2022年八PCOS診治時照明

1、多囊卵巢綜合征的診治多囊卵巢綜合征的診治(zhnzh)(zhnzh) 蚌醫(yī)附院內(nèi)分泌科蚌醫(yī)附院內(nèi)分泌科 時照明時照明第一頁，共四十四頁。 主要主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容 PCOS PCOS概述概述 PCOSPCOS病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 PCOSPCOS臨床特點臨床特點 PCOSPCOS診斷和鑒別診斷和鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷 PCOSPCOS處理處理第二頁，共四十四頁。概概 述述 多囊卵巢綜合征（多囊卵巢綜合征（PCOSPCOS）是）是育齡期婦女常見的內(nèi)分泌疾病，典育齡期婦女常見的內(nèi)分泌疾病，典型臨床特征為閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性增大。型臨床特征為閉經(jīng)

2、、肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性增大。 遠古時已觀察遠古時已觀察(gunch)(gunch)到女性出現(xiàn)男性第二性征到女性出現(xiàn)男性第二性征 19211921年，年，Achard and ThyersAchard and Thyers描述了高雄激素癥狀與糖耐量異描述了高雄激素癥狀與糖耐量異常有關(guān)，并強調(diào)一些患者存在多囊卵巢。常有關(guān)，并強調(diào)一些患者存在多囊卵巢。 19351935年，年，Stein and LeventhalStein and Leventhal首先報道了閉經(jīng)、多毛、肥胖首先報道了閉經(jīng)、多毛、肥胖與雙側(cè)多囊卵巢同存的綜合征，從此與雙側(cè)多囊卵巢同存的綜合征，從此PCOSPCOS引起更多關(guān)注

3、。引起更多關(guān)注。第三頁，共四十四頁。概概 述述 目前尚未有統(tǒng)一的診斷標準。目前尚未有統(tǒng)一的診斷標準。 19901990年年NIHNIH標準標準 1) 1) 臨床臨床(ln chun)(ln chun)和和/ /或生化雄激素過多癥或生化雄激素過多癥 2)2)慢性無排卵慢性無排卵 3 3）排）排除繼發(fā)性相關(guān)病因。除繼發(fā)性相關(guān)病因。 20022002年超聲標準年超聲標準1) 1) 超聲下多囊卵巢超聲下多囊卵巢 2)2)臨床和臨床和/ /或生化雄激素過多癥或生化雄激素過多癥 3 3）排除繼）排除繼發(fā)性相關(guān)病因。發(fā)性相關(guān)病因。20032003年鹿特丹標準年鹿特丹標準1)1)稀發(fā)排卵或無排卵稀發(fā)排卵或無排

4、卵 2)2)臨床和臨床和/ /或生化雄激素過多癥或生化雄激素過多癥 3 3）多）多囊卵巢。三項中符合二項，排除繼發(fā)性相關(guān)病因即可診斷。囊卵巢。三項中符合二項，排除繼發(fā)性相關(guān)病因即可診斷。第四頁，共四十四頁。 PCOSPCOS病因和發(fā)病病因和發(fā)病(f bng)(f bng)機制機制 促性腺激素釋放促性腺激素釋放(shfng)異常異常 高雄激素高雄激素 胰島素抵抗與高胰島素血癥胰島素抵抗與高胰島素血癥交感神經(jīng)活性增強交感神經(jīng)活性增強炎癥反應(yīng)和感染炎癥反應(yīng)和感染遺傳因素遺傳因素第五頁，共四十四頁。 促性腺激素釋放促性腺激素釋放(shfng)(shfng)異常異常促性腺激素是卵巢形態(tài)的決定性因素促性腺

5、激素是卵巢形態(tài)的決定性因素PCOSPCOS患者血患者血LHLH升高，升高，F(xiàn)SHFSH值正?；蚪档?，值正?；蚪档?，LH/FSH2LH/FSH23 3。FSHFSH缺乏影響晚期卵泡的生長分化和卵泡的優(yōu)化，使卵泡發(fā)育受阻；缺乏影響晚期卵泡的生長分化和卵泡的優(yōu)化，使卵泡發(fā)育受阻；高高LHLH和和LHLH受體過度表達導致卵泡發(fā)育停止并黃體化，受體過度表達導致卵泡發(fā)育停止并黃體化，導致大量竇卵泡導致大量竇卵泡積聚積聚(jj)，形成特有的多囊卵巢形態(tài)，同時引起無排卵和月經(jīng)改變。，形成特有的多囊卵巢形態(tài)，同時引起無排卵和月經(jīng)改變。第六頁，共四十四頁。 促性腺激素釋放促性腺激素釋放(shfng)(shfng)

6、異常異常高水平的高水平的LH刺激卵泡膜細胞合成雄激素，刺激卵泡膜細胞合成雄激素，F(xiàn)SH水平不足使卵泡水平不足使卵泡顆粒細胞將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的芳香化作用削弱，增加了雄顆粒細胞將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的芳香化作用削弱，增加了雄激素在外周向雌酮轉(zhuǎn)化，后者對垂體長期的正反饋作用，促使激素在外周向雌酮轉(zhuǎn)化，后者對垂體長期的正反饋作用，促使垂體垂體LH合成和分泌，使合成和分泌，使LHFSH 比值逐步增大，從而比值逐步增大，從而(cng r)又又加重對卵巢雄激素產(chǎn)生的促進作用。加重對卵巢雄激素產(chǎn)生的促進作用。孕酮的缺乏能進一升高血孕酮的缺乏能進一升高血LH的水平。的水平。第七頁，共四十四頁。高雄激素高雄激素

7、正常婦女體內(nèi)的雄激素主要是雄烯二酮(A2)、睪酮(T)、脫氫表雄酮(DHEA)及硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)。A2和T，25%來自卵巢，25%來自腎上腺，50%來自外周組織。DHEA及DHEAS幾乎全部來自腎上腺。過多的雄激素(j s)來源于卵巢源性雄激素(j s)和腎上腺源性雄激素(j s)激素(j s)合成增多。P450scc酶活性增強使孕烯醇酮合成增多；P450c17酶活性增強加速孕酮轉(zhuǎn)化為17-羥孕酮并進一步轉(zhuǎn)化為A2 和T的過程。部分PCOS患者腺外組織（脂肪組織）雄激素合成增多，11-羥類固醇脫氫酶活性失調(diào)和5還原酶活性增強造成外周組織和腎上腺類固醇產(chǎn)生增加。第八頁，共四十四頁。胰

8、島素抵抗(dkng)和高胰島素血癥肥胖和非肥胖的多囊卵巢綜合征婦女同年齡、體重相匹配的正常女性相比具有更多的胰島素抵抗和高胰島素血癥。 胰島素可刺激卵泡膜細胞增殖合成雄激素，上調(diào)(shn dio)卵巢LH受體，協(xié)同LH誘導雄激素合成，使卵泡生長過早停止并黃體化 高胰島素血癥可以通過影響GnRH的作用和促進垂體釋放LH來增加卵巢雄激素的合成。高胰島素抑制肝臟SHBG的產(chǎn)生，使血中游離T水平升高。第九頁，共四十四頁。胰島素抵抗(dkng)和高胰島素血癥高胰島素水平(shupng)增強了腎上腺對ACTH的敏感性，使腎上腺產(chǎn)生過多的DHEA和DHEAS，增加了體內(nèi)T的濃度。胰島素上調(diào)卵巢IGF-1受體

9、，IGF-1能增強雄激素合成關(guān)鍵酶細胞色素P450C菌素17酶mRNA的表達，導致高雄激素血癥。降低PCOS婦女高雄激素血癥并不能減輕其胰島素抵抗。相反，降低胰島素水平可以改善高雄激素血癥，間接證實高胰島素血癥引起高雄激素血癥的觀點。第十頁，共四十四頁。交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)活性增強PCOS與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(zngqing)有關(guān)。PCOS患者PCO分布較高密度兒茶酚胺神經(jīng)纖維，并通過刺激雄激素分泌參與PCOS發(fā)生。PCOS患者卵巢內(nèi)NGF產(chǎn)生過多，并促PCO形態(tài)的形成。睪酮是預(yù)測PCOS婦女交感神經(jīng)活性的獨立因子，由于雄激素水平能反映PCOS的嚴重性，因而也顯示交感神經(jīng)的興

10、奮程度同PCOS嚴重程度相關(guān)。卵巢楔形切除術(shù)和腹腔鏡激光打孔術(shù)可能通過破壞卵巢交感神經(jīng)分布產(chǎn)生作用。第十一頁，共四十四頁。炎癥反應(yīng)(fnyng)和感染研究(ynji)證據(jù)顯示PCOS與氧化應(yīng)激和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。與健康者相比，PCOS婦女血脂質(zhì)過氧化物、CRP、炎癥因子升高，但病因不明。慢性感染可能誘導炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，進而引起胰島素抵抗、卵巢功能紊亂以及PCOS其他的典型改變。PCOS與細胞內(nèi)病原體誘導炎癥有關(guān)，已觀察到肺炎衣原體誘導的慢性炎癥和胰島素抵抗有關(guān)。肺炎衣原體感染鼠出現(xiàn)卵巢體積增大和大量的竇卵泡。第十二頁，共四十四頁。遺傳(ychun)因素PCOS是復雜的多基因因素和環(huán)境因素

11、相互作用的結(jié)果，目前尚未發(fā)現(xiàn)確切的致病基因。調(diào)解雄激素合成和作用、胰島素抵抗、代謝(dixi)綜合征和慢性炎癥等有關(guān)的基因變異可能參與了高雄激素PCOS遺傳易感性。第十三頁，共四十四頁。 PCOSPCOS臨床臨床(ln chun)(ln chun)特點特點 PCOS的流行病學調(diào)查的流行病學調(diào)查(dio ch)PCOS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)PCOS的試驗室檢查的試驗室檢查第十四頁，共四十四頁。 PCOSPCOS流行病學流行病學(li xn bn xu)(li xn bn xu)調(diào)查調(diào)查 希臘希臘PCOS婦女患病率為婦女患病率為6.8，英國，英國8，西班牙白人，西班牙白人(bi rn)6.5，美國東

12、南部美國東南部6.5(黑人黑人8.0、白人、白人(bi rn)4.8)。目前國外報道。目前國外報道PCOS患病率大約為患病率大約為5l0。各地區(qū)各地區(qū)PCOS亞型的構(gòu)成比不同，臨床癥狀存在差異亞型的構(gòu)成比不同，臨床癥狀存在差異第十五頁，共四十四頁。 PCOSPCOS流行病學流行病學(li xn bn xu)(li xn bn xu)調(diào)查調(diào)查 2008年天津地區(qū)，育齡年天津地區(qū)，育齡(ylng)期婦女期婦女PCOS的患病率為的患病率為7.05，不孕率為不孕率為24.5；高發(fā)年齡段為；高發(fā)年齡段為2035。 2008年遼寧省調(diào)查結(jié)果，漢族育齡婦女年遼寧省調(diào)查結(jié)果，漢族育齡婦女PCOS的患病率為的患

13、病率為8.25，不孕率為，不孕率為27.83，患病者主要集中在，患病者主要集中在35歲以下歲以下(81.8) 2008年中國南方地區(qū)婦女年中國南方地區(qū)婦女(以廣州為主以廣州為主)PCOS流行病調(diào)流行病調(diào)查，發(fā)病率為查，發(fā)病率為2.4(22915)，與西方報道數(shù)據(jù)有很大差異。，與西方報道數(shù)據(jù)有很大差異。第十六頁，共四十四頁。 PCOSPCOS流行病學流行病學(li xn bn xu)(li xn bn xu)調(diào)查調(diào)查 資料顯示資料顯示PCOS患者中患者中30伴糖耐量減低，伴糖耐量減低，7.5合并糖尿病。合并糖尿病。超過超過50的的PCOS患者伴有肥胖。患者伴有肥胖。美國北加州醫(yī)生在美國北加州醫(yī)生

14、在20022004年間對年間對92 933例例1644歲多種歲多種族妊娠婦女進行大樣本的隊列族妊娠婦女進行大樣本的隊列(duli)分析。在分析。在5725例符合妊娠期例符合妊娠期糖尿病診斷標準的婦女中，有糖尿病診斷標準的婦女中，有1542例例(1.7)妊娠婦女被診斷為妊娠婦女被診斷為PCOS?；加??；加蠵COS婦女發(fā)生婦女發(fā)生GDM的風險超過正常孕婦的的風險超過正常孕婦的2倍。倍。第十七頁，共四十四頁。 PCOSPCOS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 月經(jīng)異常和不孕。月經(jīng)異常和不孕。 表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)與功能性子宮出血表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)與功能性子宮出血 多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)不排卵，并同時伴有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)多數(shù)

15、表現(xiàn)為持續(xù)不排卵，并同時伴有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng) 月經(jīng)規(guī)則的患者也可能表現(xiàn)持續(xù)不排卵，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有月經(jīng)規(guī)則的患者也可能表現(xiàn)持續(xù)不排卵，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有21%的月的月經(jīng)正常的高雄激素患者出現(xiàn)經(jīng)正常的高雄激素患者出現(xiàn)(chxin)無排卵無排卵 偶發(fā)性排卵，由于黃體功能不足，雖妊娠也易于流產(chǎn)。偶發(fā)性排卵，由于黃體功能不足，雖妊娠也易于流產(chǎn)。第十八頁，共四十四頁。 PCOSPCOS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多毛和痤瘡多毛和痤瘡 發(fā)生率達發(fā)生率達70%，由雄激素分泌過多，由雄激素分泌過多(u du)所致所致 體毛過多，有男性化分布傾向體毛過多，有男性化分布傾向 面部皮脂分泌過多、痤瘡、聲音低粗。面部皮脂分泌過多、痤瘡、聲音低

16、粗。肥胖肥胖黑棘皮病黑棘皮病 黑棘皮病是高雄激素和胰島素抵抗的一種皮膚表現(xiàn)，在外陰、腹股黑棘皮病是高雄激素和胰島素抵抗的一種皮膚表現(xiàn)，在外陰、腹股溝、腋下、頸后等皮膚出現(xiàn)灰褐色色素沉著。溝、腋下、頸后等皮膚出現(xiàn)灰褐色色素沉著。第十九頁，共四十四頁。 PCOSPCOS實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch) LH/FSH比例異常比例異常 大多患者大多患者LH升高，升高，F(xiàn)SH水平相對低下，水平相對低下，LH/FSH23。高雄激素血癥高雄激素血癥 A2、T、DHEA、DHEAS中一項或多項異常升中一項或多項異常升高，高，SHBG下降下降(xijing)，游離，游離T升高。升高。雌性激素異常

17、雌性激素異常 雌酮（雌酮（E1）生成增多，）生成增多，E1/E21；而且而且E1無周期性變無周期性變化，化，E2水平波動小，無正常月經(jīng)周期變化水平波動小，無正常月經(jīng)周期變化高胰島素血癥高胰島素血癥其他其他 部分患者有高部分患者有高PRL血癥血癥17-羥孕酮羥孕酮血脂分析血脂分析第二十頁，共四十四頁。 PCOSPCOS實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch) 地塞米松地塞米松(d si m sn)抑制試驗抑制試驗:可抑制腎上腺性激素的分泌，應(yīng)用地塞可抑制腎上腺性激素的分泌，應(yīng)用地塞米松米松(d si m sn)后，可排除腎上腺腫瘤或增生可能。后，可排除腎上腺腫瘤或增生可能。HCG興奮試驗

18、興奮試驗: HCG可刺激卵巢合成雄激素?？纱碳ぢ殉埠铣尚奂に?。ACTH興奮試驗興奮試驗: ACTH興奮試驗可促腎上腺源性雄激素興奮試驗可促腎上腺源性雄激素DHEA及尿及尿17-KS增高。增高。通過地塞米松抑制試驗、通過地塞米松抑制試驗、 HCG興奮試驗、興奮試驗、 ACTH興奮試驗可幫興奮試驗可幫助鑒別雄激素升高的來源。助鑒別雄激素升高的來源。第二十一頁，共四十四頁。 PCOSPCOS實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch) 卵巢形態(tài)學檢查卵巢形態(tài)學檢查lB超檢查超檢查 卵巢多囊、體積增大：卵巢內(nèi)出現(xiàn)直徑為卵巢多囊、體積增大：卵巢內(nèi)出現(xiàn)直徑為29卵卵泡；卵泡數(shù)量多于泡；卵泡數(shù)量多于(d

19、u y)l2個；和或卵巢容積增大個；和或卵巢容積增大(10mL)。l腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 卵巢形態(tài)飽滿，表面蒼白平滑，胞膜厚，可見毛細血卵巢形態(tài)飽滿，表面蒼白平滑，胞膜厚，可見毛細血管，表面可見多個囊狀卵泡。管，表面可見多個囊狀卵泡。第二十二頁，共四十四頁。 PCOSPCOS診斷診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)(zhndun) 目前采用目前采用(ciyng)2003年鹿特丹標準年鹿特丹標準1)稀發(fā)排卵或無排卵稀發(fā)排卵或無排卵 2)臨床和臨床和/或生化雄激素過多癥或生化雄激素過多癥 3）多囊卵巢。）多囊卵巢。 三項中符合二項，排除繼發(fā)性相關(guān)病因（如先天性腎

20、上腺皮質(zhì)增生，庫三項中符合二項，排除繼發(fā)性相關(guān)病因（如先天性腎上腺皮質(zhì)增生，庫興綜合征和雄激素分泌腫瘤等）。興綜合征和雄激素分泌腫瘤等）。第二十三頁，共四十四頁。 PCOSPCOS診斷診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)(zhndun) 稀發(fā)排卵或無排卵稀發(fā)排卵或無排卵 l 閉經(jīng)定義：閉經(jīng)定義：年滿年滿14周歲無月經(jīng)來潮，伴第二性征不發(fā)育者；周歲無月經(jīng)來潮，伴第二性征不發(fā)育者；年滿年滿16周歲無月經(jīng)來潮，不論其第二性征發(fā)育是否正常者；周歲無月經(jīng)來潮，不論其第二性征發(fā)育是否正常者； 月經(jīng)周期已建立，月經(jīng)周期已建立，停經(jīng)停經(jīng)3個周期或停經(jīng)時間個周期或停經(jīng)時間6個

21、月者。稀發(fā)排卵是指月經(jīng)不規(guī)則或月經(jīng)周期個月者。稀發(fā)排卵是指月經(jīng)不規(guī)則或月經(jīng)周期超過超過50天。天。l BBT、B超監(jiān)測超監(jiān)測(jin c)排卵、月經(jīng)后半期孕酮測定明確是否排卵。排卵、月經(jīng)后半期孕酮測定明確是否排卵。第二十四頁，共四十四頁。 PCOSPCOS診斷診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)(zhndun) 臨床和臨床和/或生化雄激素過多癥或生化雄激素過多癥l高雄激素臨床表現(xiàn)高雄激素臨床表現(xiàn) l大多數(shù)學者認為高雄激素的主要臨床表現(xiàn)為多毛癥；黑棘皮病也被認為是大多數(shù)學者認為高雄激素的主要臨床表現(xiàn)為多毛癥；黑棘皮病也被認為是高雄激素的一個潛在的特征，雖然關(guān)于

22、其流行病學存在著某些高雄激素的一個潛在的特征，雖然關(guān)于其流行病學存在著某些(mu xi)爭論。爭論。l高雄激素臨床表現(xiàn)存在局限性，但仍然是診斷高雄激素臨床表現(xiàn)存在局限性，但仍然是診斷PCOS的重要指標。的重要指標。第二十五頁，共四十四頁。 PCOSPCOS診斷診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)(zhndun) 臨床和臨床和/或生化雄激素過多癥或生化雄激素過多癥l高雄激素生化檢測高雄激素生化檢測l測定測定(cdng)患者血清中雄激素水平來診斷高雄激素具有局限性?；颊哐逯行奂に厮絹碓\斷高雄激素具有局限性。l測定測定FT或或FTI是評價高雄激素血癥的敏感指標

23、。游離雄激素指數(shù)是評價高雄激素血癥的敏感指標。游離雄激素指數(shù)(FAI) =(總總睪酮睪酮100)/SHBG。l測定睪酮不是高雄激素唯一的敏感指標。部分測定睪酮不是高雄激素唯一的敏感指標。部分PCOS患者僅有患者僅有DHEAS水平升高。故一些學者認為測定水平升高。故一些學者認為測定DHEAS和總體睪酮對于發(fā)和總體睪酮對于發(fā)現(xiàn)雄激素分泌腫瘤有一定價值現(xiàn)雄激素分泌腫瘤有一定價值第二十六頁，共四十四頁。 PCOSPCOS診斷診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)(zhndun) 多囊卵巢多囊卵巢lB超表現(xiàn)：卵巢內(nèi)出現(xiàn)直徑為超表現(xiàn)：卵巢內(nèi)出現(xiàn)直徑為29mm的卵泡；卵泡數(shù)

24、量多于的卵泡；卵泡數(shù)量多于l2個；和或個；和或卵巢容積增大卵巢容積增大(10mL)。l單側(cè)卵巢符合該定義即可診為單側(cè)卵巢符合該定義即可診為PCO，不適合服用避孕藥婦女，不適合服用避孕藥婦女l若有優(yōu)勢卵泡若有優(yōu)勢卵泡(10 mm)或黃體，應(yīng)在下一個周期復查?；螯S體，應(yīng)在下一個周期復查。l若存在若存在(cnzi)卵巢囊腫或卵巢不均勻，需進一步檢查。卵巢囊腫或卵巢不均勻，需進一步檢查。lB超可用來評價克羅米芬的治療效果以及超可用來評價克羅米芬的治療效果以及OHSS的風險。的風險。l準備準備IVF婦女促排卵治療時可出現(xiàn)婦女促排卵治療時可出現(xiàn)PCO和高和高OHSS風險。風險。lB超還可診斷超還可診斷PC

25、OS患者子宮內(nèi)膜增生患者子宮內(nèi)膜增生。第二十七頁，共四十四頁。 PCOSPCOS診斷診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)(zhndun) 多囊卵巢多囊卵巢lPCO測量：測量：l應(yīng)采用陰道超聲。應(yīng)采用陰道超聲。l月經(jīng)規(guī)律者早卵泡期（月經(jīng)月經(jīng)規(guī)律者早卵泡期（月經(jīng)3-5天）超聲檢查天）超聲檢查(jinch)，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者在，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者在任意時間或孕激素誘導撤退性出血后任意時間或孕激素誘導撤退性出血后3-5天超聲檢查天超聲檢查(jinch)。l卵巢體積計算：卵巢體積計算： 0.5長寬厚。長寬厚。l卵泡數(shù)估計：直徑卵泡數(shù)估計：直徑10mm卵泡數(shù)，計算橫縱兩切

26、面的平均數(shù)。卵泡數(shù)，計算橫縱兩切面的平均數(shù)。第二十八頁，共四十四頁。 PCOSPCOS診斷診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)(zhndun) 為明確為明確PCOS診斷，應(yīng)排除診斷，應(yīng)排除(pich)其他有相似臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌功能其他有相似臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌功能紊亂疾病紊亂疾病l先天性腎上腺增生。排除先天性腎上腺增生。排除2l-羥化酶缺乏的不典型腎上腺皮質(zhì)增生羥化酶缺乏的不典型腎上腺皮質(zhì)增生(NCAH)可測量晨起可測量晨起l7-OHP水平水平l庫欣綜合征庫欣綜合征l分泌雄激素腫瘤分泌雄激素腫瘤l甲狀腺功能紊亂甲狀腺功能紊亂l測定血漿測定血漿FSH、E2水平水平

27、l測定血漿測定血漿PRLl高雄激素胰島素抵抗黑棘皮病綜合征（高雄激素胰島素抵抗黑棘皮病綜合征（HAIRAN syndrome）l外源性雄激素應(yīng)用外源性雄激素應(yīng)用第二十九頁，共四十四頁。 PCOSPCOS治療治療(zhlio)(zhlio) PCOS根本病因不清，尚無獨特單一有效治療方案。目前的多種治根本病因不清，尚無獨特單一有效治療方案。目前的多種治療方法僅僅是針對打破病理療方法僅僅是針對打破病理(bngl)生理鏈式反應(yīng)的各個環(huán)節(jié)。生理鏈式反應(yīng)的各個環(huán)節(jié)。一般治療一般治療藥物治療藥物治療l胰島素抵抗治療胰島素抵抗治療l高雄激素、多毛、痤瘡治療高雄激素、多毛、痤瘡治療l調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，防止子宮內(nèi)膜

28、增生治療調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，防止子宮內(nèi)膜增生治療l高泌乳素血癥治療高泌乳素血癥治療l促排卵治療促排卵治療手術(shù)治療手術(shù)治療合并癥治療合并癥治療 糖調(diào)節(jié)受損、高血脂、高血壓、脂肪性肝炎糖調(diào)節(jié)受損、高血脂、高血壓、脂肪性肝炎第三十頁，共四十四頁。一般一般(ybn)(ybn)治療治療科學生活方式科學生活方式l所有肥胖所有肥胖PCOS患者都應(yīng)進行控制體重、節(jié)食和體育鍛煉?；颊叨紤?yīng)進行控制體重、節(jié)食和體育鍛煉。l降低體重的降低體重的5%或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并利于不孕的治療。有時足以產(chǎn)生規(guī)律的排卵月經(jīng)周期和受孕并利于不孕的治療。有時足以產(chǎn)

29、生規(guī)律的排卵月經(jīng)周期和受孕避免環(huán)境因素干擾避免環(huán)境因素干擾l環(huán)境內(nèi)分泌干擾物環(huán)境內(nèi)分泌干擾物l餐飲中塑料制品、炒菜油煙、建筑和裝飾過程中的有機氣味餐飲中塑料制品、炒菜油煙、建筑和裝飾過程中的有機氣味l胎兒時期母體的高雄激素或高胰島素水平對胎兒也是一個致病環(huán)境胎兒時期母體的高雄激素或高胰島素水平對胎兒也是一個致病環(huán)境l許多許多(xdu)化合物，如二啞英、多氯聯(lián)苯、鄰苯二甲酸脂、有機氯、雙化合物，如二啞英、多氯聯(lián)苯、鄰苯二甲酸脂、有機氯、雙酚酚A、有機錫化合物及某些藥物、有機錫化合物及某些藥物(如丙戊酸鈉如丙戊酸鈉)，均是女性出現(xiàn)，均是女性出現(xiàn)PCOS某些某些癥狀的影響因素癥狀的影響因素第三十一頁

30、，共四十四頁。胰島素抵抗胰島素抵抗(dkng)(dkng)治療治療l二甲雙胍和二甲雙胍和TZDs可部分恢復患者的自發(fā)可部分恢復患者的自發(fā)(zf)排卵，并能提高克羅排卵，并能提高克羅米酚的促排卵率，增加抵抗米酚的促排卵率，增加抵抗CC的的PCOS患者對外源性促性腺激素患者對外源性促性腺激素的敏感性，提高受孕率。聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥治療。的敏感性，提高受孕率。聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥治療。l有研究顯示羅格列酮、二甲雙胍分別聯(lián)合克羅米酚治療有研究顯示羅格列酮、二甲雙胍分別聯(lián)合克羅米酚治療3月后排卵率達月后排卵率達76.9和和66.8，并明顯優(yōu)于克羅米酚組的，并明顯優(yōu)于克羅米酚組的58.8 。l二甲雙胍可改善二甲

31、雙胍可改善5891 PCOS患者的月經(jīng)紊亂，二甲雙胍的促患者的月經(jīng)紊亂，二甲雙胍的促排卵率為排卵率為1895，目前已經(jīng)被用作第一線的促排卵藥物。妊娠，目前已經(jīng)被用作第一線的促排卵藥物。妊娠期間持續(xù)應(yīng)用二甲雙胍可降低期間持續(xù)應(yīng)用二甲雙胍可降低PCOS患者自然流產(chǎn)率及妊娠期糖尿病患者自然流產(chǎn)率及妊娠期糖尿病的發(fā)生率。的發(fā)生率。第三十二頁，共四十四頁。Potential mechanisms of action of metformin.第三十三頁，共四十四頁。高雄激素、多毛、痤瘡高雄激素、多毛、痤瘡(cu chun)(cu chun)治療治療目前首選達英目前首選達英-35l機制：機制：達英達英-3

32、5每片含醋酸環(huán)丙孕酮每片含醋酸環(huán)丙孕酮(CPA) 2mg，乙炔雌二醇，乙炔雌二醇0.035mg。CPA具有具有(jyu)較強的抗雄激素活性。達英較強的抗雄激素活性。達英-35能降低能降低LH水水平，調(diào)節(jié)平，調(diào)節(jié) LH/FSH比值，競爭雄激素受體抑制比值，競爭雄激素受體抑制5a-還原酶，加快睪酮還原酶，加快睪酮的清除，增加肝臟的清除，增加肝臟SHBG的濃度，改善內(nèi)分泌紊亂，形成規(guī)則的月經(jīng)的濃度，改善內(nèi)分泌紊亂，形成規(guī)則的月經(jīng)周期，對多毛、痤瘡有效。周期，對多毛、痤瘡有效。l可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，防止子宮內(nèi)膜增生?？烧{(diào)節(jié)月經(jīng)周期，防止子宮內(nèi)膜增生。l用法：月經(jīng)第用法：月經(jīng)第5天開始服用達英天開始服用達英

33、-35，每日，每日1片，連續(xù)服用片，連續(xù)服用21 d，停藥后下次月經(jīng)第停藥后下次月經(jīng)第5天開始重復，天開始重復，36個療程。一般在個療程。一般在3個月后，個月后，LH/FSH明顯改善，以后用明顯改善，以后用CC、HMG誘導排卵，效果較好。誘導排卵，效果較好。第三十四頁，共四十四頁。達英達英-35 禁忌癥禁忌癥l禁用于妊娠期、哺乳期。禁用于妊娠期、哺乳期。l 出現(xiàn)或既往有靜脈或動脈血栓形成性出現(xiàn)或既往有靜脈或動脈血栓形成性/血栓栓塞性疾病或腦血管意外。血栓栓塞性疾病或腦血管意外。l 出現(xiàn)或既往有血栓形成的前驅(qū)癥狀（如：短暫腦缺血發(fā)作、心絞痛）。出現(xiàn)或既往有血栓形成的前驅(qū)癥狀（如：短暫腦缺血發(fā)作、

34、心絞痛）。l 有局灶性神經(jīng)癥狀的偏頭痛病史。有局灶性神經(jīng)癥狀的偏頭痛病史。l 累及血管的糖尿病。累及血管的糖尿病。l 出現(xiàn)靜脈或動脈血栓形成的嚴重出現(xiàn)靜脈或動脈血栓形成的嚴重(ynzhng)或多重危險因素?；蚨嘀匚ｋU因素。l 與高甘油三酯血癥相關(guān)的胰腺炎或其病史。與高甘油三酯血癥相關(guān)的胰腺炎或其病史。l 出現(xiàn)或既往有嚴重的肝臟疾病，肝功能值沒有恢復正常。出現(xiàn)或既往有嚴重的肝臟疾病，肝功能值沒有恢復正常。l 出現(xiàn)或既往有肝臟腫瘤（良性或惡性）。出現(xiàn)或既往有肝臟腫瘤（良性或惡性）。l 已知或懷疑受性甾體激素影響的惡性腫瘤。已知或懷疑受性甾體激素影響的惡性腫瘤。l未確診的陰道出血。未確診的陰道出血。

35、高雄激素、多毛、痤瘡高雄激素、多毛、痤瘡(cu chun)(cu chun)治療治療第三十五頁，共四十四頁。高雄激素、多毛、痤瘡高雄激素、多毛、痤瘡(cu chun)(cu chun)治療治療螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯l機制：螺內(nèi)酯是一種醛固酮拮抗劑，可以抑制機制：螺內(nèi)酯是一種醛固酮拮抗劑，可以抑制(yzh)卵巢和腎上腺卵巢和腎上腺素合成雄激素，與睪酮競爭毛囊雄激素受體，從而降低體內(nèi)雄激素合成雄激素，與睪酮競爭毛囊雄激素受體，從而降低體內(nèi)雄激素，用于素，用于PCOS的高雄激素血癥；對治療多毛也有顯著效果。的高雄激素血癥；對治療多毛也有顯著效果。l使用螺內(nèi)酯時，往往會出現(xiàn)少量、不規(guī)則的出血，須與孕激素聯(lián)用，使

36、用螺內(nèi)酯時，往往會出現(xiàn)少量、不規(guī)則的出血，須與孕激素聯(lián)用，以免發(fā)生子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌。以免發(fā)生子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌。l用法：用法：20 mg次口服，每天次口服，每天3次，每天最大劑量可達次，每天最大劑量可達200 mg，連續(xù)使用，連續(xù)使用36個月。個月。l螺內(nèi)酯可能導致低血壓、多尿、血鉀過多等，一般用于無生育要求的螺內(nèi)酯可能導致低血壓、多尿、血鉀過多等，一般用于無生育要求的PCOS患者。患者。第三十六頁，共四十四頁。高雄激素、多毛、痤瘡高雄激素、多毛、痤瘡(cu chun)(cu chun)治療治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l機制：糖皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松，不僅可抑制腎上腺雄激素分機制

37、：糖皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松，不僅可抑制腎上腺雄激素分泌，還可影響泌，還可影響LH的活性和卵巢甾體激素合成，明顯改善的活性和卵巢甾體激素合成，明顯改善PCOS患者的排患者的排卵功能。卵功能。l用法用法(yn f)：0.250.5mg/d，每晚口服。，每晚口服。l主要適用于腎上腺來源的高雄激素血癥。主要適用于腎上腺來源的高雄激素血癥。l地塞米松可加重向心性肥胖，對地塞米松可加重向心性肥胖，對PCOS肥胖患者應(yīng)慎用。肥胖患者應(yīng)慎用。第三十七頁，共四十四頁。高泌乳素血癥與高泌乳素血癥與PCOS關(guān)系尚待研究，關(guān)系尚待研究，PCOS高泌乳素血癥的發(fā)生高泌乳素血癥的發(fā)生率約為率約為10%15%，為輕中度

38、升高。，為輕中度升高。PRL升高可能升高可能(knng)與血雌酮增多、下丘腦多巴胺相對不足有關(guān)。與血雌酮增多、下丘腦多巴胺相對不足有關(guān)。高高PRL血癥患者卵巢對外源性促性腺激素無反應(yīng)。血癥患者卵巢對外源性促性腺激素無反應(yīng)。溴隱亭不僅能降低溴隱亭不僅能降低PRL水平，并且可降低水平，并且可降低LH峰值，促進排卵和受孕。峰值，促進排卵和受孕。溴隱亭溴隱亭 起始劑量起始劑量1.25mg/次，每日次，每日2次，后根據(jù)血次，后根據(jù)血PRL水平逐漸調(diào)水平逐漸調(diào)整劑量。整劑量。高泌乳高泌乳(m r)(m r)血癥治療血癥治療第三十八頁，共四十四頁。氯米芬氯米芬 (CC，又稱克，又稱克羅米酚羅米酚)是是PCO

39、S患者促排卵的首選藥物?；颊叽倥怕训氖走x藥物。機制：能競爭性結(jié)合下丘腦細胞內(nèi)的雌激素受體，解除雌激素對機制：能競爭性結(jié)合下丘腦細胞內(nèi)的雌激素受體，解除雌激素對下丘腦的負反饋，刺激下丘腦促性腺激素釋放激素的釋放，促進卵下丘腦的負反饋，刺激下丘腦促性腺激素釋放激素的釋放，促進卵泡發(fā)育。泡發(fā)育。用法：自月經(jīng)來潮第用法：自月經(jīng)來潮第5天開始，連用天開始，連用(linyng)5d，起始劑量為，起始劑量為50 mg，如無優(yōu)勢卵泡生長，可依次遞增至最大推薦劑量如無優(yōu)勢卵泡生長，可依次遞增至最大推薦劑量150mg/d。連用。連用(linyng)36周期并監(jiān)測排卵和妊娠率。周期并監(jiān)測排卵和妊娠率。優(yōu)勢卵泡發(fā)育至

40、優(yōu)勢卵泡發(fā)育至18-20 mm時，內(nèi)源性時，內(nèi)源性LH峰不高無排卵者可給予絨毛膜峰不高無排卵者可給予絨毛膜促性腺激素促性腺激素(HCG)5 00010000 IU誘導排卵。誘導排卵。CC有導致卵巢過度刺激綜合征的可能性，但發(fā)生率較使用促性腺激有導致卵巢過度刺激綜合征的可能性，但發(fā)生率較使用促性腺激素低。素低。促排卵治療促排卵治療(zhlio)(zhlio)第三十九頁，共四十四頁。人絕經(jīng)期促性腺激素人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)，主要用于對于，主要用于對于CC抵抗的抵抗的PCOS患者?；颊摺Ｓ梅ǎ涸陆?jīng)第用法：月經(jīng)第5天開始天開始(kish)每日肌注每日肌注HMG 75 IU，根據(jù)，根據(jù)B超監(jiān)測卵超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況增減用量，當優(yōu)勢卵泡直徑達泡發(fā)育情況增減用量，當優(yōu)勢卵泡直徑達16mm時肌注時肌注HCG 500010000 IU誘發(fā)排卵。誘發(fā)排卵。常規(guī)用藥妊娠率低于常規(guī)用藥妊娠率低于30、多胎率高于、多胎率高于30、OHSS發(fā)生率可達發(fā)生率可達23。當。當有有3個卵泡發(fā)育大于個卵泡發(fā)育大于17 mm時應(yīng)停用時應(yīng)停用HCG，以免，以免OHSS發(fā)生。發(fā)生。對對CC有抵抗的有抵抗的PCOS無排卵不育患者，應(yīng)先使用二甲雙胍治