骨折和進行復(fù)位固定。但是，我們應(yīng)該避免采用橫切口，除非患者是開放性骨折而不得不用這個入路。張力帶固定可以促進膝關(guān)節(jié)早期運動提高療效和降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。19 世紀 50 年代介紹的經(jīng)典 AO 張力帶技術(shù)，包括 2 枚平行的縱向克氏針和從髕骨前面克氏針后面穿過的鋼絲。使用粗塑料導(dǎo)管可以幫助張力帶鋼絲繞過克氏針。

5、但是張力帶固定技術(shù)也存在內(nèi)置物凸出需要去除、內(nèi)固定松動、肌肉萎縮、復(fù)位丟失等問題。Berg 報道了改良張力帶固定的方法，采用平行空心螺釘代替克氏針用于 10 例患者，其中包括 3 例翻修病例，70% 的患者取得了優(yōu)良療效，沒有出現(xiàn)復(fù)位丟失、內(nèi)固定移位或斷裂的情況。Tian 對克氏針鋼絲張力帶與使用了空心螺釘?shù)母牧紡埩Ч潭ㄟM行了一項回顧性比較研究。他們發(fā)現(xiàn)采用空心螺釘?shù)母牧挤椒梢匀〉酶玫膹?fù)位效果、降低愈合評分、提高 Iowa 膝關(guān)節(jié)評分?？耸厢槒埩Ч潭ńM在內(nèi)固定移位和二次手術(shù)發(fā)生率方面的發(fā)生率分別為 15.4% 和 5.7%，但是空心螺釘改良組患者未出現(xiàn)上述情況。Carpenter 等人

6、對尸體研究發(fā)現(xiàn)，與單純的空心螺釘以及改良克氏針張力帶相比，空心螺釘改良后張力帶固定具有更好的失敗載荷。Gosal 等人比較了不銹鋼鋼絲和編織聚酯線的張力帶固定效果，兩組病例的二次手術(shù)發(fā)生率分別為 38% 和 6%。目前推薦用于橫行髕骨骨折的張力帶固定方式是垂直空心螺釘聯(lián)合 8 字形張力帶鋼絲固定。環(huán)扎鋼絲固定Yang 等人介紹了他們使用鈦纜環(huán)扎固定治療 21 例移位性粉碎性髕骨骨折的經(jīng)驗，只出現(xiàn)了 1 例鈦纜斷裂，療效優(yōu)良率為 100%，骨折愈合率也是 100%。Matsuo 等人在治療 5 例粉碎性髕骨骨折時，采用環(huán)扎固定，同時將髕骨周圍的軟組織進行修復(fù)，取得了 80% 的骨折愈合率，有 1

7、 例患者出現(xiàn)了髕骨下極不愈合，但并未出現(xiàn)伸膝粘連。他們認為對于無法采用張力帶固定的粉碎性髕骨骨折，在進行患者環(huán)扎固定的同時應(yīng)修復(fù)軟組織結(jié)構(gòu)。鋼板內(nèi)固定對于粉碎性的髕骨骨折，小型鋼板可以放置在髕骨前側(cè)從而提供額外的穩(wěn)定作用（圖 2）。Taylor 等人近期報道了髕骨骨折鋼板內(nèi)固定的技巧和療效。他們在 8 例髕骨骨折或者骨折不愈合的病例中采用骨塊間螺釘固定結(jié)合鋼板固定的方法。所有的患者在術(shù)后平均 3.2 個月的時候取得了骨折愈合，膝關(guān)節(jié)的平均活動度為 129°。沒有患者因為內(nèi)固定導(dǎo)致的癥狀而進行內(nèi)固定取出術(shù)。圖 2. 粉碎性髕骨骨折的正位片（A）和側(cè)位片（B）。采用切開復(fù)位固定的方法，使

8、用 2.0 mm 和 2.7 mm 的螺釘進行固定，同時加用 2.7 mm 的鋼板來增加骨質(zhì)穩(wěn)定性。術(shù)后的正位片（C）和側(cè)位片（D）顯示復(fù)位后的骨折位置得到維持同時骨折愈合Thelen 等人在尸體上對 2.7 mm 的固定角度鋼板固定橫行骨折的效果進行評估，并與克氏針張力帶以及空心螺釘張力帶進行比較。在進行膝關(guān)節(jié)的完全伸直到屈曲 90° 的 100 次循環(huán)之后固定角度鋼板的平均移位小于 1 mm，而克氏針張力帶和空心螺釘張力帶的平均移位分別為 7.1 mm 和 3.7 mm。Banks 等人在髕骨橫行骨折尸體模型上比較空心螺釘張力帶固定和鎖定鋼板固定的效果。兩者的失敗載荷相似，但是鎖

9、定鋼板固定組的極限固定強度要明顯高于空心螺釘張力帶組，末期載荷略微低于后者。Wurm 等人在塑料髕骨骨折模型上分別采用鎖定鋼板和張力帶固定進行固定，然后進行性模擬的行走實驗。和鎖定鋼板相比，張力帶固定失敗時的載荷要低 33%，同時，骨折間隙要比前者大 5 倍。既往用于頭顱頜面手術(shù)的鈦網(wǎng)也被推薦用于髕骨骨折的固定用以提高骨折的支持（圖 3）。這種植入物的優(yōu)勢在于易于塑形，有多個螺釘孔便于置入螺釘固定，而且材料的切跡輪廓非常低。在一項生物力學(xué)實驗中，Dickens 等人發(fā)現(xiàn)和傳統(tǒng)的張力帶固定相比，在內(nèi)固定失敗之前鈦網(wǎng)固定可以維持更小的骨折移位間隙。圖 3. 粉碎性髕骨骨折的正位片（A）和側(cè)位片（B

10、）。采用鈦網(wǎng)固定后的正位片（C）、側(cè)位片（D）和術(shù)中照片（E） 單純的骨塊間螺釘固定使用單純的骨塊間螺釘固定治療髕骨骨折的文獻報道非常少。Wang 等人報道了一項回顧性研究，比較 37 例改良張力帶固定與 35 例平行骨塊間螺釘固定的療效。平行鈦合金螺釘固定的手術(shù)時間更少，固定丟失的幾率更小，有癥狀的內(nèi)固定障礙以及二次手術(shù)的發(fā)生率也較低。Tandogan 等人對 5 例不涉及伸膝裝置破壞的移位型髕骨骨折采用關(guān)節(jié)鏡輔助下的經(jīng)皮螺釘固定。除了 1 例患者之外，其余 4 例患者的膝關(guān)節(jié)屈伸完全正常，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或者感染。尸體實驗研究表明空心釘固定后的失敗載荷要低于改良空心釘張力帶。髕骨下極骨折

11、的治療髕骨下極撕脫性骨折的比例占髕骨手術(shù)治療的 9% 至 22%。該類型的骨折通常為粉碎性骨折，治療起來非常困難。Kastelec 和 Ceselko 采用內(nèi)固定治療了 14 例髕骨下極骨折患者，并與 14 例進行了下極切除手術(shù)和直接髕骨肌腱修復(fù)的下極髕骨骨折患者進行比較。術(shù)后平均 4.6 年時，和髕骨下極切除直接髕骨肌腱修復(fù)的患者相比，鋼板固定組患者疼痛明顯較少，活動程度更高、膝關(guān)節(jié)的運動范圍也更大。髕骨下極切除直接髕骨肌腱修復(fù)組出現(xiàn)了 11 例低位髕骨，并且功能結(jié)果不佳。在另外一個包含 25 例髕骨下極骨折的研究中，從髕骨下極骨塊中分布置入垂直鋼絲取得了 100% 的骨折愈合。髕骨下極部分

12、切除手術(shù)通常被用于下極粉碎性骨折而無法修復(fù)固定的患者。Egol 等人采用髕骨部分切除手術(shù)治療了一組 13 例移位型髕骨下極骨折的患者，并與采用張力帶固定的髕骨中部的骨折患者相比較。在術(shù)后 1 年，張力帶固定組有癥狀的內(nèi)置入障礙要多一些，除此之外，兩組患者并無顯著差異。其認為縫合固定髕骨下極也是一個可以選擇的治療方法，可以取得和髕骨張力帶固定相似的療效。髕骨部分切除術(shù)髕骨部分切除手術(shù)首先要切除粉碎的髕骨骨塊，然后在髕骨上鉆孔并穿入不可吸收的編織肌腱線，其方法類似與傳統(tǒng)的髕骨韌帶修復(fù)手術(shù)（圖 4）。通常需要修復(fù)重建髕骨骨折塊。和全髕骨切除手術(shù)相比，髕骨部分切除手術(shù)被認為是可以保留髕骨的力臂，從而減

13、少肌力的丟失、韌帶的不穩(wěn)定以及股四頭肌的萎縮。Bonnaig 等人將 26 例進行髕骨部分切除手術(shù)的患者與 26 例進行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者進行比較，并未發(fā)現(xiàn)兩組患者在功能結(jié)果方面存在不同。在他們的研究中，只有當(dāng)醫(yī)生認為無法完成解剖復(fù)位的時候才選擇進行髕骨部分切除手術(shù)。圖 4 髕骨骨折的正位片（A）和側(cè)位片（B），髕骨下級嚴重粉碎，通過髕骨部分切除手術(shù)治療。在術(shù)后的側(cè)位片上（C）可以看到剩余的髕骨部分微創(chuàng)和經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)經(jīng)皮固定治療髕骨骨折可以維持骨折部位血供減少軟組織的破壞。在一項 53 例患者的隨機對照研究中，Luna-Pizarro 比較了經(jīng)皮固定和切開復(fù)位內(nèi)固定的療效。經(jīng)皮髕骨內(nèi)固定

14、的手術(shù)時間更短、疼痛更少、活動度更好、并發(fā)癥更少，在術(shù)后 2 年的功能評分類似。Mao 等人采用鋼纜針系統(tǒng)微創(chuàng)固定橫行髕骨骨折。一共有 32 例患者平均隨訪 21 個月。骨折平均在 7.2 周時愈合，骨折愈合時的膝關(guān)節(jié)活動度平均為 91°。93.5% 的患者在末次隨訪時膝關(guān)節(jié)獲得了完全正常的屈伸活動度，31 例患者中的 30 例患者取得了優(yōu)異的療效。外固定Wardak 等人采用加壓外固定裝置治療 84 例新鮮橫斷移位型髕骨骨折，其中 31% 為開放性骨折。平均將外固定裝置留置體位 6 周，一般骨折都已獲得愈合，然后門診去除。12% 的患者出現(xiàn)了釘?shù)栏腥竞?/ 或線結(jié)刺激，但在去除外固

15、定后獲得康復(fù)，而無需進一步外科處理。11% 的患者存在關(guān)節(jié)面 2 個 mm 以上的關(guān)節(jié)面臺階，這部分的患者在術(shù)后 18 個月時均出現(xiàn)影像學(xué)上的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。沒有患者需要進行二次手術(shù)。作者總結(jié)認為他們的外固定裝置對于髕骨骨折而言是安全有效的，尤其適合那些軟組織覆蓋條件很差的患者以及用于救援或者醫(yī)療資源有效的地區(qū)。聯(lián)合固定一些嚴重粉碎的髕骨骨折可能通過張力帶固定、外固定架、環(huán)扎固定都無法獲得修復(fù)。截止目前，關(guān)于鋼板螺釘固定聯(lián)合或不聯(lián)合環(huán)扎固定以及張力帶固定的文獻報道都很少。我們只發(fā)現(xiàn)了一些聯(lián)合治療的方法用于嚴重粉碎的骨折，尤其是對于功能要求高的患者采取髕骨部分切除手術(shù)可能功能很差（圖 5）。圖 5

16、粉碎性髕骨骨折的正位片（A）和側(cè)位片（B）：內(nèi)側(cè)髕骨旁切開顯示骨折粉碎有多個骨折塊（C）；使用多枚 2.0 mm 直徑的螺釘和張力帶修復(fù)重建關(guān)節(jié)面（D 和 E）；完成重建術(shù)后的正位片（F）全髕骨切除手術(shù)一般很少采用全髕骨切除手術(shù)，僅僅用于骨質(zhì)大量缺損的情況以及作為補救措施。全髕骨切除手術(shù)損壞了髕骨在伸膝機制中的作用，會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸膝肌力下降 49%。Günal 等人介紹了一種股內(nèi)側(cè)肌入路的改良全髕骨切除手術(shù)的方法，和單純的全髕骨切除相比，可以減少疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙，提高股四頭肌肌力，外觀和功能情況也更好，但是作者依然認為如果有可能的話還是應(yīng)盡量保留髕骨。開放性骨折髕骨全長均位于皮下，

17、開放性骨折占到所有髕骨骨折的 6% 至 13%。有一項研究發(fā)現(xiàn)，和閉合性骨折相比，開放性髕骨骨折更多來自高能量的損傷，機動車事故占到開放性髕骨骨折原因的 94%，而 62% 的閉合性髕骨骨折的原因為跌倒摔傷。此外，開放性髕骨骨折的合并損傷發(fā)生率為 81%，而閉合性骨折則為 31%。對于開放性髕骨骨折的治療應(yīng)遵循開放性骨折的原則：及時有效的抗感染治療，然后進行緊急清創(chuàng)和固定，盡早關(guān)閉傷口。開放性髕骨骨折的預(yù)后要明顯差于閉合性骨折，但也能取得 65% 至 77% 的優(yōu)良率，對于開放性髕骨骨折而言，二次手術(shù)非常普遍，其比例要超過 65%，延遲關(guān)閉傷口會增加深部感染的風(fēng)險。并發(fā)癥患者因素對于髕骨骨折的

18、手術(shù)療效有直接影響，腦血管病史使深部感染風(fēng)險提高 6 倍，使骨折不愈合風(fēng)險提高接近 15 倍。而糖尿病患者因為種種原因而進行再次手術(shù)的風(fēng)險要超過普通人群 8 倍。有癥狀的內(nèi)置物激惹非常常見，尤其是張力帶固定，幾乎有超過 60% 的患者會出現(xiàn)有癥狀的內(nèi)置物激惹，從而導(dǎo)致必需去除內(nèi)置物。8% 到 22% 的患者會出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，尤其是當(dāng)使用克氏針固定的時候會出現(xiàn)局部松動以及向遠端移位。有研究發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡的增長以及使用克氏針和 / 或鋼絲張力帶固定內(nèi)固定失敗發(fā)生率會上升。隨訪時間的延長、二次手術(shù)以及內(nèi)固定去除手術(shù)的比例也會上升，這意味著隨著術(shù)后時間的延長，髕骨內(nèi)固定物可能就會變得更為明顯和更容易出現(xiàn)癥狀。手術(shù)治療的髕骨骨折發(fā)生骨不連和骨折延遲愈合的幾率大概是 2% 至 12.5%，感染的發(fā)生是在 0 至 5% 之間，開放性骨折的并發(fā)癥發(fā)生率更高。對于膝關(guān)節(jié)僵硬最好是通過堅強固定和早期活動鍛煉來解決。和普通人群相比，移位型髕骨骨折患者術(shù)后影像學(xué)和臨床上的骨性關(guān)節(jié)炎都要更普遍，最好是通過解剖復(fù)位、堅強固定和早期活動來降低骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生?？祻?fù)雖然有許多臨床康復(fù)流程被介紹，但是對于特定臨床康復(fù)方法的療效卻很少有人進行研究。大多數(shù)的醫(yī)生建議進行早期的小范圍屈伸活動，在伸直位支具的保護下進行完全的負重練習(xí)。在進行積極的手術(shù)重建固定之后