急性細(xì)菌性腦膜炎診療指南

1、急性細(xì)菌性腦膜炎診療指南【概述】急性細(xì)菌性腦膜炎引起腦膜、脊髓膜和腦脊液化膿性炎 性改變，又稱急性化膿性腦膜炎，多種細(xì)菌如流感嗜血桿菌 (haemophilus influenzae) 、肺炎鏈球菌(streptOCOCCus pneumoniae)、腦膜炎雙球菌或腦膜炎奈瑟菌 (nisseriameningitidis)為最常見的引起急性腦膜炎者?！九R床表現(xiàn)】(一) 一般癥狀和體征呈急性或暴發(fā)性發(fā)病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和 中耳炎等其他系統(tǒng)感染?；颊叩陌Y狀、體征可因具體情況表 現(xiàn)不同，成人多見發(fā)熱、劇烈頭痛、惡心、嘔吐和畏光、頸 強直、Kemig征和Brudzinski征等，嚴(yán)重時出現(xiàn)

2、不同程度的 意識障礙，如嗜睡、精神混亂或昏迷?；颊叱霈F(xiàn)腦膜炎癥狀 前，如患有其他系統(tǒng)較嚴(yán)重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗生素劑量不足或不敏感，患者可能只以亞急性起病 的意識水平下降作為腦膜炎的唯一癥狀。嬰幼兒和老年人患細(xì)菌性腦膜炎時腦膜刺激征可表現(xiàn) 不明顯或完全缺如，嬰幼兒臨床只表現(xiàn)發(fā)熱、易激惹、昏睡 和喂養(yǎng)不良等非特異性感染癥狀，老年人可因其他系統(tǒng)疾病 掩蓋腦膜炎的臨床表現(xiàn)，須高度警惕，需腰椎穿刺方可確診。腦膜炎雙球菌腦膜炎可出現(xiàn)暴發(fā)型腦膜腦炎，是因腦部 微血管先痙攣后擴張，大量血液聚積和炎性細(xì)胞滲出，導(dǎo)致 嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高。暴發(fā)型腦膜炎的病情進展極為迅 速，患者于發(fā)病數(shù)小時內(nèi)

3、死亡。華一佛綜合征（Watcr-hoLlse Friderichsen syndrome）.發(fā)生于 10%20%的患者，表現(xiàn)為融合成片的皮膚淤斑、休克及。腎上腺 皮質(zhì)出血，多合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），皮膚淤斑首先見于手掌和腳掌，可能是免疫復(fù)合體沉積的結(jié)果。（二）非腦膜炎體征如可發(fā)現(xiàn)紫癜和淤斑，被認(rèn)為是腦膜炎雙球菌感染疾病 的典型體征，發(fā)現(xiàn)心臟雜音應(yīng)考慮心內(nèi)膜炎的可能，應(yīng)進一 步檢查，特別是血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺炎球菌和金黃色葡萄球菌時更 應(yīng)注意：蜂窩織炎，鼻竇炎，肺炎，中耳炎和化膿性關(guān)節(jié)炎; 面部感染。（三）神經(jīng)系統(tǒng)合并癥細(xì)菌性腦膜炎病程中可出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體 征。1 .神經(jīng)麻痹炎性滲出物

4、在顱底積聚和藥物毒性反應(yīng)可 造成多數(shù)顱神經(jīng)麻痹，特別是前庭耳蝸損害，以展神經(jīng)和面 神經(jīng)多見。2 .腦皮質(zhì)血管炎性改變和閉塞表現(xiàn)為輕偏癱、失語和 偏盲?？捎诓〕淘缙诨蛲砥谀X膜炎性病變過程結(jié)束時發(fā)生。3 .癲癇發(fā)作局限和全身性發(fā)作皆可見。包括局限性腦損傷、發(fā)熱、低血糖、電解質(zhì)紊亂（如低血鈉）、腦水腫和藥物的神經(jīng)毒性（如青霉素和亞胺培南），均可能為其原因。癲 癇發(fā)作在疾病后期腦膜炎經(jīng)處理已控制的情況下出現(xiàn)，則意味著患者存有繼發(fā)性合并癥。4 .急性腦水腫細(xì)菌性腦膜炎可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增 高，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦疝。顱內(nèi)壓增高必須積極處理，如給予 高滲脫水劑，抬高頭部，過度換氣和必要時腦室外引流。5 .其他

5、腦血栓形成和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，硬膜下積 膿和硬膜下積液，腦膿腫形成甚或破裂。長期的后遺癥除神 經(jīng)系統(tǒng)功能異常外，10%20%的患者還可出現(xiàn)精神和行為 障礙，以及認(rèn)知功能障礙。少數(shù)兒童患者還可遺留有發(fā)育障 礙?！驹\斷要點】（一）診斷根據(jù)患者呈急性或暴發(fā)性發(fā)病，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、頭 痛、嘔吐、皮膚淤點或淤斑等全身性感染中毒癥狀，頸強直 及Kernig征等，可伴動眼神經(jīng)、展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，嚴(yán) 重病例出現(xiàn)嗜睡、昏迷等不同程度的意識障礙，腦脊液培養(yǎng) 發(fā)現(xiàn)致病菌方能確診。（ 二）輔助檢查2 .血培養(yǎng)應(yīng)作為常規(guī)檢查，常見病原菌感染陽性率可達(dá)75%,若在使用抗生素2小時內(nèi)腰椎穿刺，腦脊液培養(yǎng)不 受影響。3

6、 .腰椎穿刺和腦脊液檢查是細(xì)菌性腦膜炎診斷的金指 標(biāo)，可判斷嚴(yán)重程度、預(yù)后及觀察療效，腰椎穿刺對細(xì)菌性 腦膜炎幾乎無禁忌證，相對禁忌證包括嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、意識障礙等；典型 CSF為膿性或渾濁外觀，細(xì)胞數(shù) （1 00010 000） X 10。/ L,早期中性粒細(xì)胞占 85%95 %，后期以淋 巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主；蛋白增高，可達(dá)15g/ L;糖含量降低，氯化物亦常降低，致病菌培養(yǎng)陽性，革蘭染色陽性率達(dá) 60%90%，有些病例早期腦脊液離心沉淀物可發(fā)現(xiàn)大量細(xì) 菌，特別是流感桿菌和肺炎球菌。4.頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查 早期可與其他疾病鑒 別，后期可發(fā)現(xiàn)腦積水（多為交通性）、靜脈竇血栓形成、硬

7、膜下積液或積膿、腦膿腫等?！局委煼桨讣霸瓌t】（一）一般處理包括降溫、控制癲癇發(fā)作、維持水及電解質(zhì)平衡等，低鈉可加重腦水腫，處理顱內(nèi)壓增高和抗休克治療，出現(xiàn)DIC應(yīng)及時給予肝素化治療。應(yīng)立即采取血化驗和培養(yǎng)，保留輸液通路，頭顱CT檢查排除顱內(nèi)占位病變，立即行診斷性腰 椎穿刺。當(dāng)CSF結(jié)果支持化膿性腦膜炎的診斷時，應(yīng)立即轉(zhuǎn) 入感染科或內(nèi)科，并立即開始適當(dāng)?shù)目股刂委煟却?養(yǎng)化驗結(jié)果才開始治療是不恰當(dāng)?shù)?。（二）抗生素選擇表2一I中的治療方案可供臨床醫(yī)師選擇，具體方案應(yīng)由感染科醫(yī)師決定。表2-I細(xì)菌性腦膜炎治療的抗生素選擇人群常見致病菌首選方案備選方案氨芐西林+慶孢曲氨芐西林+頭新生兒1個月 B

8、 或D組鏈球菌、腸桿大霉素氨芐西林+頭孢噻肟或頭菌科、李斯特菌松嬰兒13個月肺炎鏈球菌、腦膜炎球孢噻肟或頭 氯霉素+慶大霉素菌、流感桿菌、新生兒孢曲松土地塞米松致病菌嬰兒3個月，肺炎鏈球菌、腦膜炎球頭孢噻肟或頭孢曲松土地氯霉素+萬古霉素或頭孢兒童7歲菌、流感桿菌塞米松土萬古霉素吡肟替代頭孢噻肟兒童717歲肺炎鏈球菌、腦膜炎球頭孢噻肟或頭孢曲松+氨青霉素過敏者用氯霉素十和成人菌、李斯特菌、腸桿菌芐西林土萬古霉素TMP/ SMZ科兒童717歲(對肺炎鏈球菌抗藥發(fā)生萬古霉素+三代頭孢十利氯霉素(非殺菌)和成人率高組)福平HIV感染同成人+梅毒、李斯特病原不清時，同成人十抗菌、隱球菌、結(jié)核桿菌隱球菌治

9、療外傷或神經(jīng)外金黃色葡萄球菌、革蘭萬古霉素+頭孢他啶(假萬古霉素+美羅培南科手術(shù)陰性菌、肺炎鏈球菌單胞菌屬加用靜脈土鞘內(nèi)慶大霉素),甲硝唑(厭氧注：氨芐西林(ampicillin) ;慶大霉素(gentamicin)； 頭孢噻肟(cefotaxime);頭孢曲松(ceftriaXone);頭孢吡 肟(ccfepime、)；頭孢他啶(ccftazidime) ；甲硝唑(flagyl)； 美羅培南(meropenem);甲氧芐啶/磺胺甲嘿唑(trimethoprim /Sulfarnethoxazole=TMP /SMZ);萬古霉素(vanomycin);氯 霉素(chloramphenicol) ;利福平(tifampin)(三) 腦室內(nèi)用藥腦室內(nèi)使用抗生素的利弊尚未肯定，一般情況下不推薦 使用，某些特殊情況如腦室外引流、腦脊液短路術(shù)或腦積水 時，藥代動力學(xué)及藥物分布改變可考慮腦室內(nèi)給藥。 表22 供參考。表2-2腦室內(nèi)應(yīng)用抗生素的劑量抗生素指征每日劑量萬古霉素苯甲異口惡 唑青霉素抗藥520mg(或 5 10mg/48h)慶大霉素革蘭陰性菌嚴(yán)重感染28mg (典型劑量 8mg/d)氨基丁卡霉素慶大霉素抗藥550mg (典型劑量12mg/d)注：苯唑青霉素 (oxacillin)