變更申請書模板

1、NO ：食品經(jīng)營許可證變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：大方縣張三百貨店申請日期：X年X月X日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件， 如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章） 。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整， 使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)

2、與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3填填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置， 明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。4本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。5對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng)中打，再按照要求填選變更內(nèi)容。6經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可。7變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目及其相應(yīng)備注變更，均

3、適用于變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營者名稱等內(nèi)容同時也變更，也可同時在此業(yè)務(wù)中進(jìn)行變更。附申報資料資料名稱1. 食品經(jīng)營許可證變更申請書；2. 食品經(jīng)營許可證正本、副本；3. 與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料；4. 申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明。全表未變更信息把原來的事項填上，變更前后信息都填！許可證編號經(jīng)營場所項目經(jīng)營者名 稱社會信用代碼（身份證號）住所食品經(jīng)營許可證變更申請表JY152052100XXXXX（見許可證右下角的編號）（填許可證上的經(jīng)營場所）原許可事項申請變更為大方縣張三百貨店92520521MAXXXXXXXX(有信用

4、代碼填信用代碼，無則填法人身份證號)貴州省畢節(jié)市大方縣XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)貴州省市 (州/ 貴安新區(qū) )縣（區(qū) /街道/社區(qū)）村（路 / 巷）號市/特區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn) / 街道/ 社區(qū)）棟單元房號村（路 / 巷）號棟單元房號食品銷售經(jīng)營者食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者特大型餐館 大型餐館特大型餐館 大型餐館中型餐館小型餐館 飲品中型餐館小型餐館 冷飲店店中央廚房集體用餐配送單中央廚房集體用餐配送單位位單位食堂單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂主體業(yè)態(tài)工地食堂 其他食堂工地食堂 其他食堂備注：備注：1. 網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)1. 網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營

5、：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址；如開展網(wǎng)址；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，同時具有實(shí)體門店：是，絡(luò)經(jīng)營，同時具有實(shí)體門店：是，否；否；2. 設(shè)中央廚房：有，無；2. 設(shè)中央廚房：有，無；3. 含集體用餐配送：是，否；3. 含集體用餐配送：是，否；4. 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：4. 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否；是，否；5. 從事批發(fā)銷售：是，否；5. 從事批發(fā)銷售：是，否；6. 連鎖經(jīng)營：是，否；如連鎖經(jīng)營， 6. 連鎖經(jīng)營：是，否；如連鎖經(jīng)營，請?zhí)顚懀浩髽I(yè)總部地請?zhí)顚懀浩髽I(yè)總部地址，聯(lián)系址，聯(lián)系方式。方式。經(jīng)營項目其它相關(guān)業(yè)務(wù)1、預(yù)包裝食品銷售1、預(yù)包裝食品銷

6、售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售品）銷售2、散裝食品銷售2、散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售銷售3、特殊食品銷售3、特殊食品銷售保健食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4、其他類食品銷售4、其他類食品銷售5、熱食類食品制售5、熱食類食品制售6、冷食類食品制售6、冷食類食品制售7、生食類食品制售

7、7、生食類食品制售8、糕點(diǎn)類食品制售8、糕點(diǎn)類食品制售9、自制飲品制售9、自制飲品制售10、其他類食品制售10、其他類食品制售備注：備注：申請酒類銷售：是，否；如銷售酒申請酒類銷售：是，否；如銷售酒類：預(yù)包裝，散裝；類：預(yù)包裝，散裝；如申請散裝食品銷售，含散裝熟食銷售：如申請散裝食品銷售，含散裝熟食銷售：是，否；是，否；如申請自制飲品制售，含自釀酒制售：如申請自制飲品制售，含自釀酒制售：是，否。是，否。倉庫地址是否變更：是，否；如變更，新地址為：貴州省市( 州/ 貴安新區(qū))縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/ 街道 / 社區(qū)）村（路 / 巷）號棟單元房號。有效期至年月日申請延續(xù)：是，否經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：其 他 信郵政編碼：息E

8、-mail ：保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：年月日指定代表或委托代理人簽字：年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請變更法定代表人 （負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明） ，并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明） ：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明，本單位不存在以下情形：1隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假資料，經(jīng)食品藥品

9、監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告未滿 1 年的；2以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷未滿 3 年的；3被吊銷許可證的食品生產(chǎn)經(jīng)營者及其法定代表人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員自處罰決定作出之日未滿 5 年的；4法定代表人 （負(fù)責(zé)人）和食品安全管理人員因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章） ：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員

10、、管理人員情況姓名性別 民族戶籍登記住址證件證件號職務(wù)聯(lián)系人員類型類型電話申請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別 民族戶籍登記住址證件證件號職務(wù)聯(lián)系類型電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量位置備注委托書茲 委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可證變更申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、 同意 不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有

11、關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明） ：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注： 1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5 項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）許可證編號經(jīng)營場所變更項目經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所倉庫地址主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽證聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人受理意見審查意見核準(zhǔn)意見日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注食品經(jīng)營許可證變更審核意見表貴州省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/ 街道/ 社區(qū)）村（路/巷）號經(jīng)營者名稱社會信用代碼 （身份證號碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所倉庫地主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目食品安全管理人員食品安全設(shè)施設(shè)備貴州省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)