醫(yī)囑查對流程

1、醫(yī)囑查對流程查對制度是為保證患者安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。對于無論直接或間接地用于患者的各種治療、檢查物品及其生活用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體以及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須品名正規(guī)，標識清楚，具有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現均符合安全要求。凡字跡不清、不全面或標記不明確以及有疑問的，一律禁止使用。使用過程中如患者有不適反應應該立即停用，再次進行查對應用的一切物品，直到找出原因。所用物品不得丟棄，應該按要求妥善保管備查。一、手術患者查對制度（一）擇期手術，在手術前的各項準備工作、患者的知情同意與手術切口標志皆已完成后方可手術；（二）每例手術患者佩戴

2、“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。（三）建立病房與手術室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術室護士與病房醫(yī)師、護士應當嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽字確認。（四）手術安全核查是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術前、手術開始前和患者離開手術室前共同對患者身份和手術部位等內容進行核對的工作，由麻醉師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術由手術醫(yī)師主持并填寫表格。（五）實施手術安全核查前，參加手術的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與洗手護士等人員必須到位。（六）手術安全核對必須按照核對步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。（七）確保手術前預防性抗生素規(guī)范地使用，在術

3、前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑；二、醫(yī)囑查對制度（一）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑要記錄處理時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。（二）護士轉抄或微機輸出醫(yī)囑時，要按“三查七對”要求執(zhí)行。每天由兩人認真核對醫(yī)囑一次，護士長每周參加查對醫(yī)囑一次。整理醫(yī)囑后需經另一人查對，方可執(zhí)行。（三）轉抄或微機輸出醫(yī)囑者與查對者均須簽名或蓋章（四）搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復述一遍，待醫(yī)師確認后方可執(zhí)行并保留用過的空安甑核對。三、服藥、注射、輸液查對制度（一）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。（二）清點藥品和使用藥品前要

4、仔細檢查藥品有無變質、針劑安甑有無裂痕、標簽及有效期。（三）擺藥后必須經兩人核對方可服用。（四）對易過敏的藥物，給藥前須詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對。靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。注意藥物配伍禁忌。（五）用藥前，患者若提出疑義應及時查對后再給予。四、輸血查對制度（一）查采血日期、血液有無血塊和溶血，并查血袋有無裂縫。（二）查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符。（三）查對患者科別、床號、姓名、住院號及血型。（四）輸血前需經兩人再次核對無誤后方可輸入。（五）輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。五、飲食查對制度（一）每日查對醫(yī)囑后，以飲食

5、單為依據，核對患者床前飲食卡。查對床號、姓名及飲食種類。（二）發(fā)放飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。（三）護士應按醫(yī)囑對患者進行飲食指導，特別強調治療飲食的重要性。六、手術室查對制度（一）術前準備及接患者時要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位及手術名稱。（二）查對麻醉方法、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。（三）查對無菌包、滅菌指示劑及各種敷料、手術器械的數目，是否齊全。（四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對各種敷料、縫針、器械的數目是否與術前相符。（五）手術中輸血、用藥、嚴格執(zhí)行查對制度。手術取下的病理標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。七、供應

6、室查對制度（一）包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好、清潔是否符合要求。（二）器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。（三）發(fā)放器械及各種無菌包時，查對名稱、數量及失效期。（四）回收器械及各種無菌包時，查對名稱、數量是否相符及器械的質量等。八、有關科室查對制度（一）檢驗科查對制度1. 采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2. 收集標本時，查對科別、住院號、姓名、性別、化驗單與標本聯號、標本數量和質量。3.檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。4.檢驗后，核對目的、結果。5.發(fā)報告，查對科別、病房。（二）輸血科查對制度1. 血型鑒定

7、報告和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次，須核對床號、姓名、住院號。2. 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血袋號、血量是否相符。3. 發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。（三）病理科查對制度1. 收集標本時，查對科室、住院號、姓名、性別、年齡、聯號、標本以及固定液。2.制片時，查對編號、標本種類、切片數量和臨床診斷。3.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4. 發(fā)報告時，核對檢查項目、科室、患者姓名、性別、年齡、住院號、結果。（四）放射線科查對制度1. 檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位

8、及檢查目的2. 診斷時查對姓名、編號、臨床診斷。投照及用藥時核對科別、病床、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3. 發(fā)報告時，查對檢查項目、診斷、患者姓名、科室。（五）藥房查對制度1. 配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡。2. 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、用法與處方內容是否相符。3.發(fā)藥時，查對患者姓名、年齡，交待用法及注意事項。護理查對制度查對制度是保證病人安全，防止護理不良事件發(fā)生的一項重要措施。因此，護士在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，嚴格進行“三查七對”，保證病人的安全和護理工作的正常進行。一、醫(yī)囑查對制度（一）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑要記錄處理時間

9、、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。（二）護士轉抄或微機輸出醫(yī)囑時，要按“三查七對”要求執(zhí)行。每天由兩人認真核對醫(yī)囑一次，護士長每周參加查對醫(yī)囑一次。整理醫(yī)囑后需與另一人查對，方可執(zhí)行。（三）轉抄或微機輸出醫(yī)囑者與查對者均須簽名或蓋章。（四）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復述一遍，待醫(yī)師確認后方可執(zhí)行并保留用過的空安甑核對。二、服藥、注射、輸液查對制度（一）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行“三查七對”。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。（二）清點藥品和使用藥品前要仔細檢查藥品有無變質、針劑安甑有無裂痕、標簽及有效期。（三）擺口服藥，必

10、須經兩人核對方可服用。（四）對易過敏的藥物，給藥前須詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對。靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。注意藥物配伍禁忌。（五）用藥前，病人若提出疑義應及時查對后再給予。三、輸血查對制度（一）采血交叉配血查對1. 根據醫(yī)囑、輸血申請單，經二人核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、診斷、并與病人核實后方可抽血配型。2. 準備采血管，核對病人姓名、住院號、病室/門急診、床號，貼好標簽。3. 到病人床邊抽血，再次核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核實后方可抽血。（二）取血查對：到輸血科取血時，

11、醫(yī)護人員與輸血科共同核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血實驗結果、血制品的外觀后取回血制品。（三）輸血查對：輸血前，兩名醫(yī)護人員查對；（1）持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、住院號；（2）查交叉配血報告單：受血者姓名、住院號、病室/門急診、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應；（3）查血袋標簽：獻血者姓名、血型（包括Rh因子）、儲血號及血液有效期；（4）查對交叉血報告單和血袋標簽上的血型（包括Rh因子）、儲血號是否一致；（5）查血袋有無破損及滲漏、血袋內血液有無溶血及凝塊。核對無誤后，雙方簽字。1. 輸血時，兩名醫(yī)護人員查對受血者病歷、交叉配

12、血報告單、血袋，共同核對病人姓名、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應及獻血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人白述姓名及血型；（包括Rh因子）。核對無誤后，開始輸注。3.輸血完畢，保留血袋24h,以備必要時送檢。4.輸血完畢，將交叉配血報告單保留在病歷中。四、飲食查對制度（一）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡。查對床號、姓名及飲食種類。（二）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。（三）護士應按醫(yī)囑對病人進行飲食指導，特別強調治療飲食的重要性。五、手術查對制度（一）術前準備及接病人時要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位及手術名稱。（二

13、）查對麻醉方法、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果，食物敏史。（三）查對無菌包、滅菌指示劑及各種敷料、手術器械的數目,是否齊全。（四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前及縫合后核對各種敷料、縫針、器械的數目是否與術前相符。（五）手術中輸血、用藥，嚴格執(zhí)行查對制度。手術取下的病理標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。六、消毒供應中心查對制度（一）包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好、清潔是否符合要求。（二）器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。（三）發(fā)放器械及各種無菌包時，查對名稱、數量及失效期。（四）回收器械及各種無菌包時，查對名稱、數量是否相

14、符及器械的質量等。手術室查對制度一、病人查對確認制度與流程（一）術前一日根據手術通知單訪視病人，并與病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、病歷號、診斷、手術名稱、手術部位、手術時間、化驗單、藥物、醫(yī)學影像資料等。（二）接病人之前手術室護士與病房護士再次查對以上內容，并必須與清醒病人本人確認“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”。（二）接入手術室后與攸班（洗手）護士查對。（四）進入手術間之前巡回護士與夜班（洗手）護士共同再次查對；（五）進入手術間之后與麻醉醫(yī)生查對；（六）以上查對過程中病人為昏迷及神志不清者，應通過“腕帶”及與陪伴親屬進行查對。（七）手術者切皮前，由手術室巡回護士，提請手術者

15、實行手術“暫?！背绦?，經由手術者與參與手術的其他工作人員進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”最后的核對確認之后，方可切皮手術。二、手術物品查對制度與流程（一）清點內容：手術中無菌臺上的所有物品。清點時機：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后。（二）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。（三）清點時，兩名護士對臺上每一件物品應唱點兩遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。（四）手術物品未準確清點記錄之前，手術醫(yī)生不得開始手術。（五）關閉體腔前，手術醫(yī)生應先取出體腔內的所有物品，再行清點。（六）向深部填入物品時，主刀醫(yī)生應及時告知助手及洗手護士

16、，提醒記憶，防止遺留。（七）嚴禁將與手術相關的任何物品隨意拿離、拿入手術間。（八）進入體腔內的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應立即棄去。（九）手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上失落的物品，應及時放于固定位置，以便清點。（十）有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。手術室安置體位查對制度一、建立靜脈通路前，與麻醉師共同核對手術通知單及病歷，根據手術所需體位的不同選擇靜脈通路。二、安置手術體位前，與手術醫(yī)生共同核對手術部位，檢查并評估病人軟組織完整性。三、根據體位安置標準和原則，協助醫(yī)生安置體位：（一）全麻病人應在大腿部以約束帶固定，以防墜床，未清醒前不得解開。（