國家臨床重點專科評價試點工作方案-溫州中心醫(yī)院

1、浙江省區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)項目骨科評分標準（征求意見稿）一、 本標準分五個部分， 總分 1000 分，其中“基礎(chǔ)條件”占100 分，“醫(yī)療技術(shù)隊伍”占120 分，“醫(yī)療服務能力與水平”占400 分，“醫(yī)療質(zhì)量狀況”占300 分，“科研與教學”占80 分。二、 申報浙江省區(qū)域?qū)２」强浦行膽斁邆湟韵禄緱l件：1.所在醫(yī)院認真落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革各項任務； 2.所在醫(yī)院積極開展對口支援工作，開展患者預約診療服務； 3.所在醫(yī)院認真開展抗菌藥物臨床應用專項整治，并取得明顯效果； 4.?？普w實力強，醫(yī)療技術(shù)水平高，醫(yī)療安全保障好。三、 標準中的相關(guān)技術(shù)指標，如無特別注明，均指評估時上一年度

2、的數(shù)據(jù)。四、 標準中部分指標內(nèi)容可累積計分，但最后得分不超過標準分。五、 學科帶頭人是指具有高級職稱、臨床水平高、教學和科研組織管理能力強、能帶動學科持續(xù)發(fā)展和梯隊建設(shè)的?？曝撠熑?。六、 學術(shù)帶頭人是指在各亞?？婆R床水平高、教學和科研組織管理能力強、能帶動各亞?？瞥掷m(xù)發(fā)展和梯隊建設(shè)的高級職稱人員。七、本標準中包括的人員是指人事關(guān)系或執(zhí)業(yè)地點在所在醫(yī)院的人員。其中聘用人員是指在本單位執(zhí)業(yè)注冊并履行職責 1 年以上、年工作時間 8 個月以上的人員。八、本標準中所指論文 (包括 SCI 論文、中文期刊論文等 )、科研項目或課題、科研成果等，均指臨床應用方面的論文、項目、課題或成果。1序號檢查內(nèi)容一基

3、礎(chǔ)條件醫(yī)院?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃發(fā)展醫(yī)院有扶持?？平ㄔO(shè)的政策或1 環(huán)境 措施（ 10）醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務獨立單元，科室布局合理?？? 規(guī)模 床位數(shù) （ 30）每張病床凈使用面積 6 平方米標準檢查方法評分標準備注分1003查相關(guān)醫(yī)院文件、會議紀要等?？平ㄔO(shè)管理的組織完善得 2 分；規(guī)劃合理得2 分；執(zhí)材料行效果好得 1 分。2查有關(guān)資料政策、措施齊全，得 5 分；政策措施不完善或不得力，得 3 分；無明確的政策、措施或者不落實，不得分。5查有關(guān)資料全院優(yōu)質(zhì)護理病房數(shù) 80%得 5 分，少 10%扣 1 分，依此類推。10現(xiàn)場查看科室布局、就診流程?？圃O(shè)置符合相關(guān)標準得 6 分；科室標識規(guī)范、清楚得

4、指示、科室標識4 分。10聽取匯報，現(xiàn)場檢查至少有 1 個護理單元，病床總數(shù) 80 張，得 6 分；每增加20 張床加 2 分，總分不超過標準分。10查醫(yī)院有關(guān)文件，并實地查看6 平方米得 10 分；每減少 1 平方米，扣 5 分；少于 4平方米不得分。相關(guān)科室能夠滿足專科發(fā)展需現(xiàn)場核實，查重癥醫(yī)學科、麻各科醫(yī)療技術(shù)隊伍整體實力強得5 分，設(shè)備設(shè)施滿足需10醉科、醫(yī)學影像科等的診治能要得 5分。支撐 要力3 條件 醫(yī)療設(shè)備能滿足?？崎_展全部（ 30）技術(shù)項目需要，具有先進性和10 聽取匯報，現(xiàn)場核實滿足需要得 5 分；醫(yī)療設(shè)備具有先進性得3 分；具有適宜性得 2分。適宜性 2標準序號檢查內(nèi)容檢

5、查方法評分標準備注分醫(yī)院對?？平?jīng)費投入情況5查醫(yī)院賬薄、報表，核對有關(guān)評估前 5 年投入 200 萬元得 5 分，每少 20 萬元減 1 分；數(shù)據(jù)未專款專用的，不得分。醫(yī)院對護理?？平ㄔO(shè)投入情況5查醫(yī)院賬薄、報表，核對有關(guān)占醫(yī)院對專科總投入經(jīng)費 10%，得 5 分，少 1%減 1 分，數(shù)據(jù)依此類推。科室有詳細的發(fā)展規(guī)劃及具體2查看資料有科室規(guī)劃及具體實施計劃得 1 分；計劃現(xiàn)實合理得 0.5實施計劃分；有落實的措施得 0.5 分。病區(qū)整潔，管理有序2看現(xiàn)場及有關(guān)資料病區(qū)整潔得 1 分；管理制度落實到位得0.5 分；各項工作合理有序得 0.5 分。依法執(zhí)業(yè)，落實醫(yī)療核心制度3查看資料醫(yī)療核心制度

6、在內(nèi)的規(guī)章制度健全得1 分；依法執(zhí)業(yè)得科室2 分。4管理遵守診療技術(shù)操作規(guī)范5查看資料有診療技術(shù)操作規(guī)范得2 分；操作規(guī)范執(zhí)行到位得 3 分。（ 30）科室有質(zhì)量管理方案和風險防5查看資料有質(zhì)量安全保障方案得3 分；落實情況良好得 2 分；無范預案，并組織落實方案，不得分。崗位職責明確，行業(yè)作風優(yōu)良，崗位職責明確得1 分；科室文化良好得2 分；重大醫(yī)療科室人員團結(jié)協(xié)作，有良好的5查看資料項目全科參與得2 分。醫(yī)德醫(yī)風3序號檢查內(nèi)容開展優(yōu)質(zhì)護理服務二醫(yī)療技術(shù)隊伍標準檢查方法分8 查看資料120評分標準備注（1）改變護理工作模式， 實行責任制整體護理 （2 分）；開展得 2 分，未開展不得分。（2

7、）依據(jù)科室專業(yè)特點及護理工作量，合理配置護士，病房護患比不小于 0.4 ： 1 ；手術(shù)室護患平均比例2.5:1 ，護患比達標得 1 分，不達標不得分。實行彈性排班，夜班每班次大于等于 2 人得 1 分，少于 2 人不得分。（3）實施護士崗位管理（ 2 分）；實施得 2 分，未實施不得分。（ 4）后勤保障支持系統(tǒng)及合理的護工配置（ 2 分）。完善得 1 分，一般得 0.5 分，沒有不得分。5 技術(shù)團 整體實力 隊（10）10 聽取匯報，查有關(guān)資料，并進行醫(yī)師技術(shù)能力考核醫(yī)護人員配備滿足工作和發(fā)展需要，形成技術(shù)團隊，處理疑難重癥能力強得 5 分；各級醫(yī)師能夠掌握相應技術(shù)得 3 分；對中青年醫(yī)師進行

8、科室核心技術(shù)的培養(yǎng)和鍛煉得2分。學科帶頭人或科主任實行技術(shù)壟斷的，單項否決學科6帶頭人 學術(shù)地位 5 聽取匯報，查有關(guān)資料正高專業(yè)技術(shù)職稱得 3 分；省級學術(shù)委員任職得 1 分；省級期刊任職得 1 分。4序號檢查內(nèi)容標準檢查方法評分標準備注分7（ 15）臨床能力 教學科研水平 數(shù)量學術(shù)地位 學術(shù)帶頭人（ 15）臨床能力 教學科研水平 能夠掌握代表本專業(yè)先進水平的技術(shù)得1分；具有本專業(yè)疑難病種較高的診治能力，診療效果好得1 分；年主5聽取匯報，查有關(guān)資料持開展新技術(shù)新業(yè)務 1 項以上得 1 分；年主持科內(nèi)?？撇榉?30 次以上得 1 分；年應邀參加醫(yī)院間疑難危重病例重大會診次數(shù) 10 次以上得

9、1 分。評估前 5 年：主持在研省級課題 1 項以上得 3 分；中文5聽取匯報核心期刊 ( 參考中文核心期刊要目總覽源) 臨床方向論著 2 篇得 1 分；獲得省級科研成果二等獎1 項以上得1 分。3聽取匯報，查有關(guān)資料有 2 個以上明確的學術(shù)帶頭人得 3 分， 1名得 1分。2聽取匯報，查有關(guān)資料副高以上專業(yè)技術(shù)職稱得1 分；省級學術(shù)委員任職得 0.5分；省級期刊任職得 0.5分。能夠掌握代表本專業(yè)先進水平的技術(shù)得1分；具有本專業(yè)疑難病種的較高診治能力，診療效果好得1 分；年主5聽取匯報，查有關(guān)資料持開展新技術(shù)新業(yè)務 1 項以上得 1 分；年主持科內(nèi)?？撇榉?30 次以上得 1 分；年應邀參加

10、醫(yī)院間疑難危重病例重大會診次數(shù) 5 次以上得 1 分。5聽取匯報評估前 5 年：主持在研國省級課題 1 項以上得 3 分；發(fā)表臨床方向論著 2 篇得 2 分；5序號檢查內(nèi)容數(shù)量學科8 骨干 臨床能力 （ 20）教學科研水平年齡結(jié)構(gòu)醫(yī)師學歷結(jié)構(gòu)9隊伍（ 15）職稱結(jié)構(gòu)護士年齡結(jié)構(gòu)、學歷結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)10隊伍構(gòu)（ 25）標準檢查方法評分標準備注分10聽取匯報，查有關(guān)資料有明確的學科骨干人員，能夠滿足各專業(yè)方向可持續(xù)發(fā)展的需要（同時考慮床位規(guī)模），得 10 分。聽取匯報，查有關(guān)資料，從事能夠掌握代表其專業(yè)方向先進水平的技術(shù)得1 分；具有臨床工作（出門診、查房、病其專業(yè)方向疑難病種的較高的診治能力， 效

11、果好得 1 分；5歷討論、手術(shù)等）情況；有技術(shù)水平持續(xù)提高的制度保障得 1 分；年主持開展新主持開展新技術(shù)新業(yè)務情況；技術(shù)新業(yè)務 1 項以上得 1 分；年主持科內(nèi)?？撇榉科骄橛嘘P(guān)診療記錄，被邀請參加每周一次，年應邀參加醫(yī)院間疑難危重病例重大會診次院外會診次數(shù)數(shù)5次以上得 1分。5聽取匯報主持省部級以上課題得 3 分；發(fā)表臨床論著1篇得 2分。5查檔案資料年齡結(jié)構(gòu)合理，能滿足可持續(xù)發(fā)展需要得5 分。5聽取匯報，查檔案資料研究生學位人員比例大于 20%，得 5 分。聽取匯報，查職稱證書，高級5 醫(yī)師總數(shù)比例為 20%，中級醫(yī)師 各級人員比例可上下浮動 20%范圍，符合要求得 5 分。約占 30%

12、，初級約占 50%年齡結(jié)構(gòu)合理，能滿足可持續(xù)發(fā)展需要得2 分；本科學7查檔案資料歷人員比例大于 30%，得 2 分，每低 10%，扣 1 分，依此類推；副高級及以上職稱1 人得 1 分。6標準序號檢查內(nèi)容檢查方法分護理專業(yè)能力8查檔案資料護理?？茦I(yè)務培訓及能力10 查檔案資料有?？迫藛T培訓計劃并保證落5查人才培養(yǎng)計劃及落實情況實人才進修學習情況5查看有關(guān)資料11 培養(yǎng)（ 20）護士培養(yǎng)情況10 查看有關(guān)資料三醫(yī)療服務能力與水平400評分標準備注有市級及以上課題，一項得 2 分；有二類及以上雜志期刊發(fā)表論文， 1 篇 1 分，依此類推，最高 8 分?？剖矣凶o士分層培訓計劃，得 2 分；落實培訓計

13、劃，并有記錄得 3 分；培訓有反饋和評價 2 分；評價方法能反映護士臨床專業(yè)能力得 3 分。培養(yǎng)方向明確得 2 分；規(guī)劃合理得 2 分；落實到位得 1 分。評估前 5 年進修人次數(shù)超過 10 人次得 5 分， 5-10 人次得 3 分，1-4 人次得 1分。（1）30%的護理人員，每年類學分滿 5 分，得 5 分，每低 10%扣 1 分，依此類推。（ 2）評估前 3 年，到上級醫(yī)院專業(yè)進修人次數(shù)超過 3 人次得 5 分，2 人次得 3 分，1人次得 1分。7序號檢查內(nèi)容整體實力強，特色突出總體12 水平（ 90）平均住院日住院患者 4 類手術(shù)比例亞?？婆c?？瓢l(fā)展適應性亞專科13 建設(shè)（ 60）

14、各亞?？频募夹g(shù)水平和服務能力標準檢查方法評分標準備注分能夠獨立開展常規(guī)臨床技術(shù)項目（骨盆骨折內(nèi)固定、髖臼骨折內(nèi)固定、肱骨近端四部分骨折、多發(fā)創(chuàng)傷骨折的聽取匯報，對病區(qū)設(shè)置進行現(xiàn) 救治、肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥、全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置場核實。調(diào)取 2009 年以來評分 換、人工關(guān)節(jié)翻修、人工關(guān)節(jié)感染的處理、膝關(guān)節(jié)交叉50 標準中所 列技術(shù)項目病例情 韌帶的重建、復雜頸椎病治療、斷肢再植與再造、脊柱況，并抽查病歷，評價?？萍嘉?chuàng)手術(shù)、顯微外科手術(shù)、腰椎滑移融合術(shù)）15 項內(nèi)的術(shù)的總體水平和地位10 項得 30 分，缺 1 個項目扣 3 分；專業(yè)特色顯著，有 1 項或 1 種以上疾病診斷、診療技術(shù)達到國內(nèi)

15、先進地位，得20分。小于 14 天得 10 分。每增加 1 天扣 1 分，超過 20 天不得15 聽取匯報，查有關(guān)資料分，每減少 1 天加 1 分。住院患者中 4 類手術(shù)比例應大于40%；得 20 分，每下降25 查有關(guān)資料2%扣 1 分；增加 2%，加 1 分。有二個亞?？圃O(shè)置，每個亞專科有獨立科室和專業(yè)技術(shù)10 聽取匯報，查有關(guān)資料隊伍得滿分。對醫(yī)院提供 2009年以來該項病 評估復雜四肢骨折的處理、脊柱骨折治療、骨盆髖臼固50 種的病歷資料（如手術(shù)錄像等）定、人工關(guān)節(jié)置換、復雜頸椎病治療、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的技進行抽查評價，并進行手術(shù)實 術(shù)水平，每項技術(shù)水平高得 6 分。評估各亞?？圃\療疑際操作

16、評價難病種能力 14 分。8序號檢查內(nèi)容技術(shù)14 特色 技術(shù)特色和先進性 （ 50）能否獨立診治本?？浦饕》N診治疑難病種診治能力 15 能力（ 120）危重癥診治能力 標準檢查方法評分標準備注分對醫(yī)院匯報的 5 項技術(shù)進行評估，單項技術(shù)的先進性，50聽取匯報，評定其先進性在國內(nèi)先進、省內(nèi)領(lǐng)先得 6 分；單項技術(shù)的成熟度得4分。聽取匯報，到病案室抽查 200940 年-2010 年骨科各病種情況進能夠獨立診治臨床診療指南中規(guī)定的病種得40 分。行核實醫(yī)院報告上一年度疑難病種的收治總體情況，并介紹 1-2 個特色病例（ 20 分），醫(yī)院提供 根據(jù)醫(yī)院收治疑難病種總體情況以及診療方案合理性，疑難病

17、種由405 份反映本院最高診療水平的核心技術(shù)應用合理性，診療效果（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)院確定疑難病種病歷（ 10 分），抽查 并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率判斷）等打分。另外 5 份疑難病種的病歷（ 10分）醫(yī)院報告上一年度危重病例的收治情況，并介紹 1-2 個特色根據(jù)醫(yī)院收治危重病例總體情況，以及病例診療方案合病例（ 20 分），醫(yī)院提供 5 份危重癥病例40理性，核心技術(shù)應用合理性，診療效果（綜合好轉(zhuǎn)率、反映最高診療水平的危重病種由醫(yī)院確定病歷（ 10 分），抽查另外 5 份死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率判斷）等打分。危重病種的病歷（ 10 分）9標準序號檢查內(nèi)容檢查方法評分標準備注分創(chuàng)新項目包括本

18、院在疾創(chuàng)新項目的數(shù)量10聽取匯報，審查資料近 5 年均有創(chuàng)新項目，帶動診療技術(shù)水平不斷提高，得病診療方面滿分；創(chuàng)新項目少，臨床診療水平停滯不前，不得分。的新理念、創(chuàng)新16新技術(shù)、新能力方法等。（ 40）創(chuàng)新水平20醫(yī)院匯報 2 項創(chuàng)新項目2 項創(chuàng)新項目（各 10 分）；綜合其先進性和臨床應用性情況，綜合評價打分。創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力10查有關(guān)資料創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力強， 得 10 分。未轉(zhuǎn)化為臨床能力不得分。年出院患者中市外患者比例6查病案統(tǒng)計年出院患者中市外患者比例大于 5%得 6 分。不達標，不得分。進修醫(yī)師來源情況16查進修醫(yī)師統(tǒng)計表進修醫(yī)生來源 1 個市得 4 分，每增加 1 個市

19、加 4 分輻射17能力查有關(guān)資料，調(diào)取下級醫(yī)院相對多于 3 家醫(yī)院進行技術(shù)幫建，并取得明顯效果，得4（ 40）對其他醫(yī)院技術(shù)幫建情況8關(guān)資料分。幫扶主要內(nèi)容反映本院相應技術(shù)水平得4 分。受邀在學術(shù)會議上作學術(shù)報告7評估前 5 年，有 5 人次在學術(shù)會議上作學術(shù)報告得10 分，情況查有關(guān)資料人次 6 分，3人次 4 分， 2 人次以下不得分。410標準序號檢查內(nèi)容檢查方法評分標準備注分護士在省級及以上召開的學術(shù)3查有關(guān)資料評估前 3 年，授課每人次得 2 分，大會交流每人次得2會議上授課或大會交流分，最高不超過 3 分。四醫(yī)療質(zhì)量狀況300合理檢查10抽查 10 份病歷，檢查項目是否有一項次不合

20、理，扣 2 分合理評估項目：輸血適應癥是否明確、是否進行輸血前相關(guān)檢查、輸血申請單填寫是否規(guī)范、申請用血的醫(yī)生是否具備規(guī)定的資質(zhì)、輸血記錄是否完整、是否對有輸血反合理用血10抽查 10 份輸過血的患者病歷， 應的病例填寫輸血反應匯報單并返還輸血科、 一次用血、檢查用血是否合理備血超過 2000ml 是否履行報批手續(xù)、 輸血后是否進行評價等。具體內(nèi)容按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療機質(zhì)量構(gòu)臨床用血管理辦法 （試行）實施。有 1 項次不合理，18概況扣2分。（ 45）評估項目：用藥適應癥是否明確、預防應用抗菌素合理性、聯(lián)合應用抗菌素正確性、有無藥物配伍禁忌、是否合理用藥15抽查 10 份病歷，檢查用藥是

21、否 結(jié)合臨床治療效果并根據(jù)藥敏實驗使用抗菌素、有否重合理復用藥，具體按抗菌藥物臨床應用指導原則判定；有一項次不合理扣 2 分。骨科大手術(shù)后規(guī)范抗凝藥物治療，有一項次不合理扣 2 分?，F(xiàn)場調(diào)查 20 名病人（10 名看完病人滿意度調(diào)查5門診的病人、 10 名住院病人） ，滿意度大于 90%得 5 分，每下降 1%扣 1 分。電話調(diào)查已出院 10 名病人11標準序號檢查內(nèi)容檢查方法評分標準備注分抽查 10 份出院病歷，了解手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作、藥物臨床實驗、手術(shù)中特殊醫(yī)尊重和維護患者的權(quán)益， 醫(yī)患關(guān)5療器械使用、醫(yī)療器械臨床實1 例未履行知情同意，不得分； 1 名患者不了解相關(guān)情況系和諧

22、驗前、假體植入等是否獲得患扣1分。者或其代理人書面知情同意；隨機抽查 5 名住院患者，了解醫(yī)患溝通情況手術(shù)前后診斷符合率10查有關(guān)資料大于 95%，得 10 分。參評醫(yī)院按各感染率排名打分，手術(shù)感染率及開放骨折手術(shù)感染率25查閱資料，并抽查病歷核實清創(chuàng)內(nèi)固定感染率、 I 類切口感染率、頸椎前路手術(shù)感染率、關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率各5 分。病區(qū)查閱資料，并抽查病歷核實骨19質(zhì)量盆骨折手術(shù)、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱6 項手術(shù)的單病種質(zhì)量狀況各5 分，各指標2 分。每個(160) 單病種質(zhì)量骨折、脊柱退變、膝關(guān)節(jié)鏡、30手術(shù)的各項指標進行各參評醫(yī)院排名，前 5名得 2分，髖部骨折的例數(shù)、 平均住院日、第 6-10

23、名得 1 分，第 11 名后不得分。平均住院費用、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率診療效果20抽查 1 份死亡病歷每個病歷診斷治療處置得當?shù)?0 分。 1 處不當扣 5 分。12標準序號檢查內(nèi)容檢查方法評分標準備注分疑難病例討論質(zhì)量25抽查 5 次疑難病例討論記錄每個病例討論全面，水平高，得 5 分。甲級病案率10現(xiàn)場查閱病歷不少于20 份甲級病案率大于 90%得 10 分，每降 1%，扣 2 分；有丙級病歷，不得分。出院患者隨訪及治療效果評價10醫(yī)院提供隨訪的資料并根據(jù)隨建立患者隨訪制度，得5 分，重點病種的出院患者隨訪結(jié)果訪名單電話核實率大于 50%,加 5 分。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日10查有關(guān)資

24、料參評醫(yī)院排名打分， 前 5 名得 10 分，第 6-10名得 5分，11 名后不得分。有質(zhì)量改進項目得 2 分；管理工具使用正確得3 分；有應用管理工具持續(xù)改善質(zhì)量10查有關(guān)資料成效（用數(shù)據(jù)說明）得2 分。有多專業(yè)合作質(zhì)量改進項目額外加 3 分。預防和控制醫(yī)院感染相關(guān)制度10查有關(guān)資料制度健全，落實到位，得10 分。有 1 項欠缺或 1 處不落的建立及執(zhí)行情況實扣 2分。根據(jù)分級護理的原則和要求，查有關(guān)資料有護理質(zhì)量評價標準得3 分，落實得5 分，有質(zhì)量追溯落實護理措施，有護理質(zhì)量評10持續(xù)改進得 2 分。護理質(zhì) 價標準，有質(zhì)量可追溯機制。20量管理 有專科護理常規(guī)，密切觀察病查有關(guān)資料有專

25、科護理常規(guī)（體現(xiàn)本科室特色）得3 分，落實得 5（80情，?？谱o理措施到位，安全10分，記錄規(guī)范得 2 分。分） 措施有效，記錄規(guī)范。保障儀器、設(shè)備和搶救物品的5查有關(guān)資料有管理制度得 2 分，落實得 2 分，有持續(xù)質(zhì)量改進得 1有效使用。分。13標準序號檢查內(nèi)容檢查方法評分標準備注分為患者提供心理與健康指導服10查有關(guān)資料有相關(guān)資料得 2 分，方法多樣性得 3 分；落實得 3 分，務和出院指導。有持續(xù)質(zhì)量改進得 2 分。有配合臨床路徑的單病種護理查有關(guān)資料有單病種護理質(zhì)量標準得3 分，落實得 5 分，有可追溯質(zhì)量控制標準和流程，有可追10持續(xù)改進得 2 分，溯機制。建立護理查房、護理會診、護

26、5查有關(guān)資料有制度得 3 分，落實得 5 分，有持續(xù)質(zhì)量改進得2 分。理病例討論制度。有護理質(zhì)量與安全管理組織，10查有關(guān)資料組織健全、職責明確得5 分，落實得 3 分，有持續(xù)質(zhì)量職責明確，有監(jiān)管措施。改進得 2 分。有主動報告護理安全（不良）查有關(guān)資料事件與隱患信息的制度，改進10有不良事件主動上報得3 分，有根本原因分析得3 分，措施到位。有護理安全（不良）有持續(xù)質(zhì)量改進得 4 分。事件成因分析及改進機制。有緊急意外情況的應急預案和10查有關(guān)資料有預案得 3 分，有培訓及演練得 5 分，有持續(xù)質(zhì)量改進處理流程，有培訓與演練。得2分。專家出門診情況5查有關(guān)資料每天均安排高級職稱人員出門診，所有專家每周至少出1 次門診，得 5