根管治療指南

1、根管治療技術(shù)指南根管治療術(shù)是治療牙髓和根尖周病的主要方法。根管治療術(shù)有著復(fù)雜的程序，需要專門的設(shè)備、器材和材料，應(yīng)由口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。復(fù)雜的病例推薦由經(jīng)過牙體牙髓病學(xué)?？婆嘤?xùn)的口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或牙體牙髓病學(xué)專科醫(yī)師完成。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)于2004年討論并發(fā)布了根管治療技術(shù)的操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）。該規(guī)范發(fā)布后，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)在廣泛征求意見、參考相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)并結(jié)合業(yè)內(nèi)對(duì)編寫技術(shù)指南相關(guān)要求的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)討論、補(bǔ)充和修訂，形成了本項(xiàng)推薦性技術(shù)指南，以供口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范使用根管治療系列技術(shù)時(shí)參考。1. 簡(jiǎn)介牙髓感染來源于齲齒等多種感染性途徑，

2、在無法保存活髓的情況下，為了阻止感染擴(kuò)散，防止引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要將感染物質(zhì)從牙髓腔和根管內(nèi)移除并采取措施防止再次感染，此治療過程即根管治療，相關(guān)的技術(shù)即根管治療術(shù)。根管治療由系列技術(shù)環(huán)節(jié)構(gòu)成，包括對(duì)感染根管進(jìn)行切割成形、沖洗消毒（根管預(yù)備和消毒）、使用生物相容性材料將根管空腔封閉（根管充填）以及修復(fù)根管治療后的牙體缺損。根管治療的目的是防止根尖周病變或促進(jìn)已有根尖周組織病變的愈合。對(duì)于無法通過常規(guī)根管治療控制病變的病例，需考慮根尖手術(shù)或拔除患牙。2. 適應(yīng)證不可復(fù)性牙髓炎、牙髓壞死、牙內(nèi)吸收、各種根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治療需要摘除牙髓的患牙。3. 診斷與治療設(shè)計(jì)3.1

3、全身和口腔的系統(tǒng)檢查與評(píng)估詢問和檢查患者全身、口腔頜面部、牙列和患牙情況，進(jìn)行全身和口腔健康評(píng)估，給出口腔治療建議和具體患牙的治療計(jì)劃，并讓患者知曉。問診和檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中。3.2患牙的診斷、治療計(jì)劃、預(yù)后判斷和實(shí)施方案應(yīng)圍繞患者的主訴、病史和檢查結(jié)果，對(duì)患牙做出正確的診斷。治療計(jì)劃和實(shí)施方案需結(jié)合患者口腔的整體情況做出，必要時(shí)需請(qǐng)相關(guān)學(xué)科的專家會(huì)診。應(yīng)根據(jù)前述適應(yīng)證選擇根管治療術(shù)。術(shù)前應(yīng)對(duì)預(yù)期結(jié)果、治療難度、治療風(fēng)險(xiǎn)、后續(xù)治療及所需費(fèi)用進(jìn)行綜合評(píng)估，相關(guān)內(nèi)容需與患者充分溝通。治療需在患者知情同意的情況下開始，必要時(shí)術(shù)前需簽署知情同意書。4. 拍攝根尖X線片需常規(guī)對(duì)患牙拍攝根尖X線片。根

4、尖X線片應(yīng)真實(shí)反映牙齒全長(zhǎng)及根尖周不少于2mm范圍的組織，推薦使用平行投照技術(shù)。必要時(shí)應(yīng)拍攝多張不同角度的根尖X線片，以了解患牙的根管數(shù)目、走向及分布。錐形束CT有助于從三維角度了解患牙解剖及與其周圍組織的關(guān)系。根管治療術(shù)前及根管充填完成后即刻須拍攝根尖X線片。在治療過程中，可根據(jù)治療需要加拍不同類型、不同角度的X線片。5. 疼痛控制術(shù)前良好的溝通與交流，可以減輕患者的緊張、焦慮和恐懼狀態(tài)，有利于疼痛控制。局部麻醉是常用和有效的根管治療疼痛控制技術(shù)，包括神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、骨膜上浸潤(rùn)麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。6. 感染控制所用器械，可以是一次性使用、也可以是消毒滅菌后重復(fù)使用，術(shù)前均須經(jīng)過嚴(yán)格的消

5、毒和滅菌，單人單次使用，避免醫(yī)源性交叉感染。橡皮障術(shù)野隔離技術(shù)是牙科治療中術(shù)野隔離的有效手段，有助于手術(shù)過程中的感染控制，推薦在根管治療中全程使用。采用由外及內(nèi)、循序漸進(jìn)的手術(shù)清創(chuàng)方法，以防止感染物質(zhì)白冠方向根尖方遷移。這些方法包括開髓前對(duì)齲壞牙體組織的清理、對(duì)根管上段的預(yù)敞開、及時(shí)有效的根管沖洗及旋轉(zhuǎn)器械的使用等。盡量減少就診次數(shù)，縮短治療周期。有效與可靠的診間和治療后根管冠方封閉有助于防止根管的再感染。7. 牙體準(zhǔn)備檢查咬合狀況和病變范圍，確定開髓位置和范圍。去凈齲壞組織和冠部不良修復(fù)體，適當(dāng)磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治療過程中牙齒劈裂。用玻璃離子水門汀或樹脂類材料恢復(fù)患牙的鄰面形態(tài)，以利

6、于使用橡皮障。對(duì)已發(fā)生微裂的患牙，特別是牙髓問題與微裂有關(guān)的時(shí)候，應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)估。需在根管治療開始前采取措施，以防止后續(xù)治療中牙齒的進(jìn)一步劈裂。相應(yīng)措施包括帶環(huán)修復(fù)、臨時(shí)冠修復(fù)、粘接修復(fù)及咬合調(diào)整等。8. 根管預(yù)備的技術(shù)要點(diǎn)此步驟須在術(shù)野隔離的狀態(tài)下完成。目的是去除感染并為后續(xù)根管充填做準(zhǔn)備，包括髓腔進(jìn)入和初預(yù)備、定位根管口、根管疏通、確定工作長(zhǎng)度、根管清理成形及根管沖洗等多項(xiàng)技術(shù)。髓腔進(jìn)入和初預(yù)備應(yīng)根據(jù)患牙的解剖、根管數(shù)目及分布類型確定開髓洞形，盡可能保存正常的牙體組織。超聲器械有助于安全去除覆蓋于根管口附近或覆蓋于根管口的修復(fù)性牙本質(zhì)或其他鈣化物。手術(shù)顯微鏡及光學(xué)放大設(shè)備可提供更好的放大和

7、照明效果，有助于鑒別不同的組織、準(zhǔn)確操作、減少損傷。根管上段開敞與去除殘髓定位根管口后，先行開敞根管上段有助于細(xì)小器械及沖洗液抵達(dá)根尖三分之一區(qū)域，并有助于清除殘余牙髓。根管疏通與確定工作長(zhǎng)度在根管預(yù)備的全過程中，根管內(nèi)均應(yīng)充盈根管沖洗液，推薦使用次氯酸鈉溶液。通暢根管，以獲得適宜的根管走向、粗細(xì)及通暢度。使用根尖定位儀確定工作長(zhǎng)度。當(dāng)單純使用根尖定位儀不能確定工作長(zhǎng)度或有疑問時(shí)，均應(yīng)加拍插有診斷絲的根尖X線片予以確定。確定的工作長(zhǎng)度是根管預(yù)備、沖洗和充填時(shí)的主要參照。根管清理、成形與沖洗根管成形需遵循工作長(zhǎng)度，保持根管通暢及根管原有的走向與錐度，防止碎屑和沖洗液超出根尖孔。使用不銹鋼或鎳鈦旋

8、轉(zhuǎn)器械時(shí)，應(yīng)遵循器械的相關(guān)使用規(guī)則。超聲沖洗專用超聲波器械有助于提高根管預(yù)備后的根管沖洗效果，推薦在完成感染根管預(yù)備后采用超聲沖洗。器械分離的處理由于根管解剖變異、操作困難、器械材料疲勞等不確定因素，偶爾可發(fā)生器械分離并遺留于根管內(nèi)的情況。為防止器械分離，治療前需做好器械的維護(hù)和檢查，并在治療中規(guī)范使用。對(duì)于是否取出分離后遺留于根管中的器械，應(yīng)根據(jù)臨床的具體情況、權(quán)衡利弊后確定。決定不取出時(shí)，應(yīng)將根管的剩余部分充填，并將相關(guān)情況記錄于病歷中。根管預(yù)備后的處理可在根管預(yù)備后即刻進(jìn)行根管充填，也可根據(jù)病情采用診間封藥觀察，待臨床情況適宜再行根管充填。冠方封閉在兩次就診的間隔需使用可靠的封閉性材料對(duì)

9、髓腔進(jìn)行暫時(shí)充填。對(duì)于暫封物易脫落的情況，建議使用玻璃離子水門汀或復(fù)合樹脂材料。9. 根管沖洗劑與診間根管封藥根管沖洗劑應(yīng)既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和沖洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周組織。常用的沖洗劑有0.5%-5.25%次氯酸鈉及0.2%-2%氯己定等。根管預(yù)備輔助劑包括具有脫礦和潤(rùn)滑作用的乙二胺四乙酸制劑、溶解塑化樹脂的溶塑劑及溶解牙膠的氯仿等。診間封藥推薦使用氫氧化鈣制劑根管內(nèi)封藥，也可根據(jù)臨床情況采用抗生素制劑或生物誘導(dǎo)性材料，應(yīng)慎用醛類、酚類強(qiáng)刺激藥物。臨床癥狀持久不愈時(shí)應(yīng)查找原因，采取正確的應(yīng)對(duì)措施，不宜采用重復(fù)多次或長(zhǎng)期根管內(nèi)圭寸藥的辦法。10. 根管充填的技術(shù)要點(diǎn)根

10、管充填的時(shí)機(jī)根據(jù)臨床情況，可選擇根管預(yù)備后即刻根管充填，也可擇期再進(jìn)行根管充填。對(duì)于有炎性滲出或有臨床癥狀的根尖周炎病例，應(yīng)在癥狀緩解、感染控制顯效后再行根管充填。根管充填的基本目標(biāo)使用生物相容和生物惰性材料封閉清潔成形后的根管腔隙，杜絕滲漏，達(dá)到控制感染、促進(jìn)根尖封閉和根尖病變愈合的目的。根管充填材料主體材料目前臨床主要應(yīng)用的材料是牙膠（天然樹膠與氧化鋅等的混合物），與封閉劑配合使用。根管封閉劑與牙膠配合使用，封閉牙本質(zhì)小管和微細(xì)根管腔隙，增加材料與根管的密封性。新型根管封閉材料應(yīng)具有促進(jìn)根尖周正常組織生長(zhǎng)的作用。根管充填的技術(shù)要點(diǎn)充填前需對(duì)根管進(jìn)行充分的沖洗并拭干。選擇合適的主尖并試尖。封

11、閉劑的量不應(yīng)過多。采用冷側(cè)壓或熱垂直加壓技術(shù)，以保證根管充填，尤其是根尖三分之一充填的致密。充填完成后，清理髓腔內(nèi)殘存的根充材料，有效封閉根管口和髓腔。根充質(zhì)量的評(píng)價(jià)根充后應(yīng)拍攝根尖X線片進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。X線片顯示根管內(nèi)充填材料致密，距X線片的根尖mm,且根尖部無X線透射的根管影像，為恰填；根管內(nèi)材料不致密，或距X線片的根尖大于2mm，為欠填。欠填應(yīng)重新進(jìn)行根管預(yù)備和充填。超填，指根充材料超出根尖孔，臨床可見兩種情況，一種是根管內(nèi)材料充填致密，少量充填材料超出根尖孔；另一種是根管內(nèi)充填材料不致密，根充材料超出根尖孔。對(duì)于后一種情況應(yīng)該重新進(jìn)行根管充填。髓腔封閉與暫時(shí)充填從根管充填后到患牙永久修復(fù)

12、前，應(yīng)嚴(yán)密封閉髓腔，防止根管的再感染。缺損僅限開髓洞形并且是短時(shí)間（如1-2周）封藥時(shí)，可使用氧化鋅水門汀類材料：缺損較大或需較長(zhǎng)觀察期時(shí)，則應(yīng)使用玻璃離子水門汀類或復(fù)合樹脂類材料。11. 牙體修復(fù)根管治療完成后，應(yīng)盡早安排牙體修復(fù)。及時(shí)的牙體修復(fù)不僅對(duì)于恢復(fù)牙齒的功能美觀是必要的，而且對(duì)于防止來自冠方的滲漏、保障根管治療的療效也是必要的。根管治療后的牙體修復(fù)包括復(fù)合樹脂直接粘接修復(fù)、嵌體修復(fù)、全冠修復(fù)和樁核冠修復(fù)等。修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮剩余牙體組織的量，有效利用髓腔的固位與抗力。對(duì)于后牙的修復(fù)，應(yīng)考慮牙合力和功能的需求，采取覆蓋牙尖的修復(fù)方法，避免牙齒劈裂。注意防止修復(fù)時(shí)再次打開髓腔對(duì)根管的再度感染。無論采用哪種修復(fù)方法，均應(yīng)盡可能保持根尖5mm根充材料的完整性和密封性，以防止來自冠部的感染物質(zhì)向根尖方遷移。過早或過大負(fù)載，可能影響或推遲較大根尖周骨病變的愈合。對(duì)于此類病例，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)觀察期、推遲永久牙體修復(fù)。骨病變愈合的效果一般可在3個(gè)月后的X線片上初步顯示。12. 術(shù)后醫(yī)囑與療效評(píng)價(jià)根管治療后需告知患者口腔保健的要點(diǎn)、定期口腔檢查的必要性及牙體修復(fù)的時(shí)機(jī)與必要性。必要時(shí)，可選擇根管治