急性左心衰竭臨床路徑

1、急性左心衰竭臨床路徑（ 2019 年版）一、急性左心衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象 第一診斷為急性左心衰竭（ ICD-10 ：I50.1 ）。（二）診斷依據(jù) 根據(jù)根據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南 （中華醫(yī)學(xué) 會心血管病分會， 2018 年）、急性心力衰竭院前及院內(nèi)早期 管理建議（ESC 2015年）、急、慢性心力衰竭診斷和治療 指南（ESC, 2016年）。1. 臨床表現(xiàn)：不同程度的呼吸困難（端坐呼吸或陣發(fā)性 夜間呼吸困難，重者可出現(xiàn)低灌注癥狀如四肢濕冷、尿少、 神志模糊、頭暈。2. 體征：奔馬律、肺部啰音（雙側(cè)） 、外周水腫（雙側(cè)） ， 重者脈壓窄、低血壓。3. 輔助檢查：心力衰竭的生

2、化標(biāo)志物 （如BNP或NT-Pro BNP升高，X線胸片可呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖 可提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌 缺血、心律失常的客觀證據(jù)。三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會心 血管病分會， 2018 年）、急性心力衰竭院前及院內(nèi)早期管理 建議（ESC 2015年）、急、慢性心力衰竭診斷和治療指南 （ESC，2016 年）、心力衰竭合理用藥指南（國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會， 2016 年）。1. 一般治療：半臥位或端坐位，必要時吸氧，無創(chuàng)監(jiān)測 包括血氧飽和度、血壓、呼吸、尿量及持續(xù)心電監(jiān)測，適當(dāng) 限制液體和鈉

3、的入量。2. 藥物治療：（ 1 ）應(yīng)用利尿劑消除肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血 癥狀和（或）體征，應(yīng)用強(qiáng)效袢利尿劑。（2）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：對于收縮壓 90mmHg可靜 脈用血管擴(kuò)張劑。收縮壓 110mmHg可安全使用， 90 110mmHg密切觀察下使用。（3） 正性肌力藥物：如伴癥狀性低血壓（w85mmH） 或心輸出量降低伴循環(huán)淤血患者可以考慮短期靜脈內(nèi)輸入。（ 4）血管收縮藥物：應(yīng)用了正性肌力藥仍有心源性休 克表現(xiàn)或合并顯著低血壓狀態(tài)時可應(yīng)用。（ 5）阿片類藥物：如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急 性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不 良反應(yīng)。6）伴快速心室率的心房顫動患者可應(yīng)

4、用洋地黃類藥物和（或）B受體阻滯劑（急性心衰失代償禁用）、胺碘酮。（7）其他伴隨疾病和合并癥的治療。3. 非藥物治療措施：（1）對于呼吸窘迫（呼吸頻率25次/分，SpO V 90%的 患者，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（CPAPBiPAP，但對低血壓的患者應(yīng) 慎用。（2）如發(fā)生呼吸衰竭，PaC2v60mmHg PaCO>50mmH和 pHV 7.35，應(yīng)考慮機(jī)械通氣， 可首先采用無創(chuàng)通氣模式， 必要時 氣管插管下機(jī)械通氣。（3）必要時主動脈內(nèi)球囊反搏治療和血液超濾等治療。4. 對高?；颊撸从谐掷m(xù)、嚴(yán)重呼吸困難、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、反復(fù)心律失常、合并ACS的患者），應(yīng)進(jìn)入ICU/CCU, 入ICU/C

5、CU的標(biāo)準(zhǔn)包括如下任意 1項。（ 1 ）需要氣管插管（或已經(jīng)氣管插管） 。（2）有低灌注的體征 /癥狀。（3）氧飽和度（SpQ）v 90% （盡管已補氧）。（4） 動用了輔助呼吸機(jī)，呼吸頻率 >25次/分。（5）心率V 40 次/ 分或130 次/ 分，SBP< 90mmHg（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 714天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 .第一診斷必須符合 ICD-10：I50.1 急性左心衰竭疾病編 碼。2. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療） ，也不影響第一診斷時，可進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項目1. 必需的檢查項目 ：（1）無創(chuàng)監(jiān)測。（2）心力衰竭的生化標(biāo)志

6、物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如 TNT或TNI、CK-MB。（ 3）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。（ 4）心電圖、床旁 X 線胸片及超聲心動圖。（ 5） 如果發(fā)生心源性休克，需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測（如動脈 穿刺有創(chuàng)監(jiān)測血壓） 。2. 根據(jù)患者具體情況可查： 動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、冠狀動脈 CT 或造影、心臟磁 共振、腹部超聲，某些特定患者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣 變性、嗜鉻細(xì)胞瘤、血色病或 HIV 等疾病的篩查。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 癥狀緩解并已停用靜脈用藥。2. 生命體征穩(wěn)定。3. X 線胸片顯示肺水腫、肺淤血征

7、象明顯改善或正常。4. 原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析1. 病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2. 合并嚴(yán)重肝功能不全或腎功能不全需血液超濾或血 液透析。3. 合并心肌缺血或心肌梗死需行冠狀動脈造影和介入 治療。4. 合并嚴(yán)重感染不易控制者。5. 等待外科手術(shù)。二、急性左心衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10 : 150.1 ）患者姓名： 性別： 年齡：_門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日 住院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天發(fā)病時間：年 月 日 時 分 到達(dá)急診時間：年 月 日 時 分時間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30120分鐘主要診

8、療工作牛命體征監(jiān)測完成病史采集與體格檢查描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其做出評價進(jìn)行急診抽血檢查急性左心衰竭的初步診斷和病情判斷 向患者家屬交代病情心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診依據(jù)實驗室檢查和監(jiān)測結(jié)果對患者的病因和病情 做出進(jìn)一步的分析和判斷搶救治療方案的制訂和實施進(jìn)一步檢查，如胸部 X線片和超聲心動圖搶救效果的初步判斷盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療向患者家屬再次交代病情重點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：持續(xù)心電監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測吸氧臨時醫(yī)囑：描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功 能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物（TNI或TNT、CK-MB、心力衰竭生物標(biāo)志物（BNP或 NT-proBNP）建立靜脈輸液通路（必要

9、時行深靜脈 穿刺）靜脈注射嗎啡35mg （有嚴(yán)重呼吸困 難而意識清醒者）靜脈應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測）吸氧記錄出入量口服襻利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者） 口服地咼辛（按需） 口服ACEI/ARB （無禁忌證者） 口服3受體阻滯劑（繼續(xù)原劑量或減量或停用） 臨時醫(yī)囑：收縮壓90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸甘油、 二硝酸異山梨酯、硝普鈉或重組BNP等血管擴(kuò)張劑再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑1小時后仍無尿者）靜脈點滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多

10、巴 酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦收縮壓v 85mmH者,靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用）靜脈注射毛花苷 C （心室率120次/分的快速心 房顫動者）或胺碘酮（快速心房顫動合并預(yù)激綜 合征者）喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿必要時導(dǎo)尿拍床旁X線胸片做床旁超聲心動圖糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費入院宣教靜脈取血心衰護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療活動病史詢問和體格檢查完成住院病歷書寫安排相應(yīng)檢查上級醫(yī)

11、師查房完善治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄病情的觀察和動態(tài)評價變異情況的判斷及與其他路徑的銜接必要時床旁超聲心動圖檢杳上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄 對各項檢查的綜合分析 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等變異情況的判斷及與其他 路徑的銜接上級醫(yī)師查房完成三級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案復(fù)查電解質(zhì)等變異情況的判斷及與其他路徑的銜接重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血 氧飽和度監(jiān)測等）吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機(jī)）臥床記錄24小時出入量口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按需）口服螺內(nèi)酯 口服地咼辛（按需） 口服 ARNI/ACEI/ARB （無禁忌 癥） 口服3受體阻

12、滯劑（無禁忌癥） 收縮壓90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組 BNP等擴(kuò)張血管藥靜脈點滴或泵入擴(kuò)張血管的正 性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力 農(nóng)、左西孟旦若收縮壓v 85mmHg則靜脈點滴 或泵入收縮血管的正性肌力藥 物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可 以與血管擴(kuò)張劑合用）喘息明顯者可用二羥丙茶堿或 氨茶堿靜脈注射毛花苷 C （心室率 > 120次/分的快速心房顫動 者）或胺碘酮（快速心房顫動合 并預(yù)激綜合征者）。臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機(jī)）臥床記錄24小時出入量口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按

13、需）口服螺內(nèi)酯 口服地咼辛（按需） 口服 ARNI/ACEI/ARB （無禁 忌癥） 口服3受體阻滯劑（無禁 忌癥）收縮壓90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉 或重組BNP等擴(kuò)張血管藥 靜脈點滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁 胺、米力農(nóng)、左西孟旦若收縮壓v 85mmHg去甲腎 上腺素等（可以與血管擴(kuò)張 劑合用）喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時醫(yī)囑：復(fù)查床旁X線胸片（酌情）完成常規(guī)實驗室檢查 復(fù)查電解質(zhì)、血氣分析等長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓 和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸 機(jī)）臥床記錄24小時出入量口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按需

14、）口服螺內(nèi)酯 口服地咼辛（按需） 口服 ARNI/ACEI/ARB （無禁 忌癥） 口服3受體阻滯劑（無禁忌 癥）收縮壓90mmHg者，靜脈點 滴或泵入硝酸酯硝普鈉或 重組BNP等擴(kuò)張血管藥靜脈點滴或泵入擴(kuò)張血管 的正性肌力藥物： 多巴酚丁 胺、米力農(nóng)、左西孟旦若收縮壓v 85mmHg則靜脈 點滴或泵入收縮血管的正 性肌力藥物：多巴胺、去甲 腎上腺素等（可以與血管擴(kuò) 張劑合用）喘息明顯者可用二羥丙茶 堿或氨茶堿臨時醫(yī)囑：復(fù)查床旁X線胸片（酌情）開常規(guī)實驗室檢查單：血常規(guī)、 尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功 能、腎功能、血電解質(zhì)、甲狀腺 功能、凝血功能、D-二聚體、紅 細(xì)胞沉降率、CRP ASO R

15、F乙 型肝炎5項、丙型肝炎抗體、艾 滋病和梅毒血清學(xué)檢查等復(fù)查 BNP/NT-proBNP cTnl/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片 等血管活性藥物的劑量調(diào)整補鉀藥（低血鉀時）補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）碳酸氫鈉（代謝性酸中毒）血壓低者可穿刺橈動脈行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測用藥調(diào)整補鉀藥（低血鉀時）補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）碳酸氫鈉（代謝性酸中毒 者）復(fù)查電解質(zhì)、血氣分析等用藥調(diào)整補鉀藥（低血鉀時）補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）碳酸氫鈉（代謝性酸中毒 者）主要護(hù)理工作心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級護(hù)理靜脈取血心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無

16、有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第45天住院第610天住院第714天（出院日）主要診療工作進(jìn)一步穩(wěn)定病情根據(jù)病情調(diào)整診療方案超聲心動圖檢查上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整治療方案必要時動態(tài)心電圖病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房對病因不明者進(jìn)行明確心力衰竭病因所需的檢查可復(fù)查 BNP/NT-proBNP、cTnl/T通知患者和家屬向患者交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書寫將出院小結(jié)交給患者如果患者不能出院，在病程 記錄中說明原因和繼續(xù)治療 的方案可復(fù)查 BNP/NT-proBNP、 cTnl/T重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理吸氧（必要時）重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓 和血氧飽和度監(jiān)測等）臥床記錄24小時出入量口服利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者） 口服地咼辛（按需） 口服 ARNI/ACEI/ARB （無禁忌證者） 口服3受體阻滯劑（無禁 忌證者）靜脈擴(kuò)血管藥臨時醫(yī)囑：復(fù)查床旁X線胸片（酌情）超聲心動圖復(fù)查電解質(zhì)等追加利尿劑（必要時）補鉀藥（必要時）擴(kuò)血管藥（必要時）升壓藥（必要時）糾正水電解質(zhì)和酸堿