類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎影像與病理

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影像與病理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影像與病理河北醫(yī)大附屬以嶺醫(yī)院河北醫(yī)大附屬以嶺醫(yī)院 王亞麗王亞麗 2016-10-20 2016-10-20病病 例例 一一 患者，男，患者，男，4242歲，右腕關(guān)節(jié)腫痛歲，右腕關(guān)節(jié)腫痛2 2年。年。 查體：右腕尺側(cè)見查體：右腕尺側(cè)見1.51.5* *1.01.0* *0.5cm0.5cm腫物，皮腫物，皮膚表面皮溫不高，膚色正常，壓痛不明顯，膚表面皮溫不高，膚色正常，壓痛不明顯，邊界清晰、質(zhì)軟，推之不移，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)邊界清晰、質(zhì)軟，推之不移，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)未見明顯受限；未見明顯受限；右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位未見異常右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位未見異常右腕關(guān)節(jié)右腕關(guān)節(jié)CT右腕關(guān)節(jié)右腕關(guān)節(jié)-M

2、RI-T2fs-MRI-T2fs右腕關(guān)節(jié)右腕關(guān)節(jié)T1WIT1WI右腕右腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)-T2*GRE右腕關(guān)節(jié)右腕關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)表現(xiàn) MRIMRI表現(xiàn)：表現(xiàn)：右腕部分腕骨內(nèi)可見多發(fā)小囊狀長右腕部分腕骨內(nèi)可見多發(fā)小囊狀長T1T1長長T2T2信號(hào)影，三角骨、豆?fàn)罟莾?nèi)可見斑片狀信號(hào)影，三角骨、豆?fàn)罟莾?nèi)可見斑片狀T2T2高信號(hào)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液信號(hào)，以尺高信號(hào)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液信號(hào)，以尺側(cè)明顯，側(cè)明顯，伴尺側(cè)滑膜增厚伴尺側(cè)滑膜增厚。 MRIMRI診斷：診斷：1.1.滑膜炎；滑膜炎；2.2.三角骨、豆?fàn)罟侨枪恰⒍範(fàn)罟枪撬韫撬杷[；水腫； 進(jìn)一步詢問病史，患者近兩年出現(xiàn)晨僵，腕關(guān)進(jìn)一步詢問病史，患者近兩

3、年出現(xiàn)晨僵，腕關(guān)節(jié)局部腫痛；實(shí)驗(yàn)室檢查：節(jié)局部腫痛；實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性31.0IU/ml31.0IU/ml，C-C-反應(yīng)蛋白升高，反應(yīng)蛋白升高，血沉血沉2 29 9mm/mm/小時(shí)。小時(shí)。 最終診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期改變最終診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期改變病病 例例 二二 患者，男，患者，男，4040歲，左腕關(guān)節(jié)腫痛歲，左腕關(guān)節(jié)腫痛9 9年。年。 查體：左腕尺背側(cè)查體：左腕尺背側(cè)5.05.0* *4.04.0* *1.5cm1.5cm腫物，表腫物，表面皮溫不高，膚色正常，表面光滑，壓痛面皮溫不高，膚色正常，表面光滑，壓痛不明顯，邊界清晰、質(zhì)軟，推之不移，腕不明顯，邊界清晰、

4、質(zhì)軟，推之不移，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)未見明顯受限；關(guān)節(jié)活動(dòng)未見明顯受限；左腕關(guān)節(jié)左腕關(guān)節(jié)- CT左腕左腕- -T1WIT1WI左腕左腕T2WIT2WI左腕左腕MRI左腕左腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)T1+CMRI表現(xiàn) 左腕關(guān)節(jié)諸組成骨左腕關(guān)節(jié)諸組成骨T2信號(hào)普遍增高，軟骨信號(hào)普遍增高，軟骨破破壞消失，滑膜增生增厚并伴壞消失，滑膜增生增厚并伴少量少量積液積液，部分，部分滑膜滑膜顯示向腕骨顯示向腕骨、下尺橈關(guān)節(jié)侵蝕，形成、下尺橈關(guān)節(jié)侵蝕，形成掌掌腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)及尺橈關(guān)節(jié)面下腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)及尺橈關(guān)節(jié)面下骨侵蝕骨侵蝕。 MRI增強(qiáng)掃描：顯示滑膜明顯強(qiáng)化、增厚、增強(qiáng)掃描：顯示滑膜明顯強(qiáng)化、增厚、血管翳形成，并向

5、軟骨及軟骨下骨侵及。血管翳形成，并向軟骨及軟骨下骨侵及。 MRIMRI診斷診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 病理病理：取左腕關(guān)節(jié)尺側(cè)部分皮下組織；取左腕關(guān)節(jié)尺側(cè)部分皮下組織； 病理診斷病理診斷：滑膜炎滑膜炎； 進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查：進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子陽性，血類風(fēng)濕因子陽性，血沉沉12mm/12mm/小時(shí)；查體另一側(cè)（右）腕關(guān)節(jié)腫小時(shí)；查體另一側(cè)（右）腕關(guān)節(jié)腫痛痛3 3年，雙腕均有晨僵表現(xiàn)。年，雙腕均有晨僵表現(xiàn)。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種病因不明的自身免疫性炎性疾病是一種病因不明的自身免疫性炎性疾病主要主要侵犯關(guān)節(jié)侵犯關(guān)節(jié) 多見于中年女性多見于中年女性 我國患病率約為我國患病

6、率約為 0.32-0.36%臨床特征臨床特征以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程和病情有個(gè)體差異病程和病情有個(gè)體差異有時(shí)有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害伴有多系統(tǒng)損害早期早期關(guān)節(jié)滑膜增生形成絨毛狀突起，關(guān)節(jié)滑膜增生形成絨毛狀突起，繼繼而而侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等腱等造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)四種特征性表現(xiàn)四種特征性表現(xiàn) 對稱性和多發(fā)性關(guān)節(jié)痛對稱性和多發(fā)性關(guān)節(jié)痛 晨僵晨僵 慢性波狀漸進(jìn)性進(jìn)展，慢性波狀漸進(jìn)性進(jìn)展，最終可致關(guān)節(jié)畸形最

7、終可致關(guān)節(jié)畸形 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸椎關(guān)節(jié)頸椎關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指近端指間關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)（滑膜關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)（滑膜關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)解剖關(guān)節(jié)解剖關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)囊 根據(jù)需要，還有一些輔助結(jié)構(gòu)，如起加固作用的韌帶、關(guān)節(jié)盤(唇)和滑膜囊。2022-3-1622關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)面：一個(gè)關(guān)節(jié)：一個(gè)關(guān)節(jié)至少有兩個(gè)關(guān)節(jié)面至少有兩個(gè)關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)

8、表面覆蓋軟。關(guān)節(jié)表面覆蓋軟骨，以透明軟骨為骨，以透明軟骨為主。主。關(guān)節(jié)解剖關(guān)節(jié)解剖2022-3-1623關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊：關(guān)節(jié)囊由兩：關(guān)節(jié)囊由兩層構(gòu)成層構(gòu)成, ,內(nèi)層為滑膜，內(nèi)層為滑膜，外層為纖維膜。外層為纖維膜?；せ?nèi)含彈性纖維、血管內(nèi)含彈性纖維、血管和神經(jīng)。和神經(jīng)。滑膜具有絨滑膜具有絨毛及分泌滑液毛及分泌滑液。關(guān)節(jié)解剖關(guān)節(jié)解剖2022-3-1624關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)腔：為裂隙狀窄：為裂隙狀窄隙，隙，內(nèi)含滑液。內(nèi)含滑液?；夯菏乔宄?、粘滯、含有是清澈、粘滯、含有粘蛋白的、像蛋清一粘蛋白的、像蛋清一樣的液體，起潤滑作樣的液體，起潤滑作用，并協(xié)助營養(yǎng)關(guān)節(jié)用，并協(xié)助營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨軟骨。關(guān)節(jié)解剖關(guān)節(jié)解剖20

9、22-3-1625 病理改變病理改變 : :主要累及關(guān)節(jié)滑膜主要累及關(guān)節(jié)滑膜( (以后可波以后可波及到關(guān)節(jié)軟骨、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌及到關(guān)節(jié)軟骨、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌鍵鍵) )，其次引起漿膜、心、肺及眼等結(jié)締，其次引起漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織的廣泛性炎癥組織的廣泛性炎癥. .類風(fēng)濕病理改變類風(fēng)濕病理改變基本病理改變基本病理改變滑膜炎滑膜炎滑膜關(guān)節(jié)受累進(jìn)展示意圖滑膜關(guān)節(jié)受累進(jìn)展示意圖診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X X線線改變改變 典型病例按典型病例按19871987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)

10、行診斷（不利于早期診斷不利于早期診斷） 對不典型、早期對不典型、早期RARA患者，可進(jìn)行患者，可進(jìn)行MRIMRI，以以求早期診斷求早期診斷受累關(guān)節(jié)數(shù)（受累關(guān)節(jié)數(shù)（0-5） 1 中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)3 10 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測血清學(xué)抗體檢測 （0-3） RF或抗或抗CCP均陰性均陰性0 RF或抗或抗CCP至少一項(xiàng)低低度陽性至少一項(xiàng)低低度陽性2 RF或抗或抗CCP至少一項(xiàng)高低度陽性至少一項(xiàng)高低度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間（滑膜炎持續(xù)時(shí)間（0-1） 6周周0 6周周1急性期反應(yīng)物（急性期反應(yīng)物（0-1

11、） CRP或或ESR均正常均正常0 CRP或或ESR增高增高1ACR/EULAR 2009年年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)6分或以分或以上肯定上肯定RA診斷診斷2012年早期年早期RA（ERA）分類診斷標(biāo)準(zhǔn)）分類診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1）晨僵）晨僵3030分鐘；分鐘； 2 2）大于）大于3 3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎；個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎； 3 3）手關(guān)節(jié)炎；）手關(guān)節(jié)炎； 4 4）類風(fēng)濕因子（）類風(fēng)濕因子（RFRF）陽性；）陽性； 5 5）抗）抗CCPCCP抗體陽性。抗體陽性。 1414個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)包括：雙側(cè)肘、腕、掌指、近端指間、個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)包括：雙側(cè)肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)； 3 3條可診斷條

12、可診斷RARA。敏感性。敏感性84.4%84.4%，特異性，特異性90.6%90.6%。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法 X X線、線、CTCT掃描、超聲和掃描、超聲和MRIMRI掃描等掃描等 傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的X X線片顯示出的病變多為線片顯示出的病變多為RARA較晚期的改變，較晚期的改變，特異性不強(qiáng)特異性不強(qiáng) CTCT掃描對于掃描對于RARA的滑膜及軟骨病變的顯示能力差的滑膜及軟骨病變的顯示能力差 超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對于骨骼的超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對于骨骼的病變顯示欠佳病變顯示欠佳 MRIMRI具有組織分辨率高，可以顯示具有組織分辨率高，可以顯示R

13、ARA全部病程的病全部病程的病理改變，是檢查早期理改變，是檢查早期RARA、觀察治療效果可靠的方、觀察治療效果可靠的方法之一法之一X線平片線平片 早期早期 梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正?；蚵栽鰧捪墩；蚵栽鰧?進(jìn)展期進(jìn)展期 關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)侵蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)窄，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)侵蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損 晚期晚期 骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯(cuò)

14、位，手硬化，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯(cuò)位，手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)偏斜關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)偏斜患者，女，患者，女，53歲，雙手關(guān)節(jié)疼痛歲，雙手關(guān)節(jié)疼痛3年，晨僵；年，晨僵；早期早期:骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松患者，男，患者，男，67歲，四肢關(guān)節(jié)間斷疼痛半年余，類風(fēng)濕歲，四肢關(guān)節(jié)間斷疼痛半年余，類風(fēng)濕因子陽性，晨僵；因子陽性，晨僵；早期早期:骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松早期早期-中期中期:關(guān)節(jié)面下骨破壞關(guān)節(jié)面下骨破壞患者，女，患者，女，61歲，四肢關(guān)節(jié)間斷疼痛歲，四肢關(guān)節(jié)間斷疼痛7年余年余中期中期:骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞患者，女，患者，女，60歲，雙手小關(guān)節(jié)腫痛近歲，雙手小關(guān)節(jié)腫痛近30年，晨僵，年，晨僵，雙肘關(guān)節(jié)腫痛；雙肘關(guān)節(jié)

15、腫痛；中期中期:骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞患者，女，患者，女，24歲，四肢關(guān)節(jié)腫痛歲，四肢關(guān)節(jié)腫痛10余年，加重余年，加重1個(gè)月，個(gè)月，晨僵晨僵中期中期:骨質(zhì)對位不良骨質(zhì)對位不良患者，女，患者，女，61歲，周身多關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛歲，周身多關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛10余年，類余年，類風(fēng)濕因子陽性風(fēng)濕因子陽性晚期晚期:脫位脫位患者，女，患者，女，50歲，四肢多關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛歲，四肢多關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛10余年，加重余年，加重1個(gè)月，類風(fēng)濕因子陽性；個(gè)月，類風(fēng)濕因子陽性；晚期晚期:骨性融合骨性融合 C T C T 檢檢 查查 CT顯示腕關(guān)節(jié)骨侵蝕優(yōu)于平片，可見骨顯示腕關(guān)節(jié)骨侵蝕優(yōu)于平片，可見骨性關(guān)節(jié)面鋸齒樣破壞，骨板局限性中斷和性關(guān)

16、節(jié)面鋸齒樣破壞，骨板局限性中斷和骨板下囊狀破壞等。骨板下囊狀破壞等。 但顯示骨端骨質(zhì)疏松不如平片。但顯示骨端骨質(zhì)疏松不如平片?；颊?，女，患者，女，59歲，四肢關(guān)節(jié)疼痛歲，四肢關(guān)節(jié)疼痛10余年，加重余年，加重1個(gè)個(gè)月，雙手畸形月，雙手畸形類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響到髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響到髖關(guān)節(jié)同同 上上患者，女，患者，女，50歲，歲，2014年雙腕、雙手近端指間關(guān)節(jié)、左肘間斷疼年雙腕、雙手近端指間關(guān)節(jié)、左肘間斷疼痛痛2年，晨僵，年，晨僵，類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子（+），血沉），血沉30mm/h，抗，抗CCP 抗體抗體670RU/ml，抗，抗AKA（+）超聲檢查超聲檢查 超聲：可以通過測量滑膜的增厚來檢測滑超

17、聲：可以通過測量滑膜的增厚來檢測滑囊炎以及液體來確定關(guān)節(jié)積液，加上超聲囊炎以及液體來確定關(guān)節(jié)積液，加上超聲波設(shè)備價(jià)格便宜易于普及；波設(shè)備價(jià)格便宜易于普及； 不足，觀察骨改變效果不佳。不足，觀察骨改變效果不佳。MRI 檢查檢查 核磁共振可以顯示與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)核磁共振可以顯示與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)的所有病理改變。的所有病理改變。 典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的核磁共振影像改典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的核磁共振影像改變變首先是滑囊炎，繼而產(chǎn)生骨髓水腫，后首先是滑囊炎，繼而產(chǎn)生骨髓水腫，后形成軟骨破壞，最后形成骨侵蝕形成軟骨破壞，最后形成骨侵蝕 。早期早期MRI影像與病理影像與病理 滑膜炎滑膜炎：滑膜增厚及血管

18、翳：滑膜增厚及血管翳長長T T1 1、長、長T T2 2信號(hào)，明顯強(qiáng)化。信號(hào)，明顯強(qiáng)化。 血管翳血管翳：是由漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴：是由漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞共同形成，具有釋放免疫球蛋白與細(xì)胞共同形成，具有釋放免疫球蛋白與RFRF的能力。血管翳不但隔絕了骨通過滑膜獲的能力。血管翳不但隔絕了骨通過滑膜獲取營養(yǎng)，而且能釋放多種炎性介質(zhì)與蛋白取營養(yǎng)，而且能釋放多種炎性介質(zhì)與蛋白水解酶等，對關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶水解酶等，對關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)軟骨破肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨溶解，關(guān)節(jié)囊破壞松弛，關(guān)壞，軟骨下骨溶解，關(guān)節(jié)囊破壞松弛，關(guān)節(jié)錯(cuò)位，關(guān)節(jié)融合，以致骨化。節(jié)錯(cuò)位，關(guān)節(jié)融合，以致骨化。 滑膜增厚滑膜增厚T1WIT2WI 血管翳強(qiáng)化血管翳強(qiáng)化輕度強(qiáng)化輕度強(qiáng)化明顯強(qiáng)化明顯強(qiáng)化血管翳強(qiáng)化血管翳強(qiáng)化 骨髓水腫骨髓水腫冠狀面冠狀面矢狀面矢狀面 骨侵蝕骨侵蝕 關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)積液 核磁的作用是發(fā)現(xiàn)早期滑膜病