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健康體檢表姓 名性別出生日期身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史裸眼視力醫(yī)師意見：矯正視力左右眼眼 疾簽名：色 覺聽 力醫(yī)師意見：耳 疾左右耳鼻及鼻竇鼻嗅 覺喉咽簽名：喉口醫(yī)師意見：粘 膜腔牙及牙齦簽名：舌呼吸次 / 分脈搏次/ 分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：發(fā)育及營養(yǎng)內(nèi)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎簽名：腹部包塊其 他外身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：科皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢簽名：肛 門生殖器其 他輔胸 片醫(yī)師簽名：助檢心電圖醫(yī)師簽名：查結(jié)肝功能檢驗(yàn)師簽名：果血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目號前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）體健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：檢1、心血管病 2 、腦血管病 3 、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5 、慢性腎炎 6 、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8 、糖尿病 9 、其他：結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：果體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：填報(bào)日期：年月日年月日執(zhí)
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