擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃督導(dǎo)檢查表

1、附件擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃督導(dǎo)檢查表(縣級及以上通用)被調(diào)查單位： 市 縣1 基本情況行政區(qū)劃：轄縣(市、區(qū))級單位 個，鄉(xiāng)級單位 個，村級單位 個。2007年統(tǒng)計資料：人口數(shù)： 萬，出生率： ，出生兒童數(shù)： 萬。2 擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃進(jìn)展情況2.1國家免疫規(guī)劃疫苗接種情況表1：2007年、2008年1-8月底國家免疫規(guī)劃疫苗接種情況（市級）疫苗品種2007年接種人次數(shù)2008年1-8月接種人次數(shù)應(yīng)種人次數(shù)實種人次數(shù)應(yīng)種人次數(shù)實種人次數(shù)常住人口流動人口常住人口流動人口常住人口流動人口常住人口流動人口2.2 冷鏈設(shè)備情況依據(jù)中央預(yù)算內(nèi)專項資金（國債）疾病預(yù)防控制項目管理辦法所附的省、地、縣疾病預(yù)防控制機(jī)

2、構(gòu)設(shè)備裝備標(biāo)準(zhǔn)，對市、縣、鄉(xiāng)級冷鏈裝備的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查和評價，需要說明裝備經(jīng)費來源，并對當(dāng)?shù)乩滏溸\(yùn)轉(zhuǎn)狀況等情況附文字說明。2.3 接種服務(wù)管理及兒童預(yù)防接種信息化建設(shè)情況市、縣、鄉(xiāng)級的免疫服務(wù)形式、周期、規(guī)范化管理等情況，從免疫服務(wù)的規(guī)范性、便利性和可能對兒童接種率的影響等方面進(jìn)行綜合評價；各縣現(xiàn)場調(diào)查30%的鄉(xiāng)級接種門診，調(diào)查各地流動兒童管理文件及有關(guān)措施落實情況，并附文字說明。各市按照兒童預(yù)防接種信息報告管理工作規(guī)范（試行）（衛(wèi)疾控發(fā)2006512號）的要求，檢查各級制定兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)實施方案情況；信息化經(jīng)費和設(shè)備投入情況，以及免疫規(guī)劃信息化人員培訓(xùn)情況；兒童預(yù)防接種信息化實施（與

3、國家信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換）縣數(shù)、實施鄉(xiāng)級單位數(shù)和實施信息化接種單位數(shù)。3 政策配套和保障機(jī)制3.1政府及衛(wèi)生行政部門出臺的有關(guān)擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃政策，下發(fā)有關(guān)文件，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制等情況（請列出并附文件）。3.2經(jīng)費投入和使用情況2007-2008年各級財政免疫規(guī)劃經(jīng)費投入和使用情況，包括疫苗和注射器采購、冷鏈補(bǔ)充、接種補(bǔ)助、監(jiān)測、預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償?shù)冉?jīng)費安排和使用情況。 表2： 市免疫規(guī)劃專項資金投入情況表 單位：萬元項目行次2007年2008年合計財政撥款資金其他資金合計財政撥款資金其他資金小計中央和省財政補(bǔ)助地方財政補(bǔ)助小計中央和省財政補(bǔ)助地方財政補(bǔ)助欄次1=2+52=3+43456=7

4、+107=8+98910一、上年資金結(jié)轉(zhuǎn)1二、當(dāng)年資金安排2=3+4+5+6+7+8 疫苗/注射器采購3 接種補(bǔ)助4 監(jiān)測5 冷鏈設(shè)備6 異常反應(yīng)補(bǔ)償和處置7 其他8三、當(dāng)年實際支出9=10+11+12+13+14 疫苗/注射器采購10接種補(bǔ)助11監(jiān)測12冷鏈設(shè)備13異常反應(yīng)補(bǔ)償和處置14其他15四、收支節(jié)余16=1+2-9備注：1.免疫規(guī)劃經(jīng)費的安排和使用情況可另附頁說明； 2.如有其他渠道、類別預(yù)算安排或支出，請注明來源。 表3：2008年擴(kuò)大國家免疫疫苗接種情況調(diào)查表被調(diào)查單位： 市（市、縣） （鄉(xiāng)村）編號姓名出生日期（公歷）年/月/日是否有卡是否有證是否接種是否免費接種擴(kuò)免疫苗記錄依據(jù)

5、BCGHepBOPVDPTMVDT12312341234121/ /2/ /3/ /4/ /5 / /6 / /7 / /8 / /9 / /10 / /11 / /12 / /通過入戶調(diào)查，填寫相關(guān)內(nèi)容。是填寫，否填寫×。每村檢查10名2007年以后出生兒童。填表人 填表日期 年 月 日驗收人 復(fù)核日期 年 月 日表4：2008年擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗接種情況快速調(diào)查表被調(diào)查單位： 市 縣 調(diào)查地點： 調(diào)查日期： 年 月 日 /兒童編號1. 被調(diào)查人與兒童的關(guān)系1母親 2父親 3祖父母/外祖父母4兒童其他家庭成員（請注明）5其他人（請注明）2. 兒童性別 1男 2女3. 出生日期（公

6、歷）年/月/日4. 兒童年齡（歲）5. 您的孩子是本地戶口嗎？1是 2不是，但已經(jīng)來本地超過3個月 3不是，來本地不到3個月 4沒有戶口 5其他（請注明）6. 您的孩子有預(yù)防接種證嗎？ 1 有 2 無 3 不知道7. 您的孩子以前是否打過疫苗？ 1 有 2 無 3 不知道8. 您的孩子以前是否服過糖丸？ 1 有 2 無 3 不知道9. 現(xiàn)場檢查被調(diào)查兒童是否有卡介苗卡痕 1 有 2 無 10. 您的孩子是否接種過乙肝疫苗？ 1 有 2 無 3 不知道11. 第一針乙肝疫苗接種在 1醫(yī)院 2 家中 3 其他地方12. 如為擴(kuò)免疫苗接種對象，是否免費接種擴(kuò)免疫苗 1是 2否 3不是對象填表人 填表

7、日期 年 月 日 /驗收人 復(fù)核日期 年 月 日 /表5：入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種查驗工作情況檢查表被調(diào)查單位： （市、縣） （鄉(xiāng)、村） （單位）1.基本情況 1.1本單位是否開展了查驗接種證的工作？ 是否1.2被調(diào)查老師是否接受過查驗接種證方法的培訓(xùn)？ 是否1.3本班級是否有查驗接種證的記錄？ 是否1.4教育部門是否到本單位檢查過接種證查驗工作？ 是否2.學(xué)生個案調(diào)查編號姓名出生日期（公歷）年/月/日是否有證是否接種是否全種是否登記是否補(bǔ)種全BCGHepBOPVDPTMVDT12312341234121/ /2/ /3/ /4/ /5 / /6 / /7 / /8 / /9 / /10 / /11 / /12 / /13/ /14/ /15/ /16/ /17/ /18/ /19/ /20/ /通過查驗接種證和入學(xué)查驗登記填寫相關(guān)內(nèi)容。是填寫，否填寫×。每所學(xué)校（幼兒園）隨機(jī)抽查12個班級，檢查20名兒童。填表人 填表日期 年 月 日 /驗收人 復(fù)核日期 年 月 日 /4 查驗接種證各級接種證查驗文件、方案制定及開展培訓(xùn)、檢查工作的情況。在調(diào)查縣對1所城區(qū)幼兒園、1所農(nóng)村小學(xué)接種證查驗情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查。 2007年查驗接種證工作有 個縣，占 %。2008年查驗接種證工作有 個縣，占 %。調(diào)查縣有 所小學(xué)， 所幼兒園2007年開