肝占位病變的鑒別診斷

1、整理ppt何何 生生肝膽胰研究室整理ppt一、何謂肝占位病變？ 隨著影像學診斷的問世，出現(xiàn)了“占位病變”一詞 意指：人體的臟器（肝、胰、脾、腎、肺、腦等）存在 一個或數(shù)個占有一定體積病灶或稱腫塊（包塊） 肝占位病變肝臟腫塊 腫塊腫瘤 隨著影像學診斷的飛速發(fā)展和廣泛應用 肝占位病變檢出率逐漸增高 肝外科醫(yī)師的最高追求： 不漏診一個肝癌病人 不誤診一個肝良性占位病變整理ppt二、肝占位病變分類 整理ppt1、實質性占位病變 1）腫瘤 i）良性 A、肝實質性腫瘤： 肝腺瘤 膽管腺瘤 錯構瘤 B、血管腫瘤： 海綿狀血管瘤 淋巴管瘤整理pptC、間葉瘤 ： 纖維瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤D、肝臟其他腫瘤樣病變

2、 肝局灶性結節(jié)增生（肝局灶性結節(jié)增生（FNH） 肝再生結節(jié)肝再生結節(jié) 肝炎性假瘤（肝炎性假瘤（IPT） 孤立性壞死結節(jié)孤立性壞死結節(jié) 整理ppt ii）惡性 A、癌 原發(fā)性 轉移癌 原發(fā)性肝癌 肝母細胞瘤 纖維板層肝細胞癌 肝類癌 膽管細胞性肝癌整理pptB、肉瘤血管內(nèi)皮細胞肉瘤 橫紋肌肉瘤 平滑肌肉瘤纖維肉瘤黏液肉瘤 惡性淋巴瘤 C、惡性畸胎瘤 整理ppt2）感染性疾病 肝結核 肝梅毒3）寄生蟲病 肝泡狀棘球蚴病 肝肺吸蟲病4）其他 肝脂肪浸潤（脂肪肝） 肝內(nèi)鈣化灶 肝結節(jié)病 肝孤立性壞死結節(jié) 整理ppt1）囊腫 i）非寄生蟲性肝囊腫 先天性 真性 創(chuàng)傷性 炎癥性（潴留性） 假性 腫瘤性 囊

3、腺瘤 皮樣囊腫 囊性畸胎瘤 ii）寄生蟲性肝囊腫 肝棘球蚴病 2）膿腫 ： 細菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫2、肝囊性占位病變 整理ppt三、肝占位病變鑒別診斷 方法與步驟 整理ppt1、切勿疏漏病史 原發(fā)性肝癌 肝炎、肝硬化史 繼發(fā)性肝癌 原發(fā)癌病史 肝棘球蚴病 牧區(qū)生活史 肝腺瘤 口服避孕藥史 肝結核 結核病史 肝肺吸蟲病 生吃淡水蟹、喇蛄史 肝膿腫 阿米巴或細菌感染史整理ppt2、系統(tǒng)全面的體檢 1）一般情況 2）發(fā)熱 3）黃疸 4）肝腫大 5）肝硬化征（見下表） 整理ppt項項目目 原發(fā)性原發(fā)性肝癌肝癌 繼發(fā)性繼發(fā)性肝癌肝癌 肝海綿肝海綿狀血管狀血管瘤瘤 肝囊肝囊腫腫 肝膿肝膿腫腫 肝硬肝

4、硬化化 肝棘球肝棘球蚴病蚴病 其他其他 肝良性肝良性腫瘤腫瘤 一般情一般情況況 早期好早期好中晚較中晚較差差 較差較差 好好 良好良好 較差較差貧血貧血較差較差較好較好良好良好 發(fā)熱發(fā)熱 可有可有（癌熱）（癌熱） 無無 無無 無無 有有無無 濾泡型濾泡型可有可有無無 黃疸黃疸 多無，多無，晚期有晚期有晚期有晚期有無無 無無 少數(shù)有少數(shù)有一般無一般無濾泡型濾泡型可有可有無無 肝腫大肝腫大 可有可有進行性進行性 腫大腫大可有可有緩慢長緩慢長大大大者有大者有囊性腫囊性腫塊塊腫大腫大壓痛壓痛腫大或腫大或縮小縮小 球形，球形，有囊性有囊性感感多無多無肝硬化征肝硬化征肝掌、肝掌、蜘蛛痣、蜘蛛痣、脾大脾大常

5、有常有晚期有晚期有 腹水腹水無無 無無 無無 無無 有有晚期有晚期有腹水腹水無無 無無 整理ppt6）各系統(tǒng)器官檢查 原發(fā)癌灶？ 同時癌？ 合并疾??？7）肺、腦、骨轉移征 咯血、頭痛、嘔吐、 癱瘓、病理性骨折8）直腸指檢 作者對肝占位病人常規(guī)指檢可有作者對肝占位病人常規(guī)指檢可有意外發(fā)現(xiàn)意外發(fā)現(xiàn) 如作者笈此發(fā)現(xiàn)一例直腸類癌肝轉移患者，從而否定了原來的HCC診斷。整理ppt3、對化驗資料的綜合分析 主要包括：1）肝功能2）肝炎（乙肝和丙肝）血清標志物 3）以AFP為代表的腫瘤標志物 4）凝血功能 5）其他常規(guī)檢查 整理pptv乙肝和丙肝血清標志物（+）支持背景肝病的成立，可是應綜合分析所有病歷資料

6、，不可攻其一點，不及其余。將HCC與有乙肝或丙肝的肝良性占位性病變相區(qū)別。v患過肝炎患過肝炎肝占位就是肝占位就是HCC整理ppt假陽性：妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎腫瘤， 另外，胃、胰和腸癌也可出現(xiàn)AFP陽性。 不要因AFP而掩蓋了這些疾病假陰性：20-30% 應進一步檢測二線肝癌腫瘤標志物 甲胎蛋白異質體、異常凝血酶原（DCP）、巖藻 糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、鐵蛋白 不要把AFP（一）的HCC與肝良性疾病相混淆整理pptv此外，肝癌 可有 低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣癥、 高血脂癥等特殊表現(xiàn) 也可有 凝血機制的障礙。v而肝良性疾病也可以具備一定特殊表現(xiàn) 如 ：肝棘球蚴病

7、 嗜酸性粒細胞 Casom試驗和 Elasa試驗（+） 肝脂肪浸潤血脂 肝肺吸蟲病 嗜酸性粒細胞 肺吸蟲皮試（+） 肝硬化可出現(xiàn) 脾亢全血細胞，凝血 機制障礙 等等 整理ppt病名 B超CTMR肝A造影原發(fā)性肝癌 低回聲不均質光團低密度，快進快出T1加權相對低信號T2加權相對高信號異常腫瘤血管、血湖、腫瘤染色繼發(fā)性肝癌低回聲“牛眼征” “靶征”和“牛眼征”多個大小不等的血管異常或腫瘤染色肝海綿狀血管瘤相對強回聲篩狀結構均勻低密度，增強后相對高密度快進慢出燈泡征，質事加權為等高信號早出晚歸肝囊腫液性暗區(qū)水樣密度，增強無強化質子加權等低信號腫塊無血管肝棘球蚴病液性暗區(qū)百合花蜂房樣車輻樣 壁有線條狀

8、鈣化質子加權等低信號腫塊無血管肝膿腫壁厚，液性暗區(qū)環(huán)征周邊可有暈環(huán)腫塊無血管肝硬化光點增粗 有門V異常“靶征”和“牛眼征”4、影像學診斷最為關鍵整理pptv影像學診斷對于肝占位病變鑒別診斷具有舉足輕重的價值v可是，這僅限于正確的結論，錯誤的影像學診斷將把我們引入歧途整理ppt5、肝細針穿刺活檢價值如何？ HCC 靈敏度 8795.6%準確性（陽性率） 特異性 100% 繼發(fā)性肝癌 診斷率為91% 出血 癌腫破裂 并發(fā)癥 漏膽 氣胸 針道轉移 13%整理ppt HCC 因有針道轉移針道轉移之慮 不提倡穿刺活檢 肝海綿狀血管瘤或血管肉瘤 因血運豐富易致出血易致出血 不主張穿刺 肝炎性假瘤（IPT）

9、 FNH 肝脂肪瘤及局限性脂肪沉積 肝再生結節(jié) 肝結節(jié)病 肝腺瘤、肝錯構瘤等需行手術切除需行手術切除的疾病、肝泡狀棘球蚴病、肝肺吸蟲病易致種植擴散易致種植擴散的疾病或上述IPT等疾病在不能排除肝癌不能排除肝癌的情況下不宜穿刺活檢當臨床及影像診當臨床及影像診斷高度懷疑本病斷高度懷疑本病時，可在時，可在B超或超或CT導向下用細針導向下用細針穿刺活檢穿刺活檢整理ppt四、常見的肝占位病變 擇重于易被誤診為肝癌的肝良性占位病變整理ppt1、原發(fā)性肝癌 多有肝病背景 ， 驚現(xiàn)占位病變病情進展迅猛 ， 甲胎升高明顯低密“快進快出”，脈畸“血湖”涂染（肝A造影）(CT)整理ppt2、繼發(fā)性肝癌 原發(fā)病灶可尋

10、 ， 肝炎病史無門 進展相對緩慢 ， 肝功損害較輕 甲胎大多陰性 ，“牛眼”是其特征 （CTMR）整理ppt3、肝再生結節(jié)（肝硬化） 大多病史悠長 ，一般經(jīng)過良好密切追蹤甲胎 , 不會持續(xù)飚升不乏肝硬影像 ，結節(jié)往往袖珍整理ppt4、肝泡狀棘球蚴病 可溯流行病史 ，大多緩慢病程 一般情況良好 ，包蟲試驗陽性 腫塊內(nèi)有鈣化 ，周邊囊泡特征整理ppt5、肝海綿狀血管瘤 往往康健如常 ， 多無臨床癥狀缺乏肝病背景 ， 甲胎蛋白陰性CT“快進慢出”，造影“早出晚歸”整理ppt6、肝腺瘤未必育齡婦女 ，可無避孕藥史病程經(jīng)過良好 ，不伴其他肝病缺乏影像特征 ，惟賴手術證明整理ppt7、肝炎性假瘤 既無特殊

11、病史 ，又無臨床特征影像類似肝癌 ，真?zhèn)胃呤蛛y分除卻剖腹探查 ，穿刺活檢可行 整理ppt8、肝局灶性結節(jié)性增生（FNH） 頗與腺瘤相似 ， 實為獨立疾病影像特征如下 ， 可助診斷確定多血、均質、無膜，中央星狀疤痕 整理ppt9、肝錯構瘤罕見的先天性腫瘤樣畸形 嬰幼兒童多見 ，上腹包塊可現(xiàn)影像特征缺乏 ，定性常感困難一為多囊病變 ，一為囊實相間（CT）（不均質實性包塊）整理ppt10、肝脂肪瘤 肥胖女性為多，血脂代謝異常除非增大壓迫，不具臨床癥狀B 超邊界清晰，C T 密度下降（20Hu）整理ppt11、肝結核一個既常見，又罕見的病病史常被疏漏 ，中毒癥狀不清若無鈣化斑影 ，惟有手術確定醫(yī)生請勿忘我 ，免墜誤診陷阱 整理ppt12、肝肺吸蟲病 細問流行病史 ， 勿漏肺皮病損嗜酸細胞增高 ， 超聲弱回聲團非規(guī)低密病灶 ， 凝固壞死影征（CT）（MR）（T2稍強信號） 整理ppt五、對難以確診的肝占位病變的處理方法1 、繼續(xù)不斷的 檢查檢查2 、連續(xù)密切的 觀查觀查3 、及時果斷的 探查探查三查三查整理pptRegenerati