慢性阻塞性肺疾病[copd]疑難病例討論

1、.2014年3月內(nèi)一科關(guān)于慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理疑難病例討論患者姓名：*x性別：男年齡：75歲住院號(hào)：14030223時(shí)間：2014年3月地點(diǎn)：內(nèi)一科護(hù)士辦公室討論目的：提高護(hù)理質(zhì)量參加人員：主講人：*x（護(hù)士長(zhǎng)）責(zé)任護(hù)士*x進(jìn)行病情介紹：病例特點(diǎn)：患者老年男性，起病緩，病程長(zhǎng)。因"反復(fù)咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"入院。1、5+年前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，無(wú)喘息、咯血，無(wú)胸悶、胸痛及呼吸困難，無(wú)潮熱、盜汗，無(wú)心累、氣促等癥狀，于院外就診，以感冒治療后緩解。以后每遇受涼或天氣變化大時(shí)即發(fā)作，每次性質(zhì)同前，冬春季節(jié)多發(fā)，每年累計(jì)發(fā)作時(shí)間超過(guò)3個(gè)

2、月。2+年前，患者受涼后在上述癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動(dòng)后喘息、心累、氣促等癥狀，偶有胸悶，無(wú)心前區(qū)壓榨感，多次在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院住院治療，診斷為"慢性阻塞性肺疾病"。經(jīng)住院治療后緩解。之后患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，2月前，患者受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性頻咳，咳多量黃白色粘液痰，活動(dòng)后心累、氣促明顯，伴胸悶。無(wú)雙下肢水腫，無(wú)心悸、夜間端坐呼吸，無(wú)胸痛及心前區(qū)壓榨感，患者先后就診于"大足區(qū)人民醫(yī)院和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院"住院治療，癥狀無(wú)明顯緩解，為求治愈，今來(lái)我院，門(mén)診以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科住院治療。2、既往史：平素體鍵。3、入院查體：T：36.2，P:101次/分

3、，R:25次/分，BP: 104/71mmHg。 精神萎靡，平車(chē)入病房，查體合作。端坐體位，咽充血，雙扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。桶狀胸，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及中量哮鳴音和濕啰音，右下肺呼吸音減弱。心率101次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音5次/分，雙下肢無(wú)水腫。4、輔助檢查：心電圖：、竇性心動(dòng)過(guò)速；、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；、左心房負(fù)荷過(guò)重；、顯著心電軸右偏；、QT間期延長(zhǎng)。隨機(jī)血糖：12.4mmol/L.血?dú)夥治觯篜H 7.365， PCO2

4、 59.7mmHg，PO2 70.5mmHg。胸片示：、慢支炎并雙下肺感染，肺氣腫，肺心病征象；、雙上肺陳舊性病灶；、右側(cè)胸膜反應(yīng)，建議結(jié)合臨床。初步診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期；2、慢性肺源性心臟??；、心功能級(jí)；3、雙下肺肺炎；4、陳舊性肺結(jié)核；5、右胸膜炎 6、2型糖尿病.診斷依據(jù)：1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期，2、慢性肺源性心臟病、心功能級(jí)依據(jù)：（1）老年男性患者（2）以"反復(fù)咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"為主要臨床表現(xiàn)；（3）查體：雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及中量哮鳴音和濕啰音。（4）胸片示：慢支炎、肺氣腫。心電圖：1、竇性心動(dòng)過(guò)速；2、不完全性右

5、束支傳導(dǎo)阻滯；3、左心房負(fù)荷過(guò)重；4、顯著心電軸右偏；5,、QT間期延長(zhǎng)。故診斷。3、雙下肺肺炎；依據(jù)：（1）老年男性患者；（2）以"咳嗽、咳痰2月"為主要表現(xiàn)，（3）查體：雙肺可聞及濕啰音。（4）胸片：慢支炎并雙下肺感染，故診斷。4、陳舊性肺結(jié)核 依據(jù)：胸片示：雙上肺陳舊性病灶。故診斷。5、右胸膜炎 依據(jù)：胸片示：右側(cè)胸膜反應(yīng)。故診斷。6、2型糖尿病.依據(jù)：入院查隨機(jī)血糖：12.4mmol/L.故不能排除該診斷。 鑒別診斷：1、風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕性心臟病患者心臟可聞及雜音，患者心臟聽(tīng)診未聞及雜音故排除該診斷。2、肺結(jié)核：肺結(jié)核有潮熱、盜汗、間斷咯血癥狀，患者無(wú)上述癥狀故排

6、除該診斷。診療計(jì)劃：予以患者報(bào)病危、低鹽低脂飲食、吸氧、抗炎、止咳、祛痰、平喘、監(jiān)測(cè)血糖、對(duì)癥支持治療。根據(jù)患者病情進(jìn)行討論：護(hù)士*x提出護(hù)理診斷：1.氣體交換受損：與慢支，肺氣腫伴感染有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。3.焦慮:與疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)4.睡眠形態(tài)紊亂：與恐懼、擔(dān)心疾病愈后，無(wú)法保持舒適的睡眠姿式有關(guān)5.舒適的改變：與咳嗽氣喘、活動(dòng)受限有關(guān)6.生活不能自理：與管道多、活動(dòng)耐力下降有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：感染，肺性腦病，皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)士*x總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)：使用心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，意識(shí)，血氧飽和度、血?dú)夥治?、水、電解質(zhì)、酸堿平衡的變化，保持呼吸道通暢，低流量吸氧與呼吸機(jī)輔助通

7、氣相交替，翻身拍背，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，皮膚護(hù)理，嚴(yán)防各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士*x提出護(hù)理措施：1. 病房護(hù)理：清潔、整齊、安全、安靜、舒適的環(huán)境有利于疾病的恢復(fù)，應(yīng)積極為患者提供舒適的修養(yǎng)環(huán)境，病房空氣保持新鮮，陽(yáng)光充足，溫度在1822攝氏度，相對(duì)濕度在5065%，這樣有利于痰液的排出和呼吸道的暢通，有助于減輕患者的痛苦。每天進(jìn)行兩次室內(nèi)通氣，每次1520分鐘，避免對(duì)流，特別是冬天，避免冷空氣直接吹入室內(nèi)，免病人受涼。室內(nèi)禁止吸煙，避免刺激性空氣進(jìn)入室內(nèi)，定期進(jìn)行空氣消毒，如用食醋加熱熏蒸等。2.選擇合適體位：協(xié)助病人抬高床頭或取半臥位，使患者感覺(jué)舒適的體位，

8、對(duì)改善病人情緒有積極作用。如若病情許可，每23小時(shí)幫助病人翻一次身，改變一次體位，以利于痰液的清除。3.飲食護(hù)理：國(guó)外研究表明30%70%的慢性肺病患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良情況，并且隨著病情的加重營(yíng)養(yǎng)不良的程度更加突出，嚴(yán)重者臨床上稱之為“肺惡病質(zhì)綜合癥”。研究顯示慢性阻塞性肺病患者基本代謝速率要較健康人群高。對(duì)于慢性阻塞性肺病病患營(yíng)養(yǎng)上的建議并不別鼓勵(lì)過(guò)量飲食或食用特制飲食配方。一般病人予以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物如優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)、豆制品、新鮮蔬菜水果如番茄、絲瓜、西蘭花、青椒、柑橘、葡萄、草莓等。少吃碳水化合物食物，多喝水，少吃鹽。忌吃辛辣刺激食物，禁止抽煙

9、飲酒。護(hù)士*x補(bǔ)充護(hù)理措施：1.控制感染：急性感染期用抗生素控制感染。根據(jù)醫(yī)囑和藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇對(duì)致病菌敏感度抗生素對(duì)癥支持治療。用藥期間應(yīng)注意觀察排痰量和痰液性狀的變化，以確定抗生素的效果，痰量多時(shí)應(yīng)記錄每日痰量。同時(shí)使用抗生素應(yīng)多加謹(jǐn)慎，避免因?yàn)E用抗生素引起的細(xì)菌耐藥或菌群失調(diào)。2.吸氧護(hù)理：慢阻肺患者多存在低氧血癥或潛在的低氧血癥，而低氧血癥可導(dǎo)致多臟器功能不全。有研究顯示長(zhǎng)期氧療可以減輕慢阻肺患者病情而改善其情緒障礙。長(zhǎng)期低流量（13L/min）吸氧12小時(shí)以上，能延緩疾病進(jìn)展、降低死亡率、延長(zhǎng)生存期、改善心肺功能及提高生活質(zhì)量。因此，不論是否有高碳酸血癥，有條件的患者可長(zhǎng)期進(jìn)行家庭氧療

10、。3.保持呼吸道暢通：老年慢阻肺患者氣管內(nèi)分泌和痰液增多，易造成呼吸道阻塞，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息。對(duì)痰液量多的患者進(jìn)行體位引流，每次引流1015min，每天12次。病人清醒，能咳嗽，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、排痰。痰液粘稠不易咳出者應(yīng)多飲水以稀釋痰液，輔以霧化吸入以濕化氣道，利于痰液清除。對(duì)意識(shí)障礙、年老體弱、無(wú)力咳嗽及超聲霧化時(shí)的患者，床邊應(yīng)備有吸痰器。護(hù)士*x補(bǔ)充護(hù)士措施：心理護(hù)理：老年患者長(zhǎng)期患病，勞動(dòng)能力下降，容易產(chǎn)生憂慮和悲觀等不良情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心向患者和家屬解釋病情，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心；經(jīng)常和病人聊天談心，減輕其思想包袱，針對(duì)其內(nèi)心矛盾做好疏導(dǎo)安撫工作；做好患者家

11、屬的思想工作，讓患者感受到家庭的溫暖和社會(huì)的幫助，消除自卑合并不安心理。護(hù)士長(zhǎng)*x總結(jié)：慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱慢阻肺(COPD)，是一種破壞性的肺部疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病,氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展并與肺對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，以氣道受限不完全可逆為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展，并伴有肺對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)。COPD是老年人群的多發(fā)病，常見(jiàn)病，具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、療效差、痛苦大、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，反復(fù)的住院治療更是加重了患者及家屬經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)，是主要的健康及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是世界四大死因之一。多數(shù)患者往往是急性發(fā)作期住院治療，緩解期在家休養(yǎng)。因此加強(qiáng)COPD患者的護(hù)理，不僅有助于提高患者的生活質(zhì)量，減少發(fā)病率，延長(zhǎng)生存期，