醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作總結(jié)

1、2013年醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作總結(jié)2013年年初以來，根據(jù)醫(yī)院 2013年醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會工作計劃，擬定了各項工作指標(biāo)，并逐步落實完成。但仍 存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現(xiàn)將 2013年全年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)如下：一、依法執(zhí)業(yè)管理：為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)事法規(guī)科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進 行檢查、督導(dǎo)、落實、反饋、組織學(xué)習(xí)與落實，今年已舉辦 醫(yī)療風(fēng)險防范與醫(yī)患溝通、傳染病法律法規(guī)與傳染病防治、 醫(yī)療核心制度、醫(yī)療法律法規(guī)相關(guān)學(xué)習(xí)，并組織全院性 考試，每次學(xué)習(xí)有記錄，加強執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理，根據(jù)茂縣人民 醫(yī)院執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理實施細則，要求各科主任

2、嚴(yán)把入關(guān)，無執(zhí) 業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行執(zhí)業(yè)，違反者嚴(yán)格按 執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理實施細則進行懲處。為應(yīng)對上半年醫(yī)療糾紛和 投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫(yī) 療安全整頓活動。通過學(xué)習(xí)，提高了全院職工依法行醫(yī)的意 識。全年至今發(fā)生醫(yī)療糾紛 6起，較去年有所上升，和投訴 有了大幅度下降，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率也得到了有效提升，二、制度建設(shè)：繼續(xù)完善各項制度，狠抓落實，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量1、定期質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室進行質(zhì)量 檢查，把醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容：（1）首診醫(yī)師負責(zé)制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、 疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關(guān)

3、會診情況， 三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術(shù)前討論記 錄本的內(nèi)容，了解各項制度執(zhí)行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）督促各科室根據(jù)本科專業(yè)特點，制定并實施常見病診療方案， 下發(fā)14個病種的臨床路徑和 3個病種單病種指標(biāo)。（4）病 歷書寫和病案管理： 嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范 的要求， 每月一次醫(yī)療文書質(zhì)量督導(dǎo)檢查，有效降低了缺陷病歷率。 為配合病歷書寫基本規(guī)范（2013版）的實施，及時組織醫(yī)務(wù)人員進行了學(xué)習(xí)，并強調(diào)臨床醫(yī)務(wù)人員在患者出入院、 各種檢查和手術(shù)時做到詳細告知的同時，必須將告知內(nèi)容認 真完整的填寫在相應(yīng)的知情告知書中。嚴(yán)格執(zhí)行病

4、歷書寫 基本規(guī)范，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住 院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房 記錄、日常病程記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、 特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內(nèi)容作了相應(yīng) 的規(guī)定，把嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問 題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病 人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫(yī)療環(huán)節(jié) 上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定與績效掛 鉤進行處罰。2、在我院外科及成都 363醫(yī)院協(xié)助下，我院及本地區(qū) 首例脊柱腰1椎體骨折經(jīng)側(cè)前方入路椎體次全切除減壓、鈦 網(wǎng)植骨、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)于今年上半年實施并

5、取得圓滿成 功。同時我院還開展了多例脊柱骨折經(jīng)后路椎板減壓復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定及植骨融合術(shù)，效果良好。3、 加強三基培訓(xùn)與考核制度的執(zhí)行與落實為提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，根據(jù)我院實際情況，年初擬定了三基培訓(xùn) 計劃，從外派人員進修，科室組織學(xué)習(xí)和全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相 結(jié)合，盡量提高醫(yī)療技術(shù)水平；醫(yī)務(wù)科每年組織2-4次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進行2次考核，定于6月和12月進行。三、質(zhì)量管理初見成效1、實績：今年1-6月，門診量43423人次，急診10481 人次，危重病例搶救成功率97.84%，出院病人數(shù)為 4045人次，同比增長15.14%;全院上半年病床工作日為 25627天、 同比增長11.79%；上半年平均住

6、院天數(shù) 6.35天、同比增加 0.23天；手術(shù)例數(shù)為3755 （上年同期3476）例，同比增長 8.03% ;各種輔助檢查和很多指標(biāo)都有不同程度的提高：其 中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查 4142人次，病理細胞學(xué) 檢查898人次；放射檢查 42816人次，其中 CT檢查7315人 次，陽性數(shù)為5689；心電圖檢查11539人次，B超檢查13334 人次；臨床檢驗 1257401人次，生化檢查 368865人次；服 務(wù)理念改善了，加強醫(yī)患溝通，促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展， 醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降，加強了對患者知情同意權(quán)及 隱私權(quán)的保護工作。2 、醫(yī)療質(zhì)量 今年以來，全院醫(yī)療質(zhì)量較上年好轉(zhuǎn)，

7、但 仍有不足，通過質(zhì)量與安全檢查發(fā)現(xiàn)主要是個別科室主任未 認真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質(zhì)量， 合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標(biāo)明 顯提高。3、服務(wù) （1）加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系近半年來，加強醫(yī)患溝通建設(shè) ，把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇， 要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情， 所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的 病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，認真聽取病人或家屬意 見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調(diào)查，落實及反饋，隨 時

8、改進服務(wù)態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。（3）今年上半年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生 6件，無醫(yī)療事故發(fā)生。6起醫(yī)療 糾紛賠償金額小于去年同期水平。四、主要存在的缺陷1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導(dǎo)的無執(zhí)業(yè)人員簽 字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理 不嚴(yán)格情況。2、醫(yī)療質(zhì)量：（1）雖病案質(zhì)量甲級率 >99%但病歷檢查工作中仍發(fā)現(xiàn)部分科室的醫(yī)療文書內(nèi)涵較差：主要表現(xiàn)在 上級醫(yī)師查房記錄（內(nèi)涵不足、術(shù)前查房對疾病診斷及手術(shù) 方式選擇的依據(jù)不足、用藥分析不到位、與首次病程記錄相 同者多），術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯、不 及時、遺漏現(xiàn)象。（2）抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格掌握

9、指 征存在濫用抗菌素情況。（3）對于基本藥物使用情況不甚滿 意；（4）醫(yī)患溝通不詳盡，未能充分交代病情狀況、預(yù)后、 治療方案及備選治療方案、預(yù)期花費等；（5）門診登記工作開展不佳；3、醫(yī)技科室：（1）檢驗科有少數(shù)臨床急需開展的檢驗項目尚未開展，在一定程度上影響了醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展；（2）醫(yī)學(xué)影像科室對于影像學(xué)檢查結(jié)果的肯定性不足，影響了臨 床科室確立診斷、選擇治療方式；（3）病理科冰凍切片、腫瘤病檢尚未開展，影響了腫瘤性疾病的診治工作；（4）內(nèi)鏡室開展腸鏡較少，導(dǎo)致相應(yīng)患者流失。4、 醫(yī)療安全：今年醫(yī)療糾紛發(fā)生6例，已多于去年全 年水平，原因為：責(zé)任心不足漏診、醫(yī)療技術(shù)缺陷、溝通不暢。責(zé) 任心不

10、足、溝通不暢。五、持續(xù)改進措施1、加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。2 、加強各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做 到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和 費用之目的。3 、繼續(xù)做好 病歷書寫基本規(guī)范（2013年版）的培訓(xùn)工作，提高病歷書寫質(zhì)量。強化“三基三嚴(yán)”，不斷提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量4、加強醫(yī)療、技術(shù)的專業(yè)知識培訓(xùn)，積極選送一批臨 床醫(yī)技科室骨干人員到上級醫(yī)院進修、學(xué)習(xí)、交流，盡快提 高醫(yī)技水平。5、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜 絕醫(yī)療事故發(fā)生，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系

11、6 、做好醫(yī)院二甲復(fù)審的準(zhǔn)備工作。茂縣人民醫(yī)2013年9月30 日其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部 簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo):目標(biāo)值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為100%。二、本單位安全工作上必

12、須做到以下內(nèi)容:1、對本單位的安全生產(chǎn)負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負有查禁的責(zé)任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮;9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過”的原則召開事故分析會