透析患者的貧血管理

1、.透析患者的貧血管理透析患者的貧血管理.背景背景CKDCKD是全球性的公眾健康問(wèn)題是全球性的公眾健康問(wèn)題美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，近年來(lái)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，近年來(lái)ESRDESRD發(fā)病率趨發(fā)病率趨向平緩，但患病率逐年增高，且預(yù)后差，治療費(fèi)向平緩，但患病率逐年增高，且預(yù)后差，治療費(fèi)用高用高貧血是影響貧血是影響CKDCKD患者生活質(zhì)量的最常見(jiàn)并發(fā)癥患者生活質(zhì)量的最常見(jiàn)并發(fā)癥貧血也是治療反應(yīng)最好的并發(fā)癥貧血也是治療反應(yīng)最好的并發(fā)癥.中國(guó)血液透析登記患者基本情況比較中國(guó)血液透析登記患者基本情況比較*Hb:110g/L定義為達(dá)標(biāo)*全國(guó)血液透析信息登記系統(tǒng), CNRDS.net.20112011年中國(guó)腹膜

2、透析患者基本情況年中國(guó)腹膜透析患者基本情況*全國(guó)血液透析信息登記系統(tǒng), CNRDS.net*Hb:110g/L定義為達(dá)標(biāo).腎性貧血腎性貧血認(rèn)知能力和思認(rèn)知能力和思維敏度下降維敏度下降充血性心力衰竭充血性心力衰竭心室肥厚心室肥厚心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大心輸出量增加心輸出量增加組織氧供與氧耗下降組織氧供與氧耗下降腎性貧血腎性貧血.1997200020041999NKF-K/DOQIEBPGEBPG1999NKF-K/DOQINKF-K/DOQI(2007年進(jìn)一步修年進(jìn)一步修訂了訂了Hb目標(biāo)值目標(biāo)值)20062012KDIGO1999.內(nèi)內(nèi) 容容1.1.透析患者血紅蛋白目標(biāo)值及貧血的評(píng)估透析患者血紅蛋白目標(biāo)

3、值及貧血的評(píng)估..輸血治療輸血治療輔助藥物在輔助藥物在ESA治療的治療的HD-CKD患者中的應(yīng)用患者中的應(yīng)用持續(xù)不能達(dá)到或維持持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評(píng)估和糾正目標(biāo)值的評(píng)估和糾正2.鐵劑的應(yīng)用鐵劑的應(yīng)用ESAs的應(yīng)用的應(yīng)用.1.1 1.1 血紅蛋白目標(biāo)值血紅蛋白目標(biāo)值 對(duì)于接受對(duì)于接受ESAESA治療的透析和非透析治療的透析和非透析CKDCKD患者，選擇患者，選擇HbHb目標(biāo)值一般應(yīng)為目標(biāo)值一般應(yīng)為11-12 g/dL ,Hb11-12 g/dL ,Hb目標(biāo)值不應(yīng)超目標(biāo)值不應(yīng)超過(guò)過(guò)13 g/dL13 g/dL.1.21.2透析患者貧血的評(píng)估透析患者貧血的評(píng)估

4、最嚴(yán)重的貧血見(jiàn)于最嚴(yán)重的貧血見(jiàn)于GFRGFR極低開(kāi)始透析治療的患者極低開(kāi)始透析治療的患者 糖尿病患者比非糖尿病患者更易發(fā)生貧血，且發(fā)生更早、糖尿病患者比非糖尿病患者更易發(fā)生貧血，且發(fā)生更早、更嚴(yán)重更嚴(yán)重 CKD CKD 患者的血紅蛋白變異度更高，且血紅蛋白變異性可能患者的血紅蛋白變異度更高，且血紅蛋白變異性可能與不良事件相關(guān)，因此，血紅蛋白的波動(dòng)性對(duì)患者預(yù)后的與不良事件相關(guān)，因此，血紅蛋白的波動(dòng)性對(duì)患者預(yù)后的潛在影響應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視潛在影響應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視.1.21.2透析患者貧血的評(píng)估透析患者貧血的評(píng)估 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)：除除HbHb外，還包括紅細(xì)胞指數(shù)外，還包括紅

5、細(xì)胞指數(shù)(MCH/MCV/MCHC)(MCH/MCV/MCHC)、白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血小板計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血小板計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)血清鐵蛋白血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）或者網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量或者網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(CHr)維生素維生素B12、葉酸水平、葉酸水平.1.21.2透析患者貧血的評(píng)估透析患者貧血的評(píng)估 HbHb是評(píng)價(jià)貧血嚴(yán)重程度的最佳指標(biāo)是評(píng)價(jià)貧血嚴(yán)重程度的最佳指標(biāo) 血標(biāo)本的血標(biāo)本的儲(chǔ)存條件儲(chǔ)存條件對(duì)對(duì)HbHb檢測(cè)檢測(cè)無(wú)影響無(wú)影響 HbHb值不值不受血糖受血糖的影響的影響HbHb變異系變異系數(shù)小數(shù)小 1 12 23

6、 3123.1.2 1.2 透析患者貧血的評(píng)估透析患者貧血的評(píng)估 評(píng)估貧血的頻率：評(píng)估貧血的頻率：對(duì)無(wú)貧血病史、未使用紅細(xì)胞生成素治療的患者：對(duì)無(wú)貧血病史、未使用紅細(xì)胞生成素治療的患者：CKD CKD 5 5 期和透析患者，每期和透析患者，每 1-3 1-3 個(gè)月至少測(cè)量血紅蛋白個(gè)月至少測(cè)量血紅蛋白 1 1 次次有貧血病史、接受紅細(xì)胞生成素治療、透析或維持性透有貧血病史、接受紅細(xì)胞生成素治療、透析或維持性透析治療的初始階段應(yīng)增加測(cè)量頻率；析治療的初始階段應(yīng)增加測(cè)量頻率；CKD 5 CKD 5 期接受血液期接受血液透析的患者至少每月檢測(cè)透析的患者至少每月檢測(cè) 1 1 次次. 2. 2.鐵劑的應(yīng)用

7、鐵劑的應(yīng)用.2. 2. 鐵劑的應(yīng)用鐵劑的應(yīng)用貧血治療前鐵貧血治療前鐵狀態(tài)的評(píng)估狀態(tài)的評(píng)估評(píng)價(jià)缺鐵對(duì)貧評(píng)價(jià)缺鐵對(duì)貧血的影響血的影響 決定是否有必決定是否有必要進(jìn)一步分析要進(jìn)一步分析胃腸道出血的胃腸道出血的來(lái)源來(lái)源 .2. 2. 鐵劑的應(yīng)用鐵劑的應(yīng)用 鐵狀態(tài)檢測(cè)的頻率：鐵狀態(tài)檢測(cè)的頻率：常規(guī)使用血清鐵蛋白常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)(TSAT)作作為鐵狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)為鐵狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)ESAESA治療初期每月一次治療初期每月一次穩(wěn)定使用穩(wěn)定使用ESAESA治療或未使用治療或未使用ESAESA治療治療HD-CKDHD-CKD患者，至少應(yīng)每患者，至少應(yīng)每3

8、3個(gè)月檢測(cè)一次個(gè)月檢測(cè)一次.2. 2. 鐵劑的應(yīng)用鐵劑的應(yīng)用當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測(cè)頻率，以決定當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測(cè)頻率，以決定是否開(kāi)始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：是否開(kāi)始、繼續(xù)或停止鐵劑治療： 開(kāi)始開(kāi)始 ESA ESA 治療治療 調(diào)整調(diào)整 ESA ESA 劑量劑量 有出血存在有出血存在 靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效 有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制制.2. 2. 鐵劑的應(yīng)用鐵劑的應(yīng)用 鐵劑治療指征鐵劑治療指征 當(dāng)當(dāng) TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者，非透析和腹膜透析患者 SF 100g/

9、L，血液透析，血液透析患者患者 SF 500 g/L 不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，但當(dāng)患者排除急不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量性期炎癥等情況，高劑量 ESA 仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療療.2. 2. 鐵劑的應(yīng)用鐵劑的應(yīng)用 給藥途徑：給藥途徑：HD-CKD患者：患者：首選的用藥途徑是靜脈輸注（強(qiáng)烈建議）首選的用藥途徑是靜脈輸注（強(qiáng)烈建議）ND-CKD和和PD-CKD患者：患者：鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服以口服.HD-CKD HD-CKD 口服鐵劑口服鐵劑 VS.VS.安慰劑安慰劑三項(xiàng)

10、三項(xiàng)RCTRCT研究比較口服鐵劑研究比較口服鐵劑 vs. vs.安慰劑治療安慰劑治療HD-CKDHD-CKD患者的療效患者的療效: :口服鐵劑組的口服鐵劑組的HbHb水平未顯著高于安慰劑組水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)(P=NS)治療后治療后HbHb水平水平g/dlg/dl.HD-CKD HD-CKD 口服鐵劑口服鐵劑 VS.VS.安慰劑安慰劑三項(xiàng)三項(xiàng)RCTRCT研究比較口服鐵劑研究比較口服鐵劑vs.vs.安慰劑治療安慰劑治療HD-CKDHD-CKD患者的療效患者的療效: :口服鐵劑組的口服鐵劑組的ESAESA劑量未顯著低于安慰劑組劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)(P=NS)平均平均ES

11、AESA劑量劑量IU/kg/16wkIU/kg/16wk平均平均ESAESA劑量劑量IU/IU/次次* *ESAESA劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)8 8周周口服鐵劑組口服鐵劑組安慰劑組安慰劑組.HD-CKD:HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑 靜脈鐵劑顯著提高靜脈鐵劑顯著提高Hb水平水平治療后治療后HbHb水平水平g/dlg/dl*差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性.HD-CKD:HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑 靜脈鐵劑顯著降低靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量劑量平均平均ESAESA劑量劑量IU/kg/16wkIU/kg/

12、16wk靜脈鐵劑組靜脈鐵劑組口服鐵劑組口服鐵劑組*差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性.2. 2. 鐵劑的應(yīng)用鐵劑的應(yīng)用各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確 游離鐵反應(yīng)：鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵游離鐵反應(yīng)：鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵, ,導(dǎo)導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓致氧化應(yīng)激或低血壓 免疫反應(yīng)：肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過(guò)敏反應(yīng)的臨床綜免疫反應(yīng)：肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過(guò)敏反應(yīng)的臨床綜合征合征有全身活動(dòng)性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療有全身活動(dòng)性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)： 無(wú)論使用什么劑量的右旋糖

13、酐鐵，都應(yīng)具備復(fù)蘇藥物無(wú)論使用什么劑量的右旋糖酐鐵，都應(yīng)具備復(fù)蘇藥物和訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)，以評(píng)價(jià)和復(fù)蘇過(guò)敏反應(yīng)和訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)，以評(píng)價(jià)和復(fù)蘇過(guò)敏反應(yīng).鐵劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率鐵劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率: :藥物監(jiān)測(cè)研究藥物監(jiān)測(cè)研究 FDA藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率顯著低于右旋糖酐鐵葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率最低蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率最低過(guò)敏反應(yīng)事件數(shù)過(guò)敏反應(yīng)事件數(shù)/100/100萬(wàn)劑萬(wàn)劑100 mg100 mg用量用量.鐵劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率鐵劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率: :藥物監(jiān)測(cè)研究藥物監(jiān)測(cè)研究v FDA藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析藥物監(jiān)測(cè)

14、數(shù)據(jù)庫(kù)分析: 葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)死亡率顯著低于右旋糖酐鐵葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)死亡率顯著低于右旋糖酐鐵 蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)死亡率為蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)死亡率為0 0過(guò)敏反應(yīng)事件數(shù)過(guò)敏反應(yīng)事件數(shù)/100/100萬(wàn)劑萬(wàn)劑100 mg100 mg用量用量. 3.ESAs的應(yīng)用的應(yīng)用.3. ESAs3. ESAs的應(yīng)用的應(yīng)用 治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備接受接受 ESA ESA 治療前，應(yīng)權(quán)衡利弊，即可能導(dǎo)致患者的發(fā)病治療前，應(yīng)權(quán)衡利弊，即可能導(dǎo)致患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（如卒中、血管通路功能不良和高血壓等）風(fēng)險(xiǎn)（如卒中、血管通路功能不良和高血壓等）接受接受 ESA ESA治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆

15、性因素治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎性狀態(tài)等）（包括鐵缺乏和炎性狀態(tài)等）既往有卒中、惡性腫瘤等病史的既往有卒中、惡性腫瘤等病史的 CKD 患者應(yīng)慎用患者應(yīng)慎用 ESA.3.ESAs3.ESAs的應(yīng)用的應(yīng)用 治療時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī) 由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白建議血紅蛋白10g/dL 的患者可以個(gè)體化使用的患者可以個(gè)體化使用 ESA 治療以改治療以改善部分患者的生活質(zhì)量善部分患者的生活質(zhì)量.3.ESAs3.ESAs的應(yīng)用的應(yīng)用 治療靶目標(biāo)治療靶目標(biāo) 血紅蛋白血紅蛋白11.0 g/dL( Hct

16、33%)，但不推薦，但不推薦13.0 g/dL 以上以上 依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)間、依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)間、ESA 治療時(shí)間治療時(shí)間長(zhǎng)短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)長(zhǎng)短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整行藥物劑量的調(diào)整.3.ESAs3.ESAs的應(yīng)用的應(yīng)用 ESA 類型類型 目前國(guó)內(nèi)臨床上常用的有重組人紅細(xì)胞生成素目前國(guó)內(nèi)臨床上常用的有重組人紅細(xì)胞生成素 和重組人紅細(xì)胞生和重組人紅細(xì)胞生成素成素 兩種類型。兩者均能有效使血紅蛋白水平達(dá)標(biāo)，但網(wǎng)織紅細(xì)兩種類型。兩者均能有效使血紅蛋白水平達(dá)標(biāo)，但網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)和使用劑量方面二者有所不同胞反

17、應(yīng)和使用劑量方面二者有所不同 達(dá)依泊汀為長(zhǎng)效紅細(xì)胞生成素達(dá)依泊汀為長(zhǎng)效紅細(xì)胞生成素 ，延長(zhǎng)了給藥間隔，每周或每，延長(zhǎng)了給藥間隔，每周或每 2周周給藥給藥 1 次次 持續(xù)性紅細(xì)胞生成素受體激活劑（甲氧聚二醇重組人促紅素注射液持續(xù)性紅細(xì)胞生成素受體激活劑（甲氧聚二醇重組人促紅素注射液，CERA），每），每 4周給藥周給藥 1 次可有效維持血紅蛋白水平在目標(biāo)范圍次可有效維持血紅蛋白水平在目標(biāo)范圍內(nèi)內(nèi).3.ESAs3.ESAs的應(yīng)用的應(yīng)用 ESA 初始劑量初始劑量 推薦根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體質(zhì)量、臨床情況、推薦根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體質(zhì)量、臨床情況、ESA 類型以及類型以及給藥途徑?jīng)Q定給藥途徑?jīng)Q

18、定 ESA 初始用藥劑量，皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長(zhǎng)初始用藥劑量，皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長(zhǎng)，所需劑量也較小，所需劑量也較小 人類基因重組紅細(xì)胞生成素人類基因重組紅細(xì)胞生成素 或紅細(xì)胞生成素或紅細(xì)胞生成素 的初始劑量建議為每的初始劑量建議為每周周 50 100 IU/kg 體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥 CKD 透析患者，透析患者，CERA 初始劑量建議為初始劑量建議為 0.6 g/kg 體質(zhì)量，皮下或體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥，每?jī)芍莒o脈給藥，每?jī)芍?1 次次 有高血壓病、心血管疾病、血管栓塞或癲癇病史的患者初始治療時(shí)劑有高血壓病、心血管疾病、血管栓塞或癲癇病史的患者初始治療時(shí)

19、劑量應(yīng)更低量應(yīng)更低.3.ESAs3.ESAs的應(yīng)用的應(yīng)用 ESA 劑量調(diào)整劑量調(diào)整 ESA 劑量調(diào)整容易導(dǎo)致劑量調(diào)整容易導(dǎo)致Hb波動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)波動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)Hb波動(dòng)是波動(dòng)是 CKD 5 期期血透患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，調(diào)整血透患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，調(diào)整 ESA 劑量須謹(jǐn)慎進(jìn)劑量須謹(jǐn)慎進(jìn)行。推薦在行。推薦在 ESA 治療治療 4 周后再調(diào)整劑量，周后再調(diào)整劑量，ESA 劑量調(diào)整的最小間劑量調(diào)整的最小間隔時(shí)間為隔時(shí)間為 2 周。周。 初始初始 ESA 治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加 1.0-2.0 g/dL，應(yīng)避免，應(yīng)避免 4 周內(nèi)血紅蛋白增幅超過(guò)周

20、內(nèi)血紅蛋白增幅超過(guò) 2.0 g/dL CKD 5 期透析患者每月至少監(jiān)測(cè)血紅蛋白期透析患者每月至少監(jiān)測(cè)血紅蛋白 1 次次.3.ESAs3.ESAs的應(yīng)用的應(yīng)用 ESA 用量調(diào)整用量調(diào)整 如如Hb升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素或或的劑量增至每次的劑量增至每次 20 IU/kg 體質(zhì)量，每周體質(zhì)量，每周 3 次次 Hb升高且接近升高且接近 13.0 g/dL 時(shí)，應(yīng)將劑量降低約時(shí)，應(yīng)將劑量降低約 25% 如如Hb持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到Hb開(kāi)始下降，然后將劑量降低約開(kāi)始下降，然后將劑量降低約 25%后重新開(kāi)始給藥，或者在考慮停止給藥前，

21、于更短的時(shí)間間隔后重新開(kāi)始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時(shí)間間隔（例如每周（例如每周 1 次）內(nèi)再次重復(fù)檢測(cè)次）內(nèi)再次重復(fù)檢測(cè)Hb，對(duì)，對(duì)Hb的進(jìn)一步升高進(jìn)行評(píng)估的進(jìn)一步升高進(jìn)行評(píng)估，尤其是網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及其變化方向，尤其是網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及其變化方向 如果在任意如果在任意 2 周內(nèi)周內(nèi)Hb水平升高超過(guò)水平升高超過(guò) 10 g/dL，應(yīng)將劑量降低約，應(yīng)將劑量降低約 25%.3.ESAs3.ESAs的應(yīng)用的應(yīng)用 ESA 用量調(diào)整用量調(diào)整 當(dāng)需要下調(diào)當(dāng)需要下調(diào)Hb水平時(shí)，應(yīng)減少水平時(shí)，應(yīng)減少 ESA 劑量，但沒(méi)必要停止給藥。劑量，但沒(méi)必要停止給藥。停止給予停止給予 ESA，尤其是長(zhǎng)時(shí)間停藥，可能

22、導(dǎo)致，尤其是長(zhǎng)時(shí)間停藥，可能導(dǎo)致Hb持續(xù)降低，使持續(xù)降低，使Hb降低到目標(biāo)范圍以下降低到目標(biāo)范圍以下 CKD 患者住院期間，應(yīng)重新評(píng)估患者的患者住院期間，應(yīng)重新評(píng)估患者的 ESA 需求需求 嚴(yán)重感染或手術(shù)后等疾病狀態(tài)可明顯改變患者對(duì)嚴(yán)重感染或手術(shù)后等疾病狀態(tài)可明顯改變患者對(duì) ESA 的反應(yīng)。當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。當(dāng)貧血嚴(yán)重或貧血嚴(yán)重或 ESA 反應(yīng)性嚴(yán)重降低時(shí)，應(yīng)給予輸血而不是繼續(xù)給予反應(yīng)性嚴(yán)重降低時(shí)，應(yīng)給予輸血而不是繼續(xù)給予 ESA 或增加或增加 ESA 劑量劑量.3.ESAs3.ESAs的應(yīng)用的應(yīng)用 用藥途徑用藥途徑 接受血液透析治療的患者，建議采用靜脈給藥。接受血液透析治療的患者，建議采用靜脈給藥。

23、 非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。藥。 皮下注射可以降低藥物劑量皮下注射可以降低藥物劑量 24%.4.持續(xù)不能達(dá)到或維持持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的目標(biāo)值的 評(píng)估和糾正評(píng)估和糾正.4. 4.持續(xù)不能達(dá)到或維持持續(xù)不能達(dá)到或維持HbHb目標(biāo)值的評(píng)估和糾正目標(biāo)值的評(píng)估和糾正對(duì)對(duì)ESA和鐵治療的低反應(yīng)性：和鐵治療的低反應(yīng)性：CKDCKD貧血患者的貧血患者的HbHb水平與其使用的水平與其使用的ESAESA劑量不相稱時(shí)，需要對(duì)劑量不相稱時(shí)，需要對(duì)ESAESA低反低反應(yīng)性的病因進(jìn)行評(píng)估。這種情況包括（但非僅限于）以下幾種：應(yīng)性的病因進(jìn)行評(píng)估

24、。這種情況包括（但非僅限于）以下幾種：維持一定維持一定HbHb水平所需的水平所需的ESAESA劑量明顯增加劑量明顯增加，或，或ESAESA劑量恒定的情況下劑量恒定的情況下HbHb明顯下降明顯下降在在ESAESA劑量超過(guò)相當(dāng)于劑量超過(guò)相當(dāng)于500IU/kg/wk500IU/kg/wk的促紅的促紅素時(shí)仍不能維持素時(shí)仍不能維持HbHb濃度達(dá)到濃度達(dá)到11g/dL11g/dL. 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良21 1ESAESA充分治充分治療下，療下，HbHb持持續(xù)（至少續(xù)（至少6 6個(gè)月）不能個(gè)月）不能達(dá)到靶目標(biāo)達(dá)到靶目標(biāo)值的常見(jiàn)原值的常見(jiàn)原因因 5123467持續(xù)鐵缺乏持續(xù)鐵缺乏 透析不充分透析不充分 慢性失血

25、慢性失血炎癥性疾病炎癥性疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)應(yīng)用應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑和免疫抑制劑8紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)4. 4.持續(xù)不能達(dá)到或維持持續(xù)不能達(dá)到或維持HbHb目標(biāo)值的評(píng)估和糾正目標(biāo)值的評(píng)估和糾正.PRCA 的診斷：的診斷：rHuEPO治療超過(guò)治療超過(guò)4 周并出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)該懷周并出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)該懷疑疑PRCA， Hb以以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要輸紅細(xì)胞維持的速度快速下降，或需要輸紅細(xì)胞維持Hb水平，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于水平，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于10000

26、/L，血小板和白細(xì)胞計(jì)，血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但確診必須存在數(shù)正常，但確診必須存在rHuEPO抗體檢查陽(yáng)性并有骨髓像檢查結(jié)果抗體檢查陽(yáng)性并有骨髓像檢查結(jié)果支持支持 PRCA 的處理：的處理：因?yàn)榭贵w存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，因?yàn)榭贵w存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，在疑診或確診患者中停用任何在疑診或確診患者中停用任何EPO 制劑?；颊呖赡苄枰斞С?，制劑?；颊呖赡苄枰斞С郑庖咭种浦委熆赡苡行?，腎臟移植是有效治療方法免疫抑制治療可能有效，腎臟移植是有效治療方法PRCA 的預(yù)防：的預(yù)防：EPO 需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發(fā)生率能減少發(fā)生率4. 4.持續(xù)不能達(dá)到或維持持續(xù)不能達(dá)到或維持HbHb目標(biāo)值的評(píng)估和糾正目標(biāo)值的評(píng)估和糾正.5. 輔助藥物在輔助藥物在ESA治療的治療的HD-CKD 患者中的應(yīng)用患者中的應(yīng)用.5. 5. 輔助藥物在輔助藥物在ESAESA治療的治療的HD-CKDHD-CKD患者中的應(yīng)患者中的應(yīng)用用 左旋肉毒堿：左旋肉毒堿：無(wú)充分證據(jù)推薦使用左旋肉毒堿治療無(wú)充分證據(jù)推薦使用左旋肉毒堿治療CKDCKD患者的貧血患者的貧血 維生素維生素C：無(wú)充分證據(jù)推薦使用維生素