嬰幼兒牛奶蛋白過敏的診治

1、食 物 過 敏 過敏（過敏（Allergy）是由特異免疫機制啟動的超敏反應(yīng)（WAO: Allergy is a hypersensitivity reaction initiated by specific immunologic mechanism） 食物過敏（食物過敏（Food Allergy）是反復(fù)暴露于某種特定食物時出現(xiàn)的由特異免疫反應(yīng)引起的不良健康現(xiàn)象，也可定義為由食物引起的對人體有害的免疫反應(yīng)。(Alessandra Fiocchi et al., Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACM

2、A) Guidelines, WAO Journal, April 2010)其他其他牛奶牛奶 大豆大豆 小麥小麥 花生花生 / 堅果堅果 雞蛋雞蛋 對牛奶過敏對牛奶過敏, 對羊奶、馬奶也可能過敏對羊奶、馬奶也可能過敏對雞蛋過敏，對鴨蛋、鵝蛋也可能過敏對雞蛋過敏，對鴨蛋、鵝蛋也可能過敏 對牛奶過敏，對牛奶過敏，40%會對豆蛋白過敏（歐洲）會對豆蛋白過敏（歐洲） 與食物抗原結(jié)合，附著在腸粘膜表面，阻止大與食物抗原結(jié)合，附著在腸粘膜表面，阻止大分子抗原透過腸粘膜分子抗原透過腸粘膜 同種蛋白質(zhì)，不被嬰兒的免疫系統(tǒng)視為異種同種蛋白質(zhì)，不被嬰兒的免疫系統(tǒng)視為異種 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 母親飲食中的外來物質(zhì)保留適

3、度的免疫原母親飲食中的外來物質(zhì)保留適度的免疫原 性，給嬰兒的免疫系統(tǒng)溫和的刺激性，給嬰兒的免疫系統(tǒng)溫和的刺激 雙歧桿菌為主的腸道菌群亦有助于口服免雙歧桿菌為主的腸道菌群亦有助于口服免 疫耐受的建立疫耐受的建立 多數(shù)嬰幼兒牛奶過敏以特異性皮炎或胃腸表現(xiàn)為特征，應(yīng)屬于非IgE或混合介導(dǎo)丹麥丹麥芬蘭芬蘭挪威挪威懷特島懷特島荷蘭荷蘭總例數(shù)1,7496,2095559691,158病例數(shù)39118272126發(fā)生率2.22%1.9%4.9%2.16%2.24%經(jīng)食物激發(fā)確認的嬰兒牛奶蛋白過敏發(fā)生率經(jīng)食物激發(fā)確認的嬰兒牛奶蛋白過敏發(fā)生率引起牛奶蛋白過敏的機制與諸多方面有關(guān)，包括遺傳傾向、感染、腸上皮屏障的

4、完整性、腸道菌群變化、最初暴露年齡、母親飲食、抗原負荷的性質(zhì)，數(shù)量和頻度等注：總例數(shù)為從出生隨訪到12月齡的總觀察例數(shù)，病例數(shù)為經(jīng)激發(fā)確診牛奶蛋白過敏的例數(shù)。(Alessandra Fiocchi et al., Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines, WAO Journal, April 2010)Fig1 疑似食物過敏患兒的臨床評估疑似食物過敏患兒的臨床評估病史病史發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時間、食物或發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時間、食物或其他因素

5、所致的相關(guān)癥狀、家族或個體特應(yīng)性疾病史其他因素所致的相關(guān)癥狀、家族或個體特應(yīng)性疾病史體格檢查體格檢查檢查食物過敏的體征、與相關(guān)疾病鑒別檢查食物過敏的體征、與相關(guān)疾病鑒別篩查試驗篩查試驗血清總血清總IgE、嗜酸細胞、血清特異性、嗜酸細胞、血清特異性IgE、SPT、斑貼試驗、膳食回避試驗、斑貼試驗、膳食回避試驗診斷確定診斷確定對照的口服激發(fā)試驗對照的口服激發(fā)試驗*必要行胃腸病學(xué)試驗（內(nèi)窺鏡、組織學(xué)、炎性標記、胃腸動力）Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589H

6、ost et al., Allergy 1990食物過敏食物過敏:癥狀癥狀急性過敏綜合征急性過敏綜合征 !喘息喘息哮喘哮喘咳嗽咳嗽鼻炎鼻炎濕疹濕疹搔搔癢癢皮疹皮疹蕁麻疹蕁麻疹水腫水腫干燥干燥腹瀉腹瀉直腸出血直腸出血嘔吐嘔吐拒食拒食生長發(fā)育遲緩生長發(fā)育遲緩反流反流便秘便秘腹痛腹痛口腔過敏綜合征口腔過敏綜合征咽咽/ 唇唇 /舌舌水腫水腫 / 搔癢搔癢吞咽困難，嘔血，黑便吞咽困難，嘔血，黑便反芻，惡心反芻，惡心/噯氣噯氣弓腰，心動過緩弓腰，心動過緩 呃逆，呃逆，SANDIFERS 綜合征綜合征 吸入，喉炎吸入，喉炎/喘鳴喘鳴感染，聲嘶感染，聲嘶 腹瀉，腹瀉， 血便，血便， 鼻炎鼻炎 鼻粘膜充血，鼻粘

7、膜充血， 過敏癥過敏癥 便秘，濕疹便秘，濕疹/皮炎皮炎 血管性水腫，血管性水腫， 嘴唇水腫嘴唇水腫 蕁麻疹蕁麻疹/搔搔癢癢易激惹易激惹腸絞痛腸絞痛拒食拒食生長發(fā)育障礙生長發(fā)育障礙嘔吐嘔吐反流反流缺鐵性貧血缺鐵性貧血呼吸暫停呼吸暫停/嬰兒猝死綜合嬰兒猝死綜合 征征喘息喘息睡眠障礙睡眠障礙胃食管返流胃食管返流牛奶蛋白過敏牛奶蛋白過敏胃食管返流和牛奶蛋白過敏胃食管返流和牛奶蛋白過敏Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2002;110:972-84牛奶蛋白過敏牛奶蛋白過敏嬰兒腸痙攣嬰兒腸痙攣胃食管返流癥胃食管返流癥食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘食物

8、過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘 CMPA/I或食物過敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘或食物過敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘 這些疾病的嬰兒常常對低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng)這些疾病的嬰兒常常對低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng) 需要進一步明確嬰兒腸道食物過敏的機制和臨床指標需要進一步明確嬰兒腸道食物過敏的機制和臨床指標體內(nèi)、外過敏原檢測體內(nèi)、外過敏原檢測皮膚點刺試驗（皮膚點刺試驗（SPT）：新鮮或完整）：新鮮或完整CMP提提取液取液血清特異性血清特異性IgE水平檢測水平檢測斑貼試驗（斑貼試驗（APT）：非）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)介導(dǎo)的過敏反應(yīng)食物回避和激發(fā)試驗：

9、金標準食物回避和激發(fā)試驗：金標準皮膚點刺試驗（皮膚點刺試驗（SPT）F風團風團3mm，伴有皮膚潮紅，伴有皮膚潮紅 F風團陰性對照的風團風團陰性對照的風團3mm，且，且陽性對陽性對照風團照風團50%F風團風團8mm（牛奶蛋白過敏牛奶蛋白過敏100 %特異性）特異性）Karila C. Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343；Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24. 對對IgE介導(dǎo)介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的檢測的過敏反應(yīng)的檢測 何為陽性何為陽

10、性 ?* SPT陽性代表機體陽性代表機體已被致敏，臨床已被致敏，臨床尚并不一定過敏尚并不一定過敏* 敏感性高：敏感性高：3mm，95%可除可除外外IgE介導(dǎo)的過敏介導(dǎo)的過敏* 特異性低：陽性特異性低：陽性反映對于激發(fā)試反映對于激發(fā)試驗的預(yù)期不確定驗的預(yù)期不確定特異性特異性IgE檢測檢測 特異性強，敏感性差特異性強，敏感性差 高陰性預(yù)測值高陰性預(yù)測值 低陽性預(yù)測值低陽性預(yù)測值，通常不如皮膚試驗敏感通常不如皮膚試驗敏感 優(yōu)點：優(yōu)點：Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24不受藥物和過敏癥狀影響不受藥物和過敏癥狀影響可排除皮膚假陽性結(jié)果可排除皮膚假陽性

11、結(jié)果用于嚴重皮炎不能做皮試者用于嚴重皮炎不能做皮試者診斷性食物激發(fā)試驗診斷性食物激發(fā)試驗（膳食回避和激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準）（膳食回避和激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準） 激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗 方法（方法（CPMA）：）： 先滴1滴在口唇（15 min） 然后改為口服，并逐漸增加劑量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 結(jié)束后觀察2 hr 無反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w 以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性食物過敏的治療食物過敏的治療大豆蛋白配方大豆蛋白配方:沒被改良的哺乳