術中喚醒麻醉下行語言區(qū) 及附近致癇灶切除術

1、 術中喚醒麻醉下行語言區(qū)術中喚醒麻醉下行語言區(qū) 及附近致癇灶切除術及附近致癇灶切除術癲癇發(fā)病率癲癇發(fā)病率癲癇是慢性腦部疾病突然發(fā)病，反復發(fā)作我國每年有45萬新癲癇病人發(fā)生總數約900萬人癲癇全國難治性癲癇患者至少在200萬以上 重要功能區(qū)（語言區(qū)）及其附近的手術仍是最富挑戰(zhàn)性的任務，關鍵是功能區(qū)的定位和保護。背背 景景語言功能區(qū)語言功能區(qū)其他手術方式 (一）腦立體定向毀損術（二）立體定向放射外科技術聽感覺性語言區(qū)語言運動區(qū)視覺性語言區(qū)顳葉底面語言區(qū)書寫中樞 語言運動區(qū)語言運動區(qū)位置：額下回后部，前界為中央溝前4-4.5，后界為1.5-2.0cm，上界為外側裂上3.5，核心區(qū)域位于其后部。分區(qū)：

2、Brodmann(44區(qū)）功能：說話表達，能分析、綜合與語言有關肌肉傳來的刺激，并需要與管理口唇、舌和喉肌的運動中樞的配合。臨床表現：患者能理解他人的語言，但不能用語言與人對話，構音器官的活動并無障礙，有的能發(fā)音，但不能構成語言。聽感覺性語言區(qū)聽感覺性語言區(qū)位置：顳上回后部分區(qū):Brodmann（22區(qū)）功能：聽話理解，調整自己的語言和理解別人的語言。臨床表現：聽覺正常，但不能聽懂別人和自己的話?；颊唠m有說話能力，但言語混亂而割裂，經常是答非所問。視覺性語言區(qū)視覺性語言區(qū)位置：頂下小葉的角回分區(qū):Brodmann（39）功能：閱讀理解，是聽覺和視覺信號的聯(lián)系、整合區(qū)。臨床表現：患者視覺雖無障礙

3、，但對單子的信號意義完全不能理解。（Wernickes)前界位于中央溝及外側裂交點后約1cm，后界為交點后5.5-6.5cm，核心區(qū)域位于顳上回。顳葉底面語言區(qū)顳葉底面語言區(qū) 主要為梭形回，距顳極1-7.5cm，也包括顳下回、海馬旁回的一部分，本身長度不超過4mm。 高電流強度電刺激導致一過性的完全性失語，包括理解性及表達性語言功能，無視覺記憶及結構性失用，低強度刺激僅出現命名障礙，書寫中樞書寫中樞位置：額中回后部分區(qū)：8區(qū)功能：書寫表達。寫出與聲音相當的語言符號（文字），再按腦內語言生理過程所安排的次序和方式組合成詞和句。臨床表現：患者雖能聽懂別人的話，也能看明白，但不能將這些寫出來表達，或

4、寫出的字句雜亂無章。涉及語言區(qū)癲癇手術患者，均行顱內電極埋置術，明確致癇病灶，行顱內皮質電極刺激后, 判斷致癇病灶位于語言區(qū)鄰近或重疊。 手術必須面對的問題手術必須面對的問題切除范圍大切除范圍大-引起功能障礙引起功能障礙切除范圍小切除范圍小-疾病不能控制疾病不能控制 目前成功通過皮質電刺激測出語言分布只有50%左右,可以指導臨床較為精確地進行致癇灶切除術;但語言功能區(qū)復雜,單一的電刺激可能無法完全模擬出切除的效果,同時存在皮層電刺激術的陰性和陽性刺激結果。 存在問題存在問題皮層電刺激術的陰性刺激結果皮層電刺激術的陰性刺激結果 由于致癇病灶或致癇灶的影響,語言區(qū)可能已經移位;埋置電極和大腦皮層接

5、觸不好(尤其中間有少量出血);骨瓣小,語言區(qū)未能暴露;語言區(qū)可能位于腦溝內;刺激的電流選擇不合適;喚醒時患者配合差;在喚醒的過程中,患者可能出現焦躁不安、恐懼等情況導致監(jiān)測結果不準確,甚至影響手術的正常進行。術中喚醒狀態(tài)下行致癇灶切除術術中喚醒狀態(tài)下行致癇灶切除術 通過將多種定位法即解剖和功能定位技術相結合用于清醒狀態(tài)下的語言功能區(qū)手術，病人的主訴對手術范圍的選擇較為重要，才有可能實時掌握病變與腦功能區(qū)的變化關系。以最小的醫(yī)療創(chuàng)傷，達到理想的手術效果。u顱內電極埋置u大腦皮層功能刺激定位u麻醉喚醒u術中電生理監(jiān)測u語言功能測定顱內電極埋置術后行顱內電極埋置術后行 腦皮質功能刺激定位腦皮質功能刺

6、激定位脈沖：雙相方波；脈寬0.3ms。 刺激串：頻率50HZ，脈沖間隔20ms。刺激方式：雙極刺激（遠隔部位非表達皮層的電極作為參考電極）刺激強度：從2mA開始，以1.0mA的速度逐級遞加電流強度，直至最大刺激強度或出現后放電。刺激持續(xù)時間：5秒 喚醒麻醉喚醒麻醉術前幫助患者做好充分的心理準備；無需頭架固定,所有病人取仰臥頭側位;喉罩插管;德巴金（術前）400800mg，0.375%羅哌卡因頭皮浸潤麻醉，1%利多卡因棉片將硬膜局麻10 min;喚醒病人,拔除喉罩，進行手術。手術狀態(tài)下重新插入喉罩，恢復全麻。手持式皮質電刺激器手持式皮質電刺激器 以癲癇病理灶為中心向語言區(qū)刺激腦皮質,刺激參數:雙

7、向方波,時程1ms,頻率60Hz,刺激時間4s,電流強度從2mA起,1mA遞增。語言功能測定語言功能測定大聲閱讀句子;給測試中的圖片或簡單物體命名;用標記測試或口令測試聽覺理解;自發(fā)語言如數數,背誦字母表或童謠。 手手 術術 行顱內電極皮層電刺激，初步判斷致癇灶和語言區(qū)的關系，結合術中皮質電刺激定位,進一步明確兩者之間的關系； 開始在清醒狀態(tài)下切除致癇灶,沿語言區(qū)周圍0.5以外的區(qū)域切除致癇病灶，實時觀察是否對語言功能是否有影響，如果致癇灶和語言區(qū)功能有重疊，要對語言區(qū)皮質致癇灶進行低功率雙極電凝熱灼，最后行皮質EEG檢查示各種尖波、棘波消失為止。 病病 例例 陳XX，男，30歲，以“發(fā)作性四

8、肢抽搐18年”入院，緣于18年前無明顯誘因出現人事不省，口吐白沫，持續(xù)時間約3分鐘，約2-3次/年，診斷“癲癇”，口服“丙戊酸鈉、卡馬西平、左乙拉西坦”等，癥狀控制不佳，后因疲勞過度、中暑或喝酒等誘因，逐漸出現發(fā)作性嘔吐，胸悶不適，持續(xù)時間約5秒左右，由早起1-2次/月，逐漸發(fā)展至今約4-10次/月，偶伴人事不省，四肢抽搐，口吐白沫，兩眼上翻，持續(xù)時間約2-3分鐘，發(fā)作后感全身乏力，不能回憶發(fā)作過程。既往史：順產，無窒息及外傷等病史 。 查體：軀干及四肢皮膚可見多發(fā)白斑樣病變，余未見異常。影像學檢查影像學檢查惡心，嘔吐。口角先左偏，后頭右偏右手肌張力增高四肢強直陣攣 視視 頻頻 腦腦 電電 圖

9、圖臨床癥狀表現臨床癥狀表現為左側側裂附為左側側裂附近來源可能近來源可能影像學檢查提示影像學檢查提示顱內多發(fā)結節(jié)樣顱內多發(fā)結節(jié)樣病灶病灶腦電圖提示左腦電圖提示左側額顳葉部多側額顳葉部多發(fā)棘波發(fā)放發(fā)棘波發(fā)放術前評估術前評估腦電圖提示左側額顳葉部多發(fā)棘波發(fā)放。 考慮病灶為左側側裂附近來源，不能排除島葉，并且左側額葉側裂附近有一病灶，需行顱內電極埋置術明確病灶及語言區(qū)功能測定術后視頻腦電監(jiān)測及功能區(qū)定位術后視頻腦電監(jiān)測及功能區(qū)定位額葉顳葉發(fā)作區(qū)語言功能中斷側裂術中喚醒術中喚醒 顱內電極監(jiān)測提示發(fā)病區(qū)和語言功能區(qū)毗鄰，為保證最大可能切除病灶同時不造成語言運動區(qū)損害，行術中喚醒。術后影像術后影像臨床療效臨床療效喚醒后5例病人的致癇灶得到最大程度切除, 2例出現一過性語言功能障礙；無手術并發(fā)癥,病人術后無痛苦回憶；術后隨訪期（1年）癲癇Engle 分級I級2例、II級 2例，III級 1例?？偪?結結1、需要多學科密切配合，同時還需要病人很好的配合度；2、對一些高水平的神經功能在術中不易評價；3、無創(chuàng)的神經影像學快速發(fā)展，如能測試語言功能的腦磁圖和功能磁共振進一步發(fā)展，能夠和有創(chuàng)皮質電刺激術形成互補，可以使臨床病人極大地受益。 每一起嚴重事故的背后，每一起嚴重事故的背后，必然有必然有29次輕微事故和次輕微事故和300起未遂先兆