大單元九呼吸系統(tǒng)常見疾病

1、大單元九呼吸系統(tǒng)常見疾病第一節(jié) 肺炎第二節(jié) 支氣管哮喘第三節(jié) 慢性阻塞性肺?。–OPD）第四節(jié) 肺結(jié)核第一節(jié)肺炎一、概述肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏反應及藥物損傷所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。二、臨床表現(xiàn)與分類肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。（一）按解剖分類1.大葉性肺炎（肺泡性）2.小葉性肺炎（支氣管性）3.間質(zhì)性肺炎（二）按病因分類細菌性肺炎：非典型病原體肺炎（如支原體肺炎、軍團菌肺炎）、病毒性肺炎：肺真菌?。豪砘蛩厮路窝祝ㄈ绶派湫苑窝?、胃酸吸入引起化學性肺炎等）。（三）按患病環(huán)境分類1.社區(qū)獲得性肺

2、炎 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎2.醫(yī)院獲得性肺炎是指患者入院48h后在醫(yī)院（包括護理院、康復院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎，還包括呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）。癥狀：咳、痰、喘、呼吸困難；體征：發(fā)熱、肺部固定濕羅音；檢查：X線斑片影。肺炎的臨床表現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）臨床診斷依據(jù)：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床診斷依據(jù)：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）臨床診斷依據(jù)是：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移；胸部X線檢查顯示片狀

3、、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上項中任何1項加第項，除外非感染性疾病可做出診斷。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床診斷依據(jù)X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上以下3個臨床表現(xiàn)中的2個或以上可以診斷：發(fā)熱超過38；血白細胞增多或減少；膿性氣道分泌物。CAP常見病原體肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌；呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒等）等。 HAP常見病原體無感染高危因素患者：依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等。有感染高危因素患者：為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等；金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。三、

4、肺炎的藥物治療（一）對癥治療休息；體溫升高者可適當補液；痰液黏稠者予氨溴索等化痰；咳嗽劇烈但痰量不多者可適當使用鎮(zhèn)咳藥。（二）抗菌藥物治療抗感染選擇抗菌藥，包括經(jīng)驗性治療和針對病原體治療。1.社區(qū)獲得性肺炎用什么藥？2.醫(yī)院獲得性肺炎用什么藥？3.重癥肺炎用什么藥？1.社區(qū)獲得性肺炎（1）青壯年和無基礎疾病的CAP患者常用青霉素類、第一代頭孢菌素。由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高，故不單獨用該類藥物治療。對耐藥肺炎鏈球菌可用對呼吸道感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。（2）老年人、有基礎疾病或需要住院的CAP常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制

5、劑，或厄他培南等碳青霉烯類，可聯(lián)合應用大環(huán)內(nèi)酯類，或者氟喹諾酮類。2.醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。在明確感染的病原體后，則應根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，盡量使用抗菌譜較窄且療效確切的抗菌藥物。3.重癥肺炎首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應足量、聯(lián)合用藥。而后根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。四、用藥注意事項與患者教育（1）肺炎的抗菌藥物治療應盡早進行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。（2）觀察療效時間：抗菌藥物治療后4872h應對病情進行評價治療有效表現(xiàn)：體溫下降

6、、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72h后癥狀無改善，其原因可能有：藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥；特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性疾病誤診為肺炎；藥物熱。需仔細分析，并進行必要的檢查，給予相應處理。（3）療程肺炎的抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要710天或更長療程。（4）停藥指征體溫正常4872h，無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標準為：T37.8；心率100次/分；呼吸頻率24次/分；血壓：收縮壓90mmHg；呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度90%或

7、PaO260mmHg；能夠口服進食；精神狀態(tài)正常。（4）注意觀察和預防所使用抗菌藥物的相關(guān)不良反應。（5）高危人群可注射流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗：流感疫苗重點推薦人群為：635個月的嬰幼兒；60歲以上的老年人；慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員和服務行業(yè)從業(yè)人員。流感疫苗的防護時間多是半年左右，一般在911月接種。肺炎球菌疫苗適應人群與流感疫苗相同；免疫功效可維持5年，肺炎疫苗可以在全年任何時間接種，也可以與流感疫苗同時接種，使用不同的注射器在不同部位接種。表9-1 肺炎常用抗菌藥物藥物種類名稱注意事項不良反應青霉素類阿莫西林腎功能嚴重損害需調(diào)整劑量:CrCl1030ml/min，0.2

8、50.5g，q12h；CrCl<10ml/min，0.250.5g q24h；過敏反應氨芐西林CrCl<50ml/min需延長給藥間隔過敏反應青霉素G CrCl<50ml/min需延長給藥間隔過敏反應、青霉素腦病青霉素V鉀CrCl<10ml/min需延長給藥間隔過敏反應抗假單胞菌的青霉素哌拉西林CrCl<40ml/min 時減量過敏反應、注射局部疼痛、靜脈炎單酰胺環(huán)類抗生素氨曲南口服不吸收；CrCl<30ml/min時減量注射局部疼痛、靜脈炎碳青霉烯類抗生素厄他培南CrCl<30ml/min減量，靜滴30min 消化道反應、靜脈炎、頭疼、癲癇亞胺培南/

9、西司他丁CrCl<70ml/min減量胃腸道反應、偽膜性腸炎、白細胞減少、癲癇美羅培南CrCl<50ml/min減量、延長給藥間隔，與氨基糖苷類有協(xié)同作用過敏、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出血青霉素/酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸CrCl<30ml/min延長給藥間隔，q12h或qd 過敏氨芐西林-舒巴坦CrCl<30ml/min延長給藥間隔注射部位疼痛、過敏抗假單胞菌的青霉素/酶抑制劑哌拉西林-他巴唑坦CrCl<40ml/min，減量，延長給藥間隔過敏反應、貧血、出血第一代頭孢菌素頭孢羥氨芐CrCl<50ml/min減量，延長給藥間隔胃腸道反應頭孢唑林CrCl&

10、lt;50ml/min減量，延長給藥間隔；原型腎排出，對泌尿系統(tǒng)感染效果好與青霉素有交叉過敏反應、腎功能減退應用高劑量時可出現(xiàn)腦病頭孢氨芐CrCl<40ml/min減量，可出現(xiàn)coombs試驗陽性過敏、罕見溶血性貧血頭孢拉定對腎功能影響輕，CrCl<20ml/min 減量、延長給藥間隔胃腸道反應第二代頭孢菌素頭孢克洛CrCl<50ml/min減量，宜空腹口服，Coombs試驗可陽性胃腸道反應頭孢呋辛酯胃腸道反應頭孢呋辛鈉CrCl<20ml/min減量或延長給藥間隔第三代頭孢菌素頭孢地尼CrCl<30ml/min減量或延長給藥間隔；避免與鐵劑合用過敏反應、胃腸道反應

11、頭孢噻肟CrCl<20ml/min減量；coombs試驗可陽性過敏反應、白細胞減少、嗜酸性細胞增多頭孢他啶CrCl<50ml/min減量；治療期間及停藥后1周內(nèi)應戒酒或含乙醇的藥物；coombs試驗可陽性胃腸道反應、頭痛、眩暈頭孢曲松體內(nèi)不被代謝，40%以原形自膽道和腸道排出，60%自尿中排出；CrCl5ml/min每日劑量2g，不需劑量調(diào)整；禁與含鈣離子溶液同時輸注靜脈炎、過敏反應、頭痛頭暈第三代頭孢菌素/酶抑制劑頭孢哌酮/舒巴坦CrCl<30ml/min減量；主要經(jīng)膽汁排泄，嚴重肝功能損害或有膽道梗阻者，尿中排泄量可達90%；肝腎功能損害應酌情減量、監(jiān)測血藥濃度；用藥期間

12、不宜飲酒及服用含酒精的藥物過敏、胃腸道反應、嗜酸性粒細胞升高、維生素K減少，出血第四代頭孢菌素頭孢吡肟CrCl<60ml/min，延長給藥間隔、調(diào)整藥物劑量，肝功能不全、營養(yǎng)不良、長時間用藥者應注意出血風險腹瀉、頭痛、皮疹、胃腸道癥狀氨基糖苷類抗生素阿米卡星不可靜脈推注，建議監(jiān)測血藥濃度；CrCl<60ml/min延長給藥間隔、調(diào)整藥物劑量耳毒性、腎毒性；胃腸道癥狀；過敏鏈霉素建議監(jiān)測血藥濃度；CrCl<90ml/min，延長給藥間隔并調(diào)整藥物劑量；老年人慎用，目前用于抗結(jié)核治療耳毒性、腎毒性；與神經(jīng)-肌肉阻斷藥合用，可加重神經(jīng)-肌肉阻滯作用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素飯前1h或

13、飯后2h服用，CrCl<10ml/min慎用胃腸道反應、厭食、味覺異常、潛在致死性心律失常風險CrCl<10ml/min慎用。不可靜脈推注或肌肉注射克拉霉素CrCl<30ml/min減少給藥劑量胃腸道反應、味覺改變、Bun升高、Q-T間期延長紅霉素可促進胃腸運動和膽囊排空；先溶于注射用水，再加到氯化鈉溶液中，一般不用葡萄糖配制；除非嚴重腎功能不全，一般不減量；肝病患者應減量胃腸道反應四環(huán)素類抗生素多西環(huán)素對立克次體、衣原體、支原體、非典型分枝桿菌、螺旋體等均有效。肝腎功能不全慎用消化道反應，可致良性顱內(nèi)壓升高米諾環(huán)素對典型病原體有效；對皮膚癤腫、痤瘡有效；抑酸藥可減少藥物吸收

14、，避免同時服用；與金屬離子同服可形成絡合物，影響吸收。腎功能不全慎用消化道反應；影響牙、骨發(fā)育；眩暈、耳鳴等；可致顱內(nèi)壓升高喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星每日尿量應在1200ml以上，靜脈輸注時間應在1h以上；CrCl<30ml/min，應調(diào)整藥物劑量胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、過敏左氧氟沙星老年人應減量；用藥期間宜多飲水；肝功能不全，CrCl<50ml/min應減量胃腸道反應、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應、過敏莫西沙星不受飲食影響；老年人、肝腎功能不全不需調(diào)整劑量，靜滴速度不可過快；400mg/250ml應大于90min 可誘發(fā)癲癇、Q-T間期延長、胃腸道反應諾氟沙星口服宜空腹服用，宜多飲水；可使重

15、癥肌無力加重；CrCl<30ml/min應減量胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)反應、過敏、誘發(fā)癲癇、肝功能損害第二節(jié)支氣管哮喘、概述簡稱哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。主要特征包括：氣道慢性炎癥氣道高反應性可逆性氣流受限哮喘發(fā)病具有家族聚集現(xiàn)象，親緣關(guān)系越近，患病率越高。 哮喘發(fā)病受環(huán)境因素的影響較大，環(huán)境因素如下：（1）過敏原性因素 略?。?）非過敏原性因素 大氣污染、吸煙、運動、肥胖等。二、臨床表現(xiàn)與分期（一）癥狀典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發(fā)作或加

16、重是哮喘的重要臨床特征。喘！有些患者尤其是青少年的哮喘癥狀在運動時出現(xiàn)，稱為運動型哮喘。臨床上還存在沒有喘息癥狀的不典型哮喘：患者可表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶或其他癥狀。對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）。對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘。（二）體征發(fā)作時典型體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長。但非常嚴重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情嚴重的表現(xiàn)。非發(fā)作期體檢可無異常發(fā)現(xiàn)。（三）分期1.急性發(fā)作期（1）輕度（2）中度（3）重度（4）危重2.慢性持續(xù)期 指患者雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度

17、的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。（1）輕度步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血氣檢查正常。（2）中度稍事活動感氣短，可有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現(xiàn)奇脈。（3）重度休息時感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常120次/分，奇脈，PaO260mmHg；PaCO245mmHg，SaO290%，pH可降低。（4）危重不能講話，嗜睡、意識模糊，胸腹矛盾運動等，喘鳴音減低或消失。三、支氣管哮喘的藥物治療哮喘治療的目標是

18、長期控制癥狀、預防未來風險的發(fā)生。控制性藥物（抗炎藥物）吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、白三烯受體拮抗劑緩解性藥物（支氣管舒張劑）受體激動劑、茶堿類、抗膽堿類正常的支氣管哮喘發(fā)作的支氣管（一）藥物作用特點及注意事項1.糖皮質(zhì)激素是目前控制哮喘最有效的藥物。分為：吸入用于預防發(fā)作?。ň植坑盟帲?）吸入型糖皮質(zhì)激素 適應癥：由于其局部抗炎作用強、全身不良反應少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。通常需規(guī)律吸入37天以上方能起效。藥物種類：表9-2 吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關(guān)系藥物低劑量（g）中劑量（g）高劑量（g）二丙酸倍氯米松200-500500-10001000布地奈德200-400

19、400-800800丙酸氟替卡松100-250250-500500不良反應：局部可出現(xiàn)口咽白色念珠菌感染、聲音嘶啞，吸藥后用清水漱口可減輕局部反應和胃腸吸收。長期吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素（1000g/d）者應注意預防全身性不良反應。注意：病情嚴重時不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。（2）口服糖皮質(zhì)激素 適應癥：用于吸入激素無效或需要短期加強治療的患者。藥物種類：常用潑尼松和潑尼松龍，起始劑量3060mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至10mg/d，然后停用或改用吸入劑。注意：不主張長期口服激素用于延長哮喘緩解期。兒童用藥：全身應用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物。一般口服潑

20、尼松12mg/kg/d。（3）靜脈糖皮質(zhì)激素適應癥：重度或嚴重哮喘發(fā)作時應及早靜脈給予激素。藥物種類：氫化可的松琥珀酸鈉100400mg/d，或甲潑尼龍80160mg/d。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長、不良反應較多，應慎用。注意：無激素依賴傾向者可在35天內(nèi)停藥；有激素依賴傾向患者應適當延長給藥時間，癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入劑維持。兒童用藥：重癥患兒可靜脈注射氫化可的松琥珀酸鈉510mg/（kg·次），或甲潑尼龍12mg/（kg·次），根據(jù)病情可間隔48h重復使用。2.2受體激動劑起到舒張支氣管、緩解哮喘癥狀。2受體激動劑的分類作用維持時間短效（SABA）46h長

21、效（LABA）1012h代表藥物沙丁胺醇特布他林福莫特羅（快）沙美特羅（慢）特點急性發(fā)作的首選藥物與ICS聯(lián)合是目前最常用的的控制藥物給藥方式吸入、口服、靜脈吸入注意事項按需間歇使用，不宜單一、長期使用不能單獨用于哮喘治療3.白三烯受體阻斷劑地位：是目前除糖皮質(zhì)激素外唯一可單獨使用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘糖皮質(zhì)激素的替代治療藥物和中至重度哮喘的聯(lián)合治療用藥優(yōu)勢：尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。常用藥物：孟魯司特和扎魯司特。不良反應：通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復正常。4.磷酸二酯酶抑制劑（茶堿類藥物）增強呼

22、吸肌的力量；舒張支氣管氣道抗炎作用口服：用于輕中度哮喘，尤其使用夜間哮喘癥狀的控制靜脈給藥：主要應用于重癥和危重癥哮喘。注意：靜脈注射速度過快可引起嚴重反應，甚至死亡。由于茶堿的治療窗窄以及茶堿代謝存在較大個體差異，有條件的應在用藥期間監(jiān)測其血藥濃度。安全有效濃度為615g/ml。每日最大用量一般不超過1.0g（包括口服和靜脈給藥）。茶堿的主要不良反應：包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。慎用和禁用：發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者須慎用。藥物相互作用：合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、普萘洛爾等藥物可影響茶堿

23、代謝而使其排泄減慢，應減少用藥量。5.抗膽堿藥作用：舒張支氣管（比2受體激動劑弱）；減少痰液分泌。（1）短效抗膽堿藥異丙托溴銨（2）長效抗膽堿藥噻托溴銨（1）短效抗膽堿藥異丙托溴銨劑型：氣霧劑和霧化溶液兩種。約10分鐘起效，維持46h。優(yōu)勢：主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與2受體激動劑聯(lián)合應用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。不良反應：少數(shù)患者可有口苦或口干感等不良反應。（2）長效抗膽堿藥噻托溴銨作用更強，持續(xù)時間更久（24h），目前只有干粉吸入劑。主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長期治療。6.IgE抗體作用：阻斷游離IgE與IgE效應細胞表面受體結(jié)合的作用。主要用于：吸入性糖皮質(zhì)激素（

24、ICS）和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。 使用方法：為每2周皮下注射1次，持續(xù)至少3-6個月。該藥臨床使用的時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步觀察。（二）急性發(fā)作期的治療治療目標：盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥?？刂浦?，對所有急性發(fā)作的患者都要制訂個體化的長期治療方案。1.輕度經(jīng)定量氣霧劑（MDI）吸入SABA，在第1小時內(nèi)每20分鐘吸入12噴。隨后可調(diào)整為每34小時吸入12噴。如果療效欠佳，可加緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧劑吸入?；痉桨福篠ABA（MDI）間歇吸入加或不加：異丙托溴銨/緩釋茶堿

25、片2.中度吸入SABA（常用霧化吸入），第1小時內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合應用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液，也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類。如果療效欠佳，應盡早口服激素，同時吸氧?；痉桨福?.持續(xù)霧化吸入（SABA +布地奈德混懸液 + 異丙托溴銨）2.SABA（持續(xù)霧化吸入）+ 氨茶堿（靜脈）加或不加：口服激素3.重度至危重度基本方案：持續(xù)霧化吸入（SABA + 異丙托溴銨 + 布地奈德混懸液）靜脈（氨茶堿 + 氫化可的松琥珀酸鈉/甲潑尼龍） 支持（吸氧，維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡）加或不加：機械通氣治療。機械通氣指征：包括呼吸肌疲勞、PaCO245mmHg、意識改變。（三）慢性持續(xù)期的治療分

26、級：1級5級哮喘慢性持續(xù)期的治療方案第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育，環(huán)境控制按需使用：短效2受體激動劑按需使用短效2受體激動劑控制性藥物選用1種選用1種在第3級基礎上，增加1種或1種以上在第4級基礎上增加1種控制性藥物低劑量糖皮質(zhì)激素*低劑量糖皮質(zhì)激素加LABA*中等劑量或高劑量ICS加LABA口服最小劑量糖皮質(zhì)激素白三烯受體阻斷劑中等劑量或高劑量糖皮質(zhì)激素白三烯受體阻斷劑抗IgE治療低劑量糖皮質(zhì)激素加白三烯受體阻斷劑緩釋茶堿低劑量糖皮質(zhì)激素加緩釋茶堿注：推薦使用的治療方案，但也要考慮患者的實際情況，如經(jīng)濟收入和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。低劑量糖皮質(zhì)激素指：每日吸入布地奈德（或等效其他糖皮質(zhì)激

27、素）200400g，中等劑量為400800g,高劑量為8001600g。治療起點：1.對于大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應從第2級治療方案開始；2.如果初始評估提示哮喘處于嚴重未控制，治療應從第3級方案開始。3.初治患者13個月回訪，以后每3個月隨訪1次。當哮喘控制維持至少3個月后，治療方案可以降級。（四）咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型治療相同，療程則可以短于典型哮喘?？人宰儺愋韵委煵患皶r可以發(fā)展為典型哮喘。（五）難治性哮喘的治療規(guī)范治療至少6個月仍不能達到良好控制的哮喘。治療包括：首先排除患者治療依從性不佳，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素；給予高劑量ICS聯(lián)合/不聯(lián)合口服

28、激素，加用白三烯受體阻斷劑、抗IgE抗體聯(lián)合治療；其他可選擇的治療包括免疫抑制劑，支氣管熱成形術(shù)等。四、用藥注意事項與患者教育（一）用藥注意事項依據(jù)我國支氣管哮喘防治指南，哮喘者在應用吸入型糖皮質(zhì)激素時宜注意下列事項：吸入型糖皮質(zhì)激素不適宜用于急性哮喘患者，不應作為哮喘急性發(fā)作的首選藥。用量：分為起始劑量和維持劑量。起始劑量：需依據(jù)病情的嚴重程度給予，分為輕度、中度和重度持續(xù)；維持吸入劑量：應以能控制臨床癥狀和氣道炎癥的最低劑量確定，分24次給予，一般連續(xù)應用2年。（二）患者教育（1）對哮喘患者進行哮喘知識的健康教育、有效控制環(huán)境、避免誘發(fā)因素，需貫穿于整個哮喘治療過程中。（2）結(jié)合每位患者的

29、具體情況，找出誘因以及避免誘因的方法，如減少過敏原吸入，避免劇烈運動。忌用可以誘發(fā)哮喘的藥物（阿司匹林、普萘洛爾、嗎啡）。（3）掌握正確的吸入技術(shù)。（4）學會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進行評定。（5）熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)，學會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理辦法。女，34歲。哮喘患者。平時規(guī)律使用吸入激素，偶有需要使用短效2受體激動劑治療，癥狀控制較滿意。近來過敏性鼻炎發(fā)作，喘息癥狀出現(xiàn)波動。此時為加強抗炎效果，宜首先選擇的藥物是A.茶堿緩釋片B.長效2受體激動劑C.白三烯受體調(diào)節(jié)劑D.口服激素E.H1受體阻滯劑  【正確答案】C第三節(jié)慢性阻塞性肺病（COPD）、概述簡稱

30、慢阻肺，是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的常見慢性疾病，主要表現(xiàn)為反復咳嗽、咳痰、氣短、活動耐力下降。全球40歲以上人群的發(fā)病率高達9%10%（我國8.2%）。氣流受限進行性進展肺動脈高壓肺心病呼吸功能衰竭COPD是可以預防及治療的疾病。風險因素有：吸煙；大氣污染和粉塵、職業(yè)粉塵；感染；遺傳因素（如1-抗胰蛋白酶缺乏癥）和肺發(fā)育不良；副交感神經(jīng)功能亢進，氣道高反應性；營養(yǎng)不良；社會經(jīng)濟地位較差。二、臨床表現(xiàn)與分期（一）臨床表現(xiàn)1.咳嗽、咳痰2.呼吸困難3.體征 “桶狀胸”，長期缺氧出現(xiàn)口唇紫紺、杵狀指4.全身異常（肺外表現(xiàn)）營養(yǎng)不良、肌少癥、骨質(zhì)疏松、貧血、抑郁、肺動脈高壓、心力衰竭等。（二

31、）診斷任何有慢性咳嗽或咳痰，呼吸困難，且有暴露于危險因素病史的患者；肺功能檢查一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）的比值70%（ FEV1/FVC 70% ），即明確存在持續(xù)的氣流受限；除外其他疾?。ㄏ?、支氣管擴張、充血性心衰、肺結(jié)核等）可診斷（三）分期1.穩(wěn)定期咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。2.急性加重期出現(xiàn)超過日常狀況的持續(xù)惡化，咳嗽氣急加重，痰量增多呈膿性或粘膿性。三、治療治療目標：預防和控制癥狀，減少急性加重頻次和程度，改善健康狀況和運動耐力。（一）預防與一般治療（1）患者教育和管理戒煙可減少COPD患者肺功能進行性下降；康復鍛煉；營養(yǎng)支持。（2）慢性低氧血癥

32、者需長期氧療。（3）接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可預防或減少其肺部感染的風險，降低因感染導致的死亡率。（二）COPD分期治療原則1.急性加重期可針對性使用抗菌藥物；首選短效支氣管舒張劑吸入或茶堿類靜脈應用；必要時可短期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素；促進排痰，加強營養(yǎng)支持，保持大便通暢。2.COPD穩(wěn)定期應規(guī)律應用2受體激動劑、抗膽堿能藥物等支氣管舒張劑。FEV150%預計值且有臨床癥狀及反復加重的COPD患者可長期規(guī)律吸入激素，并推薦聯(lián)合應用2受體激動劑為宜；穩(wěn)定期不主張應用口服或靜脈激素。穩(wěn)定期COPD患者根據(jù)肺功能進行嚴重程度分級：0級級表6-4 穩(wěn)定性慢阻肺的分級分級0級級級級級特征正常肺功能

33、FEV1/FVC70%暴露于危險因素FEV180%預計值有或無咳嗽50%FEV180%預計值有或無咳嗽30%FEV150%預計值有或無咳嗽FEV130%或FEV150%預計值但有咳嗽慢性咳嗽咳痰不同COPD級別推薦的治療方案分級0級級級級級治療方案避免危險因素，接種流感疫苗根據(jù)需要加用短效支氣管舒張劑加用1種或多種長效支氣管舒張劑加用康復治療如果反復加糖皮質(zhì)激素吸入慢性呼吸衰竭治療加長期氧療；必要時加用抗菌藥物；可考慮外科治療（三）治療藥物1.支氣管舒張劑是COPD治療的核心藥物！見表9-5?？蓛煞N或兩種以上合用支氣管舒張藥。2受體激動劑，沙丁特步和特羅；M受體阻斷劑；托塔天王擴管腔；茶堿制劑

34、一大堆；緩釋控釋和靜脈；白三烯受體阻斷劑，扎魯孟魯各司特表9-5 支氣管舒張劑日劑量用法次數(shù)主要不良反應2受體激動劑 吸入劑型，劑量（g/d）沙丁胺醇（短效）800-1200bid-qid骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂特布他林（短效）800-1200bid-qid福莫特羅（長效）4.5-9bid茚達特羅（長效）150-300qd膽堿能受體阻滯劑 吸入劑型，劑量（g/d）異丙托溴銨（短效）60-160tid-qid頭痛、惡心、口干、心悸、心率增快，眼壓增高，胃腸道蠕動紊亂，尿潴留等；閉角型青光眼禁用噻托溴銨（長效）18qd磷酸二酯酶抑制劑 口服，劑量（mg/d）茶堿300-600tid頭痛、惡心、

35、嘔吐、失眠、消化不良、震顫和眩暈*茶堿緩釋片成人400-900qd-bid12歲以上兒童10-16mg/（kg·d）（單次劑量300mg，日劑量800mg）bid*茶堿控釋片成人200-400qd-bid12歲以上兒童10-16mg/（kg·d）bid*茶堿控釋膠囊16歲400-600qd-bid1-9歲兒童200bid9-16歲兒童400bid*茶堿緩釋膠囊成人200-600bid3歲以上兒童從100mg開始治療，每日最大劑量不應超過10mg/（kg·d）bid氨茶堿成人300-600tid嘔吐、易激動、失眠、心動過速、心律失常兒童9-15mg/（kg·

36、;d）tid二羥丙茶堿300-500tid白三烯受體阻斷劑 口服，劑量（mg/d）扎魯司特40bid頭痛、胃腸道反應、皮疹、過敏、水腫普侖司特450-900bid孟魯司特成人10mg/dqd腹痛和頭痛2-6歲兒童4mg/dqd6-14歲兒童5mg/dqd14歲兒童10mg/dqd塞尼司特80qd心悸、頭痛、頭暈、嗜睡、倦怠、浮腫、腹痛、肝功能異常、口渴、貧血*注意監(jiān)測茶堿的血藥濃度。磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑 口服，劑量（mg/d）羅氟司特0.5qd腹瀉、惡心、頭痛、失眠、背痛、食欲下降和頭暈。不推薦用于年齡小于18歲的患者2.糖皮質(zhì)激素吸入激素和2受體激動劑聯(lián)合應用對于COPD穩(wěn)定期

37、患者可改善癥狀，減少急性發(fā)作頻率。如：氟地卡松-沙美特羅、布地奈德-福莫特羅。COPD急性加重期全身使用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物對治療有益，促進病情緩解，縮短康復時間，改善肺功能。3.鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥一般只用于劇烈咳嗽影響生活和睡眠，不建議日間過度止咳。常用藥物如復方甲氧那明膠囊、復方甘草片、棕胺合劑等。4.祛痰藥和黏痰調(diào)節(jié)劑常用藥物鹽酸氨溴索（3060mg tid）、乙酰半胱氨酸（600mg qdtid）、標準桃金娘油（兒童：120mg bid，成人：300mg tid）、羧甲司坦（0.25g tid）等。5.抗菌藥物只用于有感染的情況，不需長期使用。（四）機械通氣若患者病情加重，出現(xiàn)呼吸性酸中毒、

38、嚴重呼吸困難、呼吸肌疲勞、血流動力學不穩(wěn)定、神志異常等表現(xiàn)時，可考慮機械通氣（無創(chuàng)、有創(chuàng)機械通氣）。四、用藥注意事項與患者教育（1）用藥注意事項1.規(guī)范應用抗菌藥物2.規(guī)范應用糖皮質(zhì)激素3.規(guī)范應用白三烯受體阻斷劑4.規(guī)范應用黏痰調(diào)節(jié)劑5.規(guī)范應用磷酸二酯酶抑制劑6.2受體激動劑7.異丙托溴銨8.規(guī)范應用過敏介質(zhì)阻釋劑3.規(guī)范應用白三烯受體阻斷劑（1）白三烯受體阻斷劑的起效慢，作用弱，一般連續(xù)應用4周后才見療效，且有蓄積性，僅適用于輕、中度哮喘和COPD穩(wěn)定期的控制，或合并應用以減少糖皮質(zhì)激素和2受體激動劑的劑量。（2）在治療COPD時不宜單獨應用，對12歲以下兒童、妊娠及哺乳婦女宜在權(quán)衡利弊

39、后慎重應用。（3）體外試驗表明，高濃度的扎魯司特可抑制CYP1A2，競爭性抑制氨茶堿的代謝，使茶堿血藥濃度升高，在與茶堿合用時，應監(jiān)測茶堿的血藥濃度。4.規(guī)范應用黏痰調(diào)節(jié)劑（1）司坦類黏液調(diào)節(jié)劑均有可能引起消化道刺激癥狀，對消化道潰瘍者慎用。（2）司坦類黏液調(diào)節(jié)劑對心、肝功能不全者謹慎應用。（3）在使用司坦類黏液調(diào)節(jié)劑后暫緩應用強效鎮(zhèn)咳劑，以免被稀釋的痰液滯留而堵塞氣道。5.規(guī)范應用磷酸二酯酶抑制劑禁用：對急性心肌梗死、嚴重心肌炎活動性消化潰瘍者驚厥者慎用：對心律失常、青光眼、充血性心力衰竭、肺源性心臟病者、高血壓、冠心病、嚴重低血氧癥、甲狀腺功能亢進者、妊娠及哺乳期婦女慎用。8.規(guī)范應用過敏

40、介質(zhì)阻釋劑（1）酮替芬危險作業(yè)者慎用； 妊娠期婦女禁用。 急性發(fā)作期不用。 嚴重肝、腎功能不全者劑量酌減。（2）色甘酸鈉 在獲得療效后，逐步減量后再停，不能突然停藥，以免哮喘復發(fā)。（二）患者教育（1）戒煙；避免吸入粉塵、煙霧、有害氣體等。（2）秋冬季防寒保暖，預防感冒；保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風。（3）學會自我控制疾病的技巧：緩解期可進行呼吸操訓練，如腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉、吹氣球等，加強康復鍛煉，如散步、踏車等，減少氧耗量增大潮氣量，消除肺內(nèi)氣體陷閉。（4）改善營養(yǎng)狀態(tài)，在呼吸衰竭期避免攝入高碳水化合物?！案咧?、低糖膳食”（5）控制性低濃度氧療。（6）抗菌藥物不宜濫用，嚴格把握用藥指證，

41、治療開始前留取痰標本，首先晨起后清潔口腔，用力咳出肺內(nèi)深部的痰液，放入無菌痰標本盒內(nèi)，及時送檢。（7）注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗可預防COPD患者并發(fā)流感及肺炎球菌感染，減少其肺部感染的風險，減少因感染導致的死亡率。（8）排痰化痰：照料者應鼓勵患者咳嗽，幫助變換體位，輕拍背，痰干結(jié)者給予超聲霧化或氧壓霧化吸入藥化痰，也可用口服藥物祛痰。（9）若有嚴重肺功能不全、精神不安者，慎用鎮(zhèn)靜藥，因能抑制呼吸，促使肺性腦病的發(fā)生。必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑，如水合氯醛，但禁用嗎啡、可待因等。第四節(jié)肺結(jié)核、概述結(jié)核病俗稱“癆病”，是由結(jié)核分枝桿菌侵入體內(nèi)所致的初發(fā)或繼發(fā)性感染，為一種慢性、緩發(fā)的傳染病。結(jié)核桿菌可

42、侵及多個臟器，其中80%發(fā)生在肺部。結(jié)核主要經(jīng)呼吸道傳播，消化道傳播為次要途徑，其他感染均較少見。結(jié)核菌與人體抵抗力之間的較量互有消長，使得病變過程十分復雜，有滲出、增生、干酪樣壞死三種病理表現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等，也稱結(jié)核中毒癥狀。（二）呼吸系統(tǒng)癥狀1.咳嗽、咳痰2.咯血3.胸痛4.呼吸困難（三）診斷1.菌陽肺結(jié)核痰涂片和/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，并具相應臨床和影像學表現(xiàn)，可診斷。2.菌陰肺結(jié)核診斷比較困難，符合以下4項中至少3項時臨床診斷成立：（1）典型臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)；（2）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；（3）結(jié)核菌素純蛋白衍生物皮試（PPD試驗）強陽性（硬結(jié)直徑20mm或不足20mm但有水皰或壞死的為強陽性）；（4）診斷性抗結(jié)核治療有效。PPD試驗在免疫力低下者（如：艾滋?。?、營養(yǎng)不良、結(jié)節(jié)病、疫苗注射等患者可出現(xiàn)假陰性。（四）分型1.原發(fā)型肺結(jié)核（第一次感染）多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.血行播散型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核（重癥）多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良的小兒、免疫力低下的人群，多同時伴有原發(fā)型肺結(jié)核。3.繼發(fā)型肺結(jié)核（潛伏的結(jié)核又猖獗）多發(fā)生在成人，病程長，易反復。根據(jù)肺部影像學特點，分為：浸潤性