歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)課件

1、歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)2016歐洲歐洲急性腸系膜缺血急性腸系膜缺血指南指南(zhnn)解讀解讀 郴州市第一(dy)人民醫(yī)院急診科 徐自強(qiáng) Eur J Trauma Emerg Surg ESTES guidelines: ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia acute mesenteric ischaemia第一頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)一、概述(i sh)第二頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)1 1、定義、定義(dngy)(dngy) 突然發(fā)生的腸系膜動(dòng)脈或靜脈閉塞，或血液循環(huán)壓力降低導(dǎo)致腸系膜循環(huán)流量不

2、足以滿足(mnz)代謝的需要，就稱為急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischaemia，AMI）。第三頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)2 2、流行病學(xué)、流行病學(xué)(li xn bn xu)(li xn bn xu) 在歐美國家，急性腸缺血（AMI）大約占急性住院病人的比例為11000 在日本，由于血管(xugun) 病變發(fā)病率低，故AMI估計(jì)為110,000。 英國總發(fā)病率為0.63/100,000人/年， 瑞典對(duì)病人進(jìn)行尸解后估計(jì)高達(dá)他們的20倍，為12.90/100,000人/年。 在尸解中65%的病人被診斷為腸系膜上動(dòng)脈栓塞。 第四頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺

3、血指南解讀徐自強(qiáng) 3 3、臨床、臨床(ln chun)(ln chun)分類分類 按病因按病因(bngyn)(bngyn)分類，分類，AMIAMI分成四種分成四種 1、腸系膜動(dòng)脈栓塞（EAMI）； 2、腸系膜血栓形成（TAMI）； 3、腸系膜靜脈血栓形成（VAMI）； 4、非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）。第五頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)二、臨床表現(xiàn)第六頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)1 1、臨床、臨床(ln chun)(ln chun)癥狀癥狀 主要癥狀：腹痛。 其它最常見的癥狀： 惡心( xn)（93%）、 嘔吐（80%）、 腹瀉（48%）。第七頁，共三十五頁。歐

4、洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)2 2、腹痛、腹痛(f tn)(f tn)的特點(diǎn)的特點(diǎn) 不定位的局部性腹痛； 但當(dāng)缺血發(fā)展到梗死，呈彌漫性腹痛； 當(dāng)發(fā)展到透壁性梗死時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、血性腹瀉(fxi)和休克。 臨床特點(diǎn)：癥狀重，體征輕。癥狀與體征不相符癥狀重，體征輕。癥狀與體征不相符。第八頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)三、診斷(zhndun)（問與答）第九頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)1 1問：在急性腹痛的患者中，那些臨床因素問：在急性腹痛的患者中，那些臨床因素(yn s)(yn s)提提示懷疑示懷疑AMI?AMI? 答：答：大多數(shù)病人出血突發(fā)性腹痛。AMI早期的特點(diǎn)是臨

5、床表現(xiàn)與體征不相符，即癥狀重，體征輕。在病程的早期患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，腸道排空的癥狀，多樣的局部性腹痛，但當(dāng)缺血發(fā)展到梗死(n s)，呈彌漫性腹痛。但發(fā)展到透壁性梗死(n s)，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、血性腹瀉和休克。第十頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)2 2問：有問：有如何如何(rh)(rh)區(qū)分四種區(qū)分四種AMIAMI的臨床特征？的臨床特征？ 答：答： EAMI:突發(fā)性腹痛，常伴有房顫。 TAMI:緩慢起病，常出現(xiàn)餐后腹痛，體重減輕（體重減輕提示有慢性腸系膜缺血。動(dòng)脈粥樣硬化是主要(zhyo)因素）。 VAMI:年輕患者多見（40歲以上），腹痛癥狀較輕，可維持?jǐn)?shù)天。常伴有高凝狀態(tài)，例如，

6、肝硬化、重度胰腺炎、腹部創(chuàng)傷和惡性腫瘤。 NOMI:表現(xiàn)為隱匿性，多見于危重病和需要機(jī)械通氣的病人。第十一頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)EAMIEAMI的的臨床臨床(ln chun)(ln chun)三聯(lián)征三聯(lián)征 1、突發(fā)腹痛； 2、自發(fā)地腸道排空（嘔吐和腹瀉），而又沒有明顯的體征， 3、潛在的栓子來源(liyun)（如房顫）。 這就是“臨床三聯(lián)征”，大約40-80%的病人能夠見到這種“臨床三聯(lián)征”。第十二頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)NOMINOMI的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 在危重病人中出現(xiàn)如下3項(xiàng)： 1、腸梗阻或腹痛； 2、需要兒茶酚

7、胺類血管活性藥物； 3、突發(fā)(t f)低血壓或轉(zhuǎn)氨酶增高。第十三頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)指南指南(zhnn)(zhnn)建議建議 1、房顫的病人突發(fā)腹痛，應(yīng)考慮(kol)腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的AMI（EAMI）； 2、有動(dòng)脈粥樣硬化的病人，尤其伴有餐后綜合征者(餐后出現(xiàn)腹痛）應(yīng)懷疑腸系膜動(dòng)脈血栓形成引起的AMI（TAMI）； 3、高凝狀態(tài)的病人出現(xiàn)腹痛，應(yīng)想到靜脈血栓形成引起的AMI(VAMI)； 4、危重病人如果出現(xiàn)意想不到的病情惡化，則要考慮非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）。第十四頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)3 3問：有早期診斷問：有早期診斷AMIAMI的檢

8、驗(yàn)的檢驗(yàn)(jinyn)(jinyn)嗎？嗎？ 敏感性和特異性敏感性和特異性怎樣？怎樣？ 答：常規(guī)應(yīng)用于早期診斷AMI的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 的敏感性和特異性均差。 最有前景的血漿(xujing)標(biāo)志物是脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）和-谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)換酶（GST） 以及乳酸。 D-二聚體不能區(qū)分AMI與非急性腸系膜缺血。第十五頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)指南指南(zhnn)(zhnn)建議建議 乳酸水平正常，不能排除AMI，乳酸水平也不能用于診斷MAI。 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肌酸激酶等）可以(ky)反映出疾病的進(jìn)展，但不能用作AMI的診斷。第十六頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀

9、徐自強(qiáng)4 4問：最有敏感性和特異性的檢查問：最有敏感性和特異性的檢查(jinch)(jinch)是什么？是什么？ 答：最具有敏感性和特異性的診斷工具是雙期多層答：最具有敏感性和特異性的診斷工具是雙期多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（MDCTMDCT）增強(qiáng)）增強(qiáng)(zngqing)(zngqing)檢查。檢查。 依據(jù)依據(jù)：MDCT具有較高的特異性和敏感性。 MDCT的匯總敏感度是： 93.3%，（95%CI 82.8,97,6%） 匯總特異度是： 95.9%（95%CI 91.2,98,2%）。 在確診的AMI中，診斷為EAMI/TAMI的比例為69%，診斷為VAMI的是15%，診斷為N

10、OMI的是16%。第十七頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)臨床臨床(ln chun)(ln chun)建議建議 對(duì)疑似AMI的病人，應(yīng)立即做多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（MDCT）靜脈(jngmi)增強(qiáng)檢查。因?yàn)榭诜?duì)比劑延遲做MDCT的時(shí)間，故不主張采用。 除了懷疑NOMI需做經(jīng)皮血管造影外，在其它類型的AMI的初步診斷中不常做經(jīng)皮血管造影檢查。第十八頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)四、治療(zhlio)（問與答）第十九頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)5 5問：復(fù)蘇的目的問：復(fù)蘇的目的(md)(md)是什么？常用什么液體？是什么？常用什么液體？ 答答：復(fù)蘇主要目的

11、是恢復(fù)足夠的組織或器官的灌注，保證氧供。常選用晶體液。 治療(zhlio)AMI的主要目標(biāo)歸納為“3R”： 足夠的液體復(fù)蘇（Resuscitation）； 快速明確診斷(Rapid diagnosis)； 早期血管再通(Revascularization)。第二十頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)臨床臨床(ln chun)(ln chun)建議建議 1、立即增加氧供； 2、當(dāng)即評(píng)估容量狀態(tài)，快速補(bǔ)充液體，但不要延誤診斷和處理； 3、優(yōu)先選擇晶體(jngt)液，避免應(yīng)用羥乙基淀粉。第二十一頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)6 6問：血管活性藥物有什么問：血管活性藥物有什么(s

12、hn me)(shn me)作用？作用？ 答：答：血管(xugun)活性藥物能降低內(nèi)臟灌注，故對(duì)于AMI病人，盡可能避免應(yīng)用。并且升壓藥物也能降低血管造影的效果。但是，確切需要時(shí)，也可以使用升壓藥物，因?yàn)樗鼘?duì)改善腸系膜血流也有少許作用。第二十二頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)臨床臨床(ln chun)(ln chun)建議建議 1、在AMI病人中，應(yīng)避免使用血管活性藥物，如果特別需要，那應(yīng)在充分補(bǔ)足液體后，優(yōu)先考慮對(duì)內(nèi)臟循環(huán)影響少的血管活性藥物。 2、在AMI病人中，洋地黃不能作為治療(zhlio)房顫/房撲的一線藥物。第二十三頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng) 依據(jù)依據(jù)

13、：血管活性藥物能改善心功能，但又被收縮內(nèi)臟血管引起的副作用所抵消?？梢钥紤]應(yīng)用(yngyng)多巴酚丁胺、小劑量的多巴胺和米力農(nóng)。 血管活性藥物應(yīng)在充分補(bǔ)足血容量后才使用。 控制房顫病人的心室率能改善心輸出量，但是地高辛和其它洋地黃類藥物會(huì)降低內(nèi)臟的循環(huán)血流，所以，對(duì)伴有房顫/房撲的AMI病人，應(yīng)避免使用洋地黃。第二十四頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)7 7問：抗生素有什么問：抗生素有什么(shn me)(shn me)作用？作用？ 答答：AMI首先影響的是腸粘膜，并且在AMI發(fā)展的早期就能出現(xiàn)細(xì)菌移位，因此，應(yīng)該使用能覆蓋的廣譜抗生素。 臨床(ln chun)建議：在AMI早期，

14、就應(yīng)使用廣譜抗生素。第二十五頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)8問：治療問：治療(zhlio)不同類型不同類型AMI有特殊措施嗎？有特殊措施嗎？ 1、EAMI 答答：廣泛采用開放性血栓(xushun)摘除術(shù)。如果具備條件，在沒有出現(xiàn)腸壞死的情況下，應(yīng)盡力開展血管內(nèi)介入術(shù)。 2、TAMI 答答：如果條件允許，首選血管介入術(shù)。 3、VAMI 答答：一線治療方案是抗凝。 4、NOMI 答答：一線治療是經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈直接輸注血管擴(kuò)張劑。第二十六頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)9 9問：繼發(fā)于問：繼發(fā)于AMIAMI的腹膜炎將如何的腹膜炎將如何(rh)(rh)處理處理？ 答：答：AM

15、I病人出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，總的處理原則是剖腹探查(tn ch)。 AMI患者一旦出現(xiàn)腹膜炎體征時(shí)，只要條件允許，就應(yīng)立即外科手術(shù)。 如果病人病情惡化，也應(yīng)考慮外科手術(shù)。 如果以前有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，或終末期狀況，或高齡老年人，則不適宜行剖腹探查手術(shù)。第二十七頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)10問：損傷控制手術(shù)（問：損傷控制手術(shù)（DCS）有什么）有什么(shn me)作用？作用？ 答：答：損傷控制手術(shù)（DCS）是針對(duì)危重癥AMI患者的一種拯救生命的選擇性外科手術(shù)方式。 快捷手術(shù)探查切除缺血的腸段（不吻合，只造瘺）； 如果有指征，行血栓(xushun)切除術(shù)，將病人轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)液體復(fù)蘇； 短

16、暫關(guān)閉腹腔，計(jì)劃在48h內(nèi)第二次探查。第二十八頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)臨床臨床(ln chun)建議建議 對(duì)有嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的AMI患者，實(shí)施拯救(zhngji)生命的DCS。第二十九頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)11問：在手術(shù)問：在手術(shù)(shush)操作中如何評(píng)估腸成活率？操作中如何評(píng)估腸成活率？ 答：答：根據(jù)肉眼可見(kjin)的腸壁情況進(jìn)行評(píng)估：腸壁顏色、蠕動(dòng)性、切口出血。第三十頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)1212問：小腸問：小腸廣泛廣泛切除的范圍切除的范圍(fnwi)(fnwi)極限是如何判斷？極限是如何判斷？ 答：答：小腸(x

17、iochng)大部分切除后會(huì)導(dǎo)致短腸綜合癥（SBS）和腸功能衰竭。SBS會(huì)降低生活質(zhì)量，隨著年齡的增大和并發(fā)癥的增多，并發(fā)癥/死亡率也會(huì)增加。因此腸大部分切除術(shù)應(yīng)慎重考慮。 有觀點(diǎn)認(rèn)為，保留空腸最小長度65cm，做空結(jié)腸吻合，或者保留35cm的回腸，做空回腸吻合，可以避免長期依耐TPN。但剩余100cm的空腸做空腸造瘺，則可能導(dǎo)致永久性的腸衰竭。 當(dāng)剩余殘留部分小腸不足200cm時(shí)，腸切除術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)就非常大。第三十一頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)1313問：腸吻合術(shù)的最佳時(shí)間問：腸吻合術(shù)的最佳時(shí)間(shjin)(shjin)什么？什么？ 答：答：只有在充分液體復(fù)蘇后，病情(bng

18、qng)穩(wěn)定，確保腸存活能力的情況下腸吻合術(shù)。 在已經(jīng)充分液體復(fù)蘇、沒有休克跡象的情況下，即可進(jìn)行吻合術(shù)。第三十二頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)1414問：第二次探查手術(shù)問：第二次探查手術(shù)(shush)(shush)的作用是什么？的作用是什么？ 答：答：對(duì)于有治療意向的AMI病人，第二次探查(tn ch)術(shù)將起到重要的作用，它是DCS的自然結(jié)局。 第二次探查術(shù)是血管重建后評(píng)價(jià)腸存活能力的最佳方法，行第二次探查術(shù)時(shí)也是腸吻合術(shù)和DCS術(shù)后關(guān)閉腹腔的最佳時(shí)機(jī)。 DCS后,計(jì)劃的第二次探查手術(shù)應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)后實(shí)施。第三十三頁，共三十五頁。歐洲腸系膜缺血指南解讀徐自強(qiáng)1515問：預(yù)防問：預(yù)防(yfng)(yfng)有用嗎？有用嗎？ 答：答：主要的預(yù)防措施應(yīng)該針對(duì)導(dǎo)致