外傷入院記錄

1、現(xiàn)病史 :主 訴:外傷入院記錄姓名:工作單位 :無性別:男住址：年齡：17聯(lián)系人:民族：漢族入院日期：2010-10-17 10:27婚姻:未婚記錄日期 :2010-10-17 18:00出生地 :病史陳述者 :患者本人職業(yè):學(xué)生可靠程度 :可靠不慎跌傷伴顏面、胸部疼痛半天。緣患者于半天前不慎跌傷致顏面部及胸部多處皮膚挫傷，伴顏面、胸部疼痛，患處少許滲血、滲液，無氣促，無咳嗽咳痰，無咳血絲痰，無胸前區(qū)悶痛，無頭暈，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無排血尿，為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，擬 “全身多處皮膚挫傷鼻梁骨骨折？ ”收入我科治療。病后患者無頭暈、頭痛，無明顯消瘦，胃納、睡眠良好，大小便正常。既往

2、史 : 既往身體狀況一般，否認(rèn)有 “高血壓病 ”、“糖尿病 ”等慢性病史；否認(rèn) “肝炎 ”、“肺結(jié)核 ”等傳染病病史，無輸血及血制品史，無重大外傷史，無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史欠詳細(xì)。個(gè)人史 : 出生及長大于原籍，未到過疫源性地區(qū)，生活飲食習(xí)慣一般，無煙、酒等特殊嗜好。否認(rèn)有冶游史。生育史 :未婚未育。家族史 :家人體健，否認(rèn)家族成員中有類似病患者，否認(rèn)家族中有遺傳性疾病、傳染病及精神病患者。體格檢查T37.0P84次 / 分R20次/ 分BP120/70mmHg發(fā)育 正常 ，營 養(yǎng)良 好，神志 清楚 ，步行 入院 ，自 動(dòng)體 位，查 體合 作。全身 皮膚檢查 詳見 ?？?情況 。頭顱 形

3、態(tài) 及大 小正 常，眉 毛無 脫落 ，眼 瞼 無浮 腫，結(jié)膜 無蒼白，眼 球運(yùn) 動(dòng)正 常，鞏 膜無 黃染 ，雙 側(cè)瞳孔等圓等大 , 直徑約 2。 5 mm,對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié) 反射 存在 。耳廓 無畸 形，雙側(cè) 外耳道 、鼻 道及 口腔 無異常 分泌 物。聽力正常 。鼻旁 竇無 壓痛 ，口 唇無發(fā) 紺，伸 舌居中 ，牙齦 無出 血，腫脹 ，雙側(cè) 扁桃腺無腫大，咽無 充血，構(gòu)音 清晰，頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀 腺無 腫大 。胸 廓對(duì)稱 無畸 形，雙側(cè) 呼吸運(yùn) 動(dòng)及 語顫 對(duì)稱 正常，無增 強(qiáng)或 減弱，無胸 膜摩 擦感 ，胸骨無叩 痛，雙肺 叩診 清音，雙肺 呼吸 音清 ，未

4、聞 及干 濕性 啰音，語音傳導(dǎo)正常，未聞及胸膜摩擦音。心 前區(qū)無隆起，心 尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)第五肋間鎖骨 中線 內(nèi) 0.5cm 處， 直徑 約 2. 。 0cm， 未觸 及震 顫， 心界不大，心律齊， HR84次/ 分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞 及心包摩擦音。周圍 血管征陰性。腹平 軟，未見 腸型 及其蠕 動(dòng)波 ，腹 壁淺 靜脈未 見顯 露及 曲張 ，腹肌 無緊 張，無壓痛，無反 跳痛 ，雙 側(cè)輸尿 管移 行區(qū) 無壓 痛，肝 脾肋 下未 觸及 ，未觸 及包 塊。雙腎區(qū)無叩痛、肝區(qū)無叩痛，腹水征（-）。腸鳴音34次/ 分。肛門，外生殖器無異常。脊 柱，四肢無畸形，活動(dòng)好， 雙下肢無水腫，

5、生理性反射存在，病理性反射未 引。專科情況手背 可見 一約 3 1cm2皮 膚挫傷 ，鼻梁 可見一約 3 1cm2皮 膚挫傷， 胸部 可見一約 2 1cm2 皮膚 挫傷 ，伴 滲血 滲液 ，無 紅腫， 無活 動(dòng)障 礙。輔助情況CT 檢查提示：右側(cè)鼻骨骨折。初步診斷 :1. 全身多處皮膚挫傷2. 右側(cè)鼻骨骨折住院醫(yī)師 :上級(jí)醫(yī)師 :古希臘哲學(xué)大師亞里士多德說：人有兩種，一種即“吃飯是為了活著”,一種是 “活著是為了吃飯”一.個(gè)人之所以偉大，首先是因?yàn)樗谐诔Ｈ说男??！爸井?dāng)存高遠(yuǎn)”,風(fēng)“物長宜放眼量”,這些古語皆鼓舞人們要樹立雄心壯志，要有遠(yuǎn)大的理想。有一位心理學(xué)家到一個(gè)建筑工地，分別問三個(gè)正在

6、砌磚的工人：“你在干什么？”第一個(gè)工人懶洋洋地說：“我在砌磚。 ” 第二個(gè)工人缺乏熱情地說：“我在砌一堵墻?！?第三個(gè)工人滿懷憧憬地說：“我在建一座高樓！”聽完回答，心理學(xué)家判定：第一個(gè)人心中只有磚，他一輩子能把磚砌好就不錯(cuò)了；第二個(gè)人眼中只有墻，好好干或許能當(dāng)一位技術(shù)員；而第三個(gè)人心中已經(jīng)立起了一座殿堂，因?yàn)樗膽B(tài)樂觀，胸懷遠(yuǎn)大的志向！井底之蛙，只能看到巴掌大的天空；摸到大象腿的盲人，只能認(rèn)為大象長得像柱子；登上五岳的人，才能感覺“一覽眾山小 ”;看到大海的人，就會(huì)頓感心胸開闊舒暢；心中沒有希望的人，是世界上最貧窮的人；心中沒有夢想的人，是普天下最平庸的人；目光短淺的人，是最沒有希望的人。清代 “紅頂商人 ”胡雪巖說：“做生意頂要緊的是眼光