沉寂的殺手深靜脈血栓課件

1、沉寂的殺手深靜脈血栓內(nèi)容(nirng)大綱 深靜脈血栓（DVT）的概述(i sh) 幾個(gè)相關(guān)概念 關(guān)于肺栓塞（PE） DVT的形成機(jī)制 DVT的癥狀及預(yù)防第一頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓深靜脈(jngmi)血栓（DVT）的概述 深靜脈深靜脈(jngmi)(jngmi)血栓（血栓（DVTDVT）是指血液非正常是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。靜脈回流障礙的一種疾病。 下肢深靜脈血栓（下肢深靜脈血栓（LDVTLDVT）最為常見，其中最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。左下肢發(fā)病率高于右下肢。第二頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的

2、殺手深靜脈血栓深靜脈血栓(xushun)（DVT）的概述 癥狀癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)隱匿，漏診、誤診率高，是患者隱匿，漏診、誤診率高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院非預(yù)期死圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院非預(yù)期死亡的最常見原因亡的最常見原因-“-“沉寂的殺手沉寂的殺手”。第三頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓深靜脈血栓(xushun)（DVT）的概述 據(jù)統(tǒng)計(jì)約據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%80%的深靜脈的深靜脈(jngmi)(jngmi)血栓是血栓是“沉默沉默”的、無的、無臨床表現(xiàn)的；臨床表現(xiàn)的；7070以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。 在

3、美國(guó)血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅在美國(guó)血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國(guó)家，深靜脈血栓和肺次于冠心病和高血壓，在西方國(guó)家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為栓塞的年發(fā)病率分別約為11和和0.50.5。 在中國(guó)，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而在中國(guó)，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。第四頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓幾個(gè)相關(guān)(xinggun)概念 DVT(DVT(深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成) )：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病

4、。的一種靜脈回流障礙性疾病。 PTEPTE（肺血栓栓塞癥）（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 VTEVTE（靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥) ):VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTE,DVTDVT和和PTEPTE是同一是同一種疾?。ǚN疾病（VTEVTE）的不同發(fā)展）的不同發(fā)展(fzhn)(fzhn)階段。階段。 PE(PE(肺栓塞肺栓塞) )或稱肺動(dòng)脈栓塞是血栓性或者其它性質(zhì)的或稱肺動(dòng)脈栓塞是血栓性或者其它性質(zhì)的栓子栓子 （如氣體、羊水、脂肪），順血流堵塞肺動(dòng)

5、脈（如氣體、羊水、脂肪），順血流堵塞肺動(dòng)脈的臨床綜合征。的臨床綜合征。第五頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓 “經(jīng)濟(jì)艙綜合癥” 深度靜脈血栓癥深度靜脈血栓癥又名又名“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”是指乘坐是指乘坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙的乘客長(zhǎng)時(shí)間坐在狹小的座位上不動(dòng)，飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙的乘客長(zhǎng)時(shí)間坐在狹小的座位上不動(dòng)，導(dǎo)致雙下肢靜脈血液回流減慢，血液淤滯，從而導(dǎo)致雙下肢靜脈血液回流減慢，血液淤滯，從而使下肢靜脈血液發(fā)生凝固形成血栓。在下飛機(jī)活使下肢靜脈血液發(fā)生凝固形成血栓。在下飛機(jī)活動(dòng)后，血栓脫落，隨血流經(jīng)右心室到達(dá)肺動(dòng)脈并動(dòng)后，血栓脫落，隨血流經(jīng)右心室到達(dá)肺動(dòng)脈并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺臟血氧交換在此形成栓塞

6、，引起肺梗塞，使肺臟血氧交換(jiohun)(jiohun)困難。引起呼吸困難、胸痛、咯血等。因困難。引起呼吸困難、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活動(dòng)，防止深靜脈血栓此，久坐的旅客要多起身活動(dòng)，防止深靜脈血栓的形成。的形成。第六頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓深靜脈血栓(xushun)形成（DVT） 深靜脈深靜脈(jngmi)(jngmi)血栓形成血栓形成與與肺栓塞肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在我國(guó)長(zhǎng)期以來，絕大多數(shù)階段。在我國(guó)長(zhǎng)期以來，絕大多數(shù)PEPE被誤診、漏診，是被誤診、漏診，是 猝死猝死 的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重的重要原因之一。近年來

7、，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率高死亡率 三高三高 疾病進(jìn)行正確的診斷治療。成為血栓疾病進(jìn)行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。第七頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓關(guān)于(guny)肺栓塞（PE） PEPE的臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，僅的臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，僅有有20%20%的患者出現(xiàn)典型的的患者出現(xiàn)典型的肺梗死肺梗死(n s)

8、(n s)三聯(lián)三聯(lián)征征：胸痛、咯血、呼吸困難。癥狀的嚴(yán)重：胸痛、咯血、呼吸困難。癥狀的嚴(yán)重程度差別很大，可以從無癥狀到血流動(dòng)力程度差別很大，可以從無癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。 PEPE的栓子的栓子90%95%90%95%來源于下肢來源于下肢DVTDVT。 致死性致死性PEPE發(fā)生前常無先兆，生前確診者僅發(fā)生前常無先兆，生前確診者僅占三分之一。占三分之一。 致死性致死性PEPE的患者多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后的患者多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后3030分鐘分鐘內(nèi)死亡。內(nèi)死亡。第八頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓關(guān)于(guny)肺栓塞（PE） 據(jù)近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺栓塞在據(jù)近年

9、的流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺栓塞在美國(guó)美國(guó)已成已成為僅次于腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因。為僅次于腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因。每年新發(fā)生約每年新發(fā)生約6565萬人，約萬人，約2/32/3漏診，其中漏診，其中1/31/3尚未診斷尚未診斷和治療即死亡。和治療即死亡。 法國(guó)法國(guó)肺栓塞每年發(fā)生率超過肺栓塞每年發(fā)生率超過1010萬例，幾乎和心肌梗塞萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。一樣常見。英格蘭英格蘭和和威爾士威爾士的住院病人中每年有肺栓塞的住院病人中每年有肺栓塞患者患者6.56.5萬例，而在萬例，而在意大利意大利每年發(fā)生肺栓塞病例每年發(fā)生肺栓塞病例(bngl)(bngl)不少于不少于6 6萬例

10、。萬例。第九頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓關(guān)于(guny)肺栓塞（PE） 中國(guó)中國(guó)對(duì)于深靜脈血栓的預(yù)防仍處于美對(duì)于深靜脈血栓的預(yù)防仍處于美國(guó)國(guó)1010年前的狀況，認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。過去年前的狀況，認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。過去(guq)(guq)一直認(rèn)為肺栓塞較罕見，長(zhǎng)期以來未得到一直認(rèn)為肺栓塞較罕見，長(zhǎng)期以來未得到應(yīng)有的重視，許多病例在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。應(yīng)有的重視，許多病例在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)：每有學(xué)者統(tǒng)計(jì)：每1010萬人群中，每年有萬人群中，每年有DVTDVT患患者者160160人，其中人，其中6060人并發(fā)人并發(fā)PEPE。第十頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓大約大約(dyu)有有80%的的D

11、VT患者無臨床癥狀患者無臨床癥狀在所有的致命在所有的致命PE病例病例(bngl)中中有小于一半的病例有小于一半的病例(bngl)是在瀕是在瀕臨死亡前檢查出來的臨死亡前檢查出來的第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓DVT的形成(xngchng)機(jī)制第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓為何為何(wih)形成血凝塊形成血凝塊-VirchowVirchow三聯(lián)征三聯(lián)征血流淤滯血流淤滯血液循環(huán)流速減慢血液循環(huán)流速減慢. .血流淤滯同時(shí)血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間. . 血管壁損傷血管壁損傷發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中

12、膝或全髖成型術(shù)中, ,會(huì)扭折會(huì)扭折 血管血管靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈血液郁積也會(huì)造成(zo chn)(zo chn)靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷.凝血功能改變凝血功能改變術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。血液的高凝狀態(tài)。 第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素(yn s)-血流淤滯血流淤滯年齡年齡4040歲歲慢性心力衰竭慢性心力衰竭制動(dòng)制動(dòng)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)下肢骨折下肢骨折惡性腫瘤惡性腫瘤肥胖

13、肥胖癱瘓癱瘓妊娠妊娠既往既往(j wn)(j wn)發(fā)生發(fā)生DVTDVT休克休克腹部腹部/ /盆腔腫瘤盆腔腫瘤靜脈曲張靜脈曲張血流瘀滯第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓中心中心(zhngxn)(zhngxn)靜脈血管通路靜脈血管通路感染相關(guān)內(nèi)皮損傷感染相關(guān)內(nèi)皮損傷骨折骨折低氧低氧靜脈用藥?kù)o脈用藥?kù)o脈注射刺激性藥物靜脈注射刺激性藥物起搏器導(dǎo)線起搏器導(dǎo)線手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷靜脈擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張VTE基于基于(jy)病因?qū)W的危險(xiǎn)因素病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血管壁損血管壁損傷傷血管(xugun)壁損傷第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)基于病因?qū)W的危險(xiǎn)(wixin)因素因素-凝血功能

14、改凝血功能改變變年齡年齡4040歲歲麻醉麻醉脫水脫水DICDIC彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血使用肝素使用肝素血小板減少血小板減少激素治療激素治療高纖維蛋白高纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原血癥血癥惡性腫瘤惡性腫瘤真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥妊娠或產(chǎn)后妊娠或產(chǎn)后遺傳性或獲得性疾病遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)凝血功能(gngnng)改變第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓DVT危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)度分級(jí)(fn j) 低危低危 年齡年齡4040歲，較小的外科手術(shù)歲，較小的外科手術(shù)(30 min(30 min以內(nèi)以內(nèi)) )，無其他，無其他(qt)(qt)

15、危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。中危中危 有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)，有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)，40-6040-60歲歲; ;無危險(xiǎn)因素的無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)非大手術(shù);40;6060歲，或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)歲，或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);40-60;40-60歲，有危歲，有危險(xiǎn)因素，即既往有靜脈血栓栓塞征（險(xiǎn)因素，即既往有靜脈血栓栓塞征（VTE)VTE)、腫瘤、血、腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術(shù)。液高凝狀態(tài)的大手術(shù)。極高危極高危 4040歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術(shù)歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術(shù); ;髖、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù); ; 髖部骨折手術(shù)、重度創(chuàng)傷、骨髓損傷。髖部骨折手術(shù)、

16、重度創(chuàng)傷、骨髓損傷。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓DVT的臨床的臨床(ln chun)癥狀癥狀 DVTDVT經(jīng)常是無癥狀的經(jīng)常是無癥狀的 小腿痛或觸痛，或者兩者兼具小腿痛或觸痛，或者兩者兼具 腫脹與浮腫腫脹與浮腫 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端DVTDVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVTDVT腫脹直腫脹直至至(zhzh)(zhzh)腹股溝腹股溝 皮膚溫度升高皮膚溫度升高 淺靜脈擴(kuò)張淺靜脈擴(kuò)張 股青腫或股白腫股青腫或股白腫第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓DVT的診斷的診斷(zhndun) 靜脈造影證實(shí)有靜脈造影證實(shí)有DVTDVT的病人，僅的病人，僅20-30%20-30%具有具有標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)

17、準(zhǔn)DVTDVT癥狀和體征。癥狀和體征。5050患者缺乏患者缺乏DVTDVT的的臨床癥狀及體征，故單憑臨床診斷臨床癥狀及體征，故單憑臨床診斷DVTDVT常較常較困難，必須有輔助檢查幫助困難，必須有輔助檢查幫助(bngzh)(bngzh)診斷診斷 。目前目前多普勒超聲檢查多普勒超聲檢查和和MRIMRI為首選檢查方法。為首選檢查方法。靜脈造影靜脈造影仍是診斷仍是診斷DVTDVT的的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)。 第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓防防 微微 杜杜 漸漸下肢深靜脈血栓的預(yù)防下肢深靜脈血栓的預(yù)防(yfng)和護(hù)理和護(hù)理 第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓深靜脈血栓(xushun)重在預(yù)防預(yù)防

18、在先 加強(qiáng)(jiqing)評(píng)估及時(shí)處理第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理預(yù)防與護(hù)理(hl)之之-重點(diǎn)觀察和宣重點(diǎn)觀察和宣教教 針對(duì)針對(duì)DVTDVT的危險(xiǎn)度分級(jí)的危險(xiǎn)度分級(jí)(fn j)(fn j)，加強(qiáng)對(duì)具有，加強(qiáng)對(duì)具有高危和極高危發(fā)生高危和極高危發(fā)生DVTDVT病人的觀察和護(hù)理，病人的觀察和護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，講解發(fā)生護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，講解發(fā)生DVTDVT的病的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性; ;講解下肢講解下肢DVTDVT常見的癥狀，告知患者如有不常見的癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士 第二

19、十二頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓預(yù)防預(yù)防(yfng)與護(hù)理之與護(hù)理之-環(huán)境環(huán)境. .創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈濕溫度，以利于靜脈(jngmi)(jngmi)回流；回流；. .保暖，室溫應(yīng)保持在保暖，室溫應(yīng)保持在2525左右，室溫過低會(huì)左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；導(dǎo)致血管痙攣；. .創(chuàng)造無煙環(huán)境，關(guān)注吸煙患者，勸其戒煙，創(chuàng)造無煙環(huán)境，關(guān)注吸煙患者，勸其戒煙，長(zhǎng)期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制長(zhǎng)期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制了血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，了血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞釋

20、放的內(nèi)源性舒張因子周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT DVT 。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理預(yù)防與護(hù)理(hl)之之-嚴(yán)密觀察早期癥狀嚴(yán)密觀察早期癥狀 典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；皮溫高和膚色加深；早期診斷，早期治療早期診斷，早期治療DVTDVT的關(guān)鍵：加強(qiáng)觀察，的關(guān)鍵：加強(qiáng)觀察，認(rèn)真聽取患者的主訴，對(duì)比觀察雙下肢顏認(rèn)真聽取患者的主訴，對(duì)比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運(yùn)動(dòng)情況；色、溫度、腫脹程度和感覺運(yùn)動(dòng)情況；為早期診斷

21、提供臨床依據(jù)：測(cè)量肢體周徑，為早期診斷提供臨床依據(jù)：測(cè)量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血和靜脈曲張伴淤血和靜脈曲張(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)，如兩側(cè)肢體，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差同一平面的周徑差0.5cm0.5cm，及時(shí)通知醫(yī)師，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有警惕有DVTDVT發(fā)生的可能發(fā)生的可能 。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理之預(yù)防與護(hù)理之- 促進(jìn)血液促進(jìn)血液(xuy)回流回流 體位和活動(dòng)體位和活動(dòng)梯度梯度(t d)(t d)加壓彈力襪加壓彈力襪間斷充氣加壓間斷充氣加壓肌體肌肉電刺激肌體肌肉電刺激足底泵等機(jī)械方法足底泵等機(jī)械方法第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。沉寂的殺手深靜脈血栓抬高下肢抬高下肢2020