第八版內(nèi)科冠心病

1、.1第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第四章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 學(xué)時數(shù)：學(xué)時數(shù)：4 4學(xué)時學(xué)時.2定義：定義：動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化動脈管壁增厚動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小變硬、失去彈性和血管腔縮小動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）.3病病 因因 多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ) 危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙 次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺

2、酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原.4發(fā)病機制發(fā)病機制 脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞裂隙中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊 血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素損傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形成.5泡沫泡沫細胞細胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始歲開始從從40歲開始歲開始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card

3、, 1998.6穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細胞和基質(zhì)平滑肌細胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞內(nèi)膜平滑肌細胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞( (收縮型收縮型) )外膜.7斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜.8動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 具具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和

4、血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風(fēng)風(fēng)/ /TIATIA 嚴重的嚴重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病.9分期和分類分期和分類 1.無癥狀期或稱亞臨床期 2.缺血期 3.壞死期 4.纖維化期.10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、一般表現(xiàn) 二、主動脈粥樣硬化 主動脈瘤 腹主動脈瘤 胸主動脈瘤 三、冠狀動脈粥樣硬

5、化 四、顱腦動脈粥樣硬化 五、腎動脈粥樣硬化 六、腸系膜動脈粥樣硬化 七、四肢動脈粥樣硬化.11冠心病（冠心?。╟oronary heart disease） 定義： 冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心?。╟oronary heart disease CHD），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）.12病病 因因年齡與性別飲食與高脂血癥高血壓糖尿病體重與肥胖吸煙、腦力勞動者、遺傳和家族因素.13可以改變的v 吸煙v 血脂異常v 高血壓v 糖尿病v 肥胖v 緊張v 缺乏鍛煉v 飲食v 病毒 不能改變的遺傳因素性別男性

6、比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患 高胰島素血癥 胰島素抵抗.14冠心病分型冠心病分型 急性冠脈綜合征ACS:不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高型心肌梗塞 ST段抬高型心肌梗死 猝死 慢性冠脈病CAD 穩(wěn)定型心絞痛 慢性心肌缺血綜合征CIS 缺血性心肌病 隱匿性冠心病.15心絞痛（心絞痛（angina pectoris） 主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）.16.17左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降.18 發(fā)病機制發(fā)病機制 不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧.

7、19心肌耗氧心肌氧耗心肌氧耗= =心率心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取心肌從血中提取65%-75%65%-75%的氧的氧 氧需求增加時，就只能依靠血流量的增氧需求增加時，就只能依靠血流量的增加加.20心肌供氧冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力： 劇烈活動時 可增加67倍 缺氧時亦可增加45倍 但冠脈狹窄時，冠脈擴張性血流量（相對固定）冠脈流量 灌注壓=主A平均壓動力性狹窄（痙攣）.21 穩(wěn)定型心絞痛 概念：是在冠脈固定性嚴重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的，暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。 病因及發(fā)病原理：心臟負荷增加，冠脈血流減少

8、或冠脈痙攣導(dǎo)致心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng).22冠脈狹冠脈狹窄固定窄固定.23臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（clinical manifestationclinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點：發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，手掌大小范圍，常向左部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，手掌大小范圍，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、發(fā)悶、緊縮性、燒灼感性質(zhì)：壓迫感、發(fā)悶、緊縮性、燒灼感偶伴恐懼、瀕死感偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、吸誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、便秘?zé)?、便秘持續(xù)時間：持續(xù)時間：3 35min

9、5min，一般小于，一般小于30min30min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1 12 2分鐘緩解分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 .24實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 實驗室檢查 心電圖 靜息心電圖 心絞痛發(fā)作時心電圖 心電圖負荷實驗 動態(tài)心電圖監(jiān)測 放射性核素檢查 CT冠狀動脈成像 、冠狀動脈造影 超聲心動圖、血管內(nèi)超聲檢查 .25臨床最常見、簡便有效的檢查手段臨床最常見、簡便有效的檢查手段心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。有時出現(xiàn)T波倒置。靜息心

10、電圖：多無異常，陳舊心梗改變或非特異性ST段和T波異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV.26冠狀動脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)冠狀動脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)coronary circulation and related ECG leadscoronary circulation and related ECG leads.27穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV.28動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖: :記錄記錄2424小時小時, ,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化

11、（心電圖變化（3 3個個“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持續(xù)時間，持續(xù)時間 1min1min，間隔時間間隔時間 1min1min）和各種心律失常）和各種心律失常.29次極量運動： (190-年齡) 85%的最高心率 陽性標(biāo)準 出現(xiàn)典型心絞痛（ST段水平或下斜壓低0.1mV，持續(xù)2分鐘） 嚴重心律失常 SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg)4.禁忌：急性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，明顯心衰，嚴重心律失?；蚣毙约膊?心電圖負荷試驗心電圖負荷試驗.30心電活動平板試驗心電活動平板試驗 活動平板試驗是冠心病診斷的重要篩選手段，對CAD的預(yù)測，特異性7

12、0，敏感性90，ST壓低越深，表示病變越廣泛。 女性CAD的運動ECG異常率高于男性（32對23）。 對癥狀不典型病人，運動試驗陰性可排除心絞痛和CAD.31.32運動心電圖運動心電圖運動前 運動中 運動后運動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上.33心絞痛分級心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛.34診斷： 典型的心絞痛發(fā)作特點和體征 含用硝酸甘油后緩解 CAD的易患因素 發(fā)作時心電圖的缺血性改變 ECG負荷試驗、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造

13、影診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷.35心絞痛的診斷心絞痛的診斷 急性心肌梗死：疼痛程度更嚴重，持續(xù)30分鐘 肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎 心臟神經(jīng)官能癥 消化系統(tǒng)疾病 其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，冠脈口狹窄或閉塞，肥厚型心肌病、心肌橋、X綜合征等亦可引起心絞痛.36預(yù)預(yù) 后后 1、左主干病變最重（病死率高達30%）此后依次為3支、2支與單支病變 2、合并室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后差 3、合并糖尿病者預(yù)后差 決定預(yù)后的主要因素冠脈病變累及心肌供血的范圍和心功能.37心絞痛的心絞痛的 治療目標(biāo)治療目標(biāo)即刻緩解心絞痛預(yù)防心梗保護存活的心?。ㄈ缬行墓＃┓乐顾劳鲩L期心臟功能恢復(fù)明確及治療冠心病危險因素基礎(chǔ)疾病

14、減少再入院治療White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine.Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365393.38目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時的治療 休息，去除誘因，立即停止活動 藥物治療 硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴張周圍血管，減少回心血量 硝酸甘油 硝酸異山梨酯治治 療療.39二、緩解期的治療硝酸酯制劑： 硝酸異山梨酯 B.單硝酸異山梨酯 受體阻滯劑 減慢

15、心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作鈣通道阻滯劑其他：曲美他嗪，中醫(yī)中藥治治 療療.40鈣通道阻滯劑 抑制鈣離子進入細胞內(nèi) 抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。 用于變異型心絞痛的治療。治治 療療.41預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物1.抑制血小板聚集：aspirin2.氯吡格雷3.受體拮抗劑4.他汀類：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊5.ACEI或ARB血管重建治療.介入治療：PTCA再通 冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）.42冠脈狹冠脈狹窄固定窄固定受體阻受體阻滯劑

16、滯劑(B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地爾硫卓類地爾硫卓類鈣拮抗劑鈣拮抗劑介入或手介入或手術(shù)治療術(shù)治療.43急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）.44纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性

17、斑塊急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層.45心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧發(fā)病機理及病理生理發(fā)病機理及病理生理冠脈狹窄、痙攣冠脈狹窄、痙攣心肌負荷增加及氧耗增加心肌負荷增加及氧耗增加大腦大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-51-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂

18、內(nèi)側(cè)胸骨后及左臂內(nèi)側(cè).46病理解剖病理解剖冠狀動脈狹窄發(fā)生率 左前降支(LAD) 右冠狀動脈(RCA) 左回旋支(LCX) 左主干(LM)至少有一支冠狀動脈管腔狹窄達75%以上 .47不穩(wěn)定型心絞痛和非不穩(wěn)定型心絞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死定義：由于動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）發(fā)生機制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常.48靜息型心絞痛 發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常20分鐘初發(fā)型心絞痛通常在首發(fā)癥狀12個月內(nèi)、很輕的體

19、力活動可誘發(fā)（程度至少 達CCS級）惡化型心絞痛 在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強（疼痛更劇烈，時間更長或更頻繁，按CCS分級至少增加級水平，程度至少CCS級） 三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛.49臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高.50實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 1.心電圖 一過性ST段抬高或壓低和T波低平或倒置

20、2.連續(xù)心電監(jiān)護 3.冠狀動脈造影和其他侵入性檢查 4.心臟標(biāo)志物檢查 5.其他檢查.51STST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高.52不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型心絞痛類型發(fā)作時發(fā)作時ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持續(xù)時間持續(xù)時間（min） TnI 或或 TnT低危組低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作發(fā)作120正常正常中危組中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但但48小時內(nèi)無發(fā)作者小時內(nèi)無發(fā)作者1(t波倒置波倒置0.2mv)20正?；蛘?/p>

21、或B: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛輕度升高輕度升高高危組高危組A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛120升高升高B:梗死后心絞痛梗死后心絞痛.53不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級（不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級（BraunwaldBraunwald分級分級）嚴重程度嚴重程度 定義定義1年內(nèi)死亡或心年內(nèi)死亡或心梗發(fā)生率梗發(fā)生率%級嚴重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%級亞急性靜息型心絞痛（1個月內(nèi)發(fā)生過，但48小時內(nèi)無發(fā)作）10.3%級急性靜息型心絞痛（在48小時內(nèi)有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性

22、心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%.54不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險分層死性心肌梗死的短期危險分層項目項目高度危險性（至少具備下列一條）高度危險性（至少具備下列一條）中度危險性（無高度危險性特征但中度危險性（無高度危險性特征但具備下列任何一條）具備下列任何一條）低度危險性（無高度、中低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任度危險特征但具備下列任何一條）何一條）病史缺血性癥狀在48小時內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林疼痛特點

23、長時間（20分鐘）靜息性胸痛長時間（20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級級或級心絞痛，但無長時間（20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡75歲年齡70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（0-05mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速T波倒置0-2mV，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o變化心臟標(biāo)記物明顯增高（即cTnT0-1L)輕度增高（即0-01cTnT0-

24、1L)正常.55不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理.561.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑3.抗血小板、抗凝治療4.調(diào)脂治療5.ACEI或ARB6.介入治療或CABG.57復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題1、胸痛應(yīng)如何鑒別診斷？2、心絞痛應(yīng)如何診斷與分型？3、心絞痛有哪些典型的臨床表現(xiàn)？4、最前沿的心絞痛治療有哪些？.58 急性急性STST段抬高型段抬高型 心肌梗死心肌梗死

25、 STEMI定義： 急性心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴重類型 發(fā)病率逐年上升(2010年，我國城市心梗死亡粗率為86.34/10萬，農(nóng)村為69.24/10萬，男性高于女性。) 死亡率極高.59 每年有每年有150150萬心梗新發(fā)病例萬心梗新發(fā)病例(105(105萬為首次發(fā)作萬為首次發(fā)作,45,45萬為復(fù)發(fā)心梗萬為復(fù)發(fā)心梗) ) 每年有每年有8383萬次心梗住院萬次心梗住院 每年死亡患者每年死亡患者2020萬例萬例 每每2929秒即發(fā)生秒即發(fā)生1 1例心梗例心梗, ,每分鐘即有每分鐘即有1 1例患者死于心梗例患者死于心梗

26、美美國國危險危險因素因素動脈粥動脈粥樣硬化樣硬化心心梗梗心室心室重構(gòu)重構(gòu)心室心室擴大擴大心衰心衰終末期終末期心血管疾病心血管疾病死亡死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA報告ACC / AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例90萬，每年死亡病例20萬。J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.60心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡病例心肌梗死每年死亡病例70 70 萬例萬例40 40 萬例萬例資料來源于復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院資料，健康報 2002年7月24日。.61一、冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉

27、塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升左心室負荷明顯加重心肌耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理.62促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因l6Am12Am 交感活性增加時l飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者.63一、冠狀動脈病變 LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈 LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型) 、左心房 右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室、竇房結(jié)和房室結(jié)病理解剖和病理生

28、理病理解剖和病理生理左冠脈主干.64 冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病病 理理.65二、心肌病變 冠狀動脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕.66血流動力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克病理生理病理生理

29、.67 先兆：先兆： 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀：癥狀： 1. 1. 疼痛疼痛: :程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 2. 全身癥狀全身癥狀: :發(fā)熱、心動過速、白細胞增高、血沉增快發(fā)熱、心動過速、白細胞增高、血沉增快 3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: :惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 4. 心律失常心律失常: :最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克: :在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是

30、休克。休克約20%,20%,主要為主要為心肌廣泛壞死心肌廣泛壞死40%40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴重者可發(fā)。嚴重者可發(fā) 生肺水腫生肺水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).68ForresterForrester分級分級 類 無肺淤血和周圍灌注不足；PCWP和CI正常 類 單有肺淤血；PCWP增高（ 18mmHg),CI正常 2 .2L (min m 類 單有周圍灌注不足；PCWP正常 18mmHg)，CI降低 2 .2L (min m 主要與血容量不足或心動過緩有關(guān) 類 合并有肺淤血和

31、周圍灌注不足； PCWP增高（ 18mmHg), CI降低 2 .2L (min m .69體征： 心率增快、心臟正常或擴大 心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S4 10-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音 血壓降低 紫紺，心衰時出現(xiàn)雙肺濕啰音臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).70一、心電圖：有進行性改變(一)、特征性改變 ST段增高呈弓背向上型 寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián) T波倒置心電圖及實驗室檢查心電圖及實驗室檢查.71 無Q波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低0.1T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周心電圖表現(xiàn)心電圖表

32、現(xiàn).72 心肌梗死的心電圖演變.73.74 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖.75(二)、動態(tài)性改變 超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異常/高尖T波 急性期：數(shù)小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波 亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。 陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。心電圖及實驗室檢查心電圖及實驗室檢查.76三、定位、定范圍三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間前間隔隔局限局限前壁前壁前側(cè)前側(cè)壁壁廣泛廣泛前壁前壁下壁下壁下間下間壁壁下側(cè)下側(cè)壁壁高側(cè)高側(cè)壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF.77二、實驗室檢查 WBC，ESR增快 血清酶升高 心肌

33、壞死標(biāo)記物增高：肌紅蛋白增高 肌鈣蛋白T/I心電圖及實驗室檢查心電圖及實驗室檢查.78心肌酶學(xué)改變心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時間 高峰時間持續(xù)時間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk.79血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化.80心肌梗死診斷心肌梗死診斷 典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化.81 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯

34、著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 .82心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高.83一、心絞痛二、主動脈夾層三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、急性非特異性心包炎診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷.84心絞痛與心絞痛與AMIAMI的鑒別診斷的鑒別診斷鑒別診斷項目鑒別診斷

35、項目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位中下段胸骨后可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動不常有 4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或1-2天 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、NTG療效顯著無效氣喘、肺水腫氣喘、肺水腫極少可有血壓血壓升高或無改變常降低，甚至休克.85心絞痛與心絞痛與AMIAMI的鑒別診斷的鑒別診斷鑒別診斷項目鑒別診斷項目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細胞減少)無常有 3、ESR增快無常有 4、心肌酶增高無有心電圖改變心電圖

36、改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變.86 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 栓塞 發(fā)生率 1%-6% 起病后1-2周 心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥.87AMIAMI的兩大死因：的兩大死因： 心律失常（如Vf，Arest） 泵衰竭（心衰和休克）； 過去30年來，AMI治療取得了巨大進展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學(xué)監(jiān)測），藥物治療進展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小

37、板制劑和ACEI），再灌注治療進展（溶栓和PTCA）； 30天病死率從CCU前期的30CCU期的15 再灌注時期的8 PCI治療4%.88治治 療療 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。.89一、監(jiān)護和一般治療一、監(jiān)護和一般治療q 休息q吸氧q監(jiān)測q護理q建立靜脈通道.90二、解除疼痛二、解除疼痛q哌替啶 50-100mg IM 嗎啡 2-4mg IH/IVq嬰粟堿q再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯q受體拮抗劑.91三、抗血小板治療三、抗血小板治療 聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和ADP受體拮抗劑（氯吡格雷

38、） 負荷劑量后予維持劑量 阿司匹林300mg+氯吡格雷300/600mg 阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg.92四四、抗凝治療抗凝治療 1.肝素 2.低分子肝素 3.比伐盧定.93 五五 、心肌梗死的再灌注治療、心肌梗死的再灌注治療 原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI).94溶栓治療時間窗口溶栓治療時間窗口起病時間起病時間1212小時，最佳時間小時，最佳時間6 6小時小時溶栓時間越早，冠

39、脈再通率越高溶栓時間越早，冠脈再通率越高.95距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 35251619010203040012346712溶栓開始溶栓開始 (h)個個/1000例次溶栓例次溶栓時間就是心??！時間就是心??！ 時間就是生命！時間就是生命！.96病后病后12h12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高( (肢導(dǎo)肢導(dǎo)0.1mv0.1mv，胸導(dǎo)，胸導(dǎo)0.2)0.2)年齡年齡

40、757575歲，但一般情歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者況好且無溶栓禁忌證者A A 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證.97B B 禁忌證禁忌證1.有出血性腦卒中史，6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)腫瘤。3.近期內(nèi)（24周）有活動性內(nèi)臟出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、及。4.未排除主動脈夾層。 5.高血壓。治療后血壓180/110mmHg；糖尿病視網(wǎng)膜病變。6.正使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向7.近期內(nèi)（24周）創(chuàng)傷史，心肺復(fù)蘇史（ 10min）8.近期內(nèi)（ 3周）外科大手術(shù)9.近期內(nèi)（ 2周）不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù) .98查血常規(guī)、血小板、出凝血時間及血型。即刻服A

41、spirin 0.3g,以后每日0.1，長期用。尿激酶150萬單位加入100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 12小時后皮下注射肝素7500U q12h，持續(xù)3-5天。 rt-PA15mg靜脈推注。85mg加入100 ml液體90分內(nèi)靜滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。 溶栓前靜注肝素5000U。 rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持續(xù)3-5天。 C C 靜脈溶栓方法靜脈溶栓方法.99冠脈再通的臨床指征冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI2， 3級二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2

42、小時內(nèi)回降50%。2、胸痛2小時內(nèi)基本消失。3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時內(nèi)。.100介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)(PCI).101 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù) 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PCI之別 急診PCI（直接PCI、補救性的PCI）及溶栓再通者的PCI心肌梗死再灌注療法心肌梗死再灌注療法 .102直接直接PCIPCI適應(yīng)癥：適

43、應(yīng)癥： 1.所有癥狀發(fā)作12小時以內(nèi)并且有持續(xù)新發(fā) 的ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯者 2.即使癥狀發(fā)作12小時以上，但仍然有進行性缺血證據(jù)，或仍然有胸痛和ECG變化 最新指南： 有經(jīng)驗，120min內(nèi)，直接PCI優(yōu)于溶栓。 合并嚴重心力衰竭或心源性休克，建議直接PCI而非溶栓。 與單純球囊成形術(shù)比較， 直接PCI優(yōu)先考慮支架術(shù)。 癥狀發(fā)作24小時且無缺血表現(xiàn)，不建議PCI。 無抗血小板禁忌藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架.103補救性補救性PCIPCI 溶栓治療后仍有胸痛，抬高的ST段無明顯降低，盡快行冠脈造影，如TIMI 0II級血流，說明相關(guān)動脈未再通，立即施行溶栓治療再通的溶栓治療再通的PCIPCI 溶栓成功有指征行急診冠脈造影，如殘留狹窄適宜PCI可行PCI治療 。溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實施血管造影的最佳時機3-24小時。.104.105.107左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端9595狹窄狹窄.球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失.109再灌注治療后肝素的應(yīng)用再灌注治療后肝素的應(yīng)用 無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療 尿激酶溶栓：12小時后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U