急診醫(yī)學(xué)課件 心衰呼衰腎衰診斷搶救治療措施

1、第第 八八 章章 臟臟 器器 功功 能能 衰衰 竭竭 急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)第第 一一 節(jié)節(jié)急急 性性 心心 力力 衰衰 竭竭 第八章 臟器功能衰竭 創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 1 病因和分類病因和分類 2 臨床特點(diǎn)及診斷臨床特點(diǎn)及診斷 3 治治 療療 4 主主 要要 教教 學(xué)學(xué) 內(nèi)內(nèi) 容容 創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 1 心力衰竭是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌心力衰竭是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退，使心臟不能將回心血量全部排出，收縮力減退，使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統(tǒng)嚴(yán)重心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，供血不足， 臨床上以極度煩

2、躁、極度氣促，咯白色泡沫臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。創(chuàng)傷急救劉中民 病病 因因 及及 分分 類類 2病病 因因 心臟性病因心臟性病因 風(fēng)心病風(fēng)心病 冠心病冠心病 先心病先心病 心肌病變心肌病變 心包病變心包病變 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 藥物作用藥物作用 非心臟病因非心臟病因 高血壓高血壓 肺部疾病肺部疾病 大血管畸形大血管畸形 輸血輸液過量輸血輸液過量 藥物作用藥物作用 其他其他 創(chuàng)傷急救劉中民 病病 因因 及及 分分 類類 2心心 衰衰 分分 類類 低排高排低排高排 左右全心左右全心 收縮性收縮性舒張性舒張

3、性急性慢性急性慢性 創(chuàng)傷急救劉中民 急性心衰：急性心衰： 在原有心臟病的基礎(chǔ)上如有加重心臟負(fù)擔(dān)的誘在原有心臟病的基礎(chǔ)上如有加重心臟負(fù)擔(dān)的誘因使排血量銳減，如風(fēng)心病、高心??；因使排血量銳減，如風(fēng)心病、高心??； 心臟原無病理改變，在遇到一些非心臟性病因心臟原無病理改變，在遇到一些非心臟性病因當(dāng)期程度超過了心臟的代償能力也可驟發(fā)急性心衰，如當(dāng)期程度超過了心臟的代償能力也可驟發(fā)急性心衰，如血容量劇增周圍血管強(qiáng)烈收縮等。血容量劇增周圍血管強(qiáng)烈收縮等。 低排血量和高排血量性心衰：低排血量和高排血量性心衰： 凡心力衰竭伴心排血量下降者，稱為低排血量凡心力衰竭伴心排血量下降者，稱為低排血量性心力衰竭，如風(fēng)心病

4、、冠心病、心肌病及各種先天性性心力衰竭，如風(fēng)心病、冠心病、心肌病及各種先天性心臟病心臟病； 凡心力衰竭伴心排血量增多者，稱為高排血性凡心力衰竭伴心排血量增多者，稱為高排血性心力衰竭，如甲亢、貧血、動靜脈瘺等心力衰竭，如甲亢、貧血、動靜脈瘺等。創(chuàng)傷急救劉中民 左、右或全心衰竭：左、右或全心衰竭： 左心衰竭：左心衰竭：凡左側(cè)心臟病變或非心臟性病因主要影凡左側(cè)心臟病變或非心臟性病因主要影響左側(cè)心臟時(shí)，引起左心有效排血量降低，如二尖瓣或主響左側(cè)心臟時(shí)，引起左心有效排血量降低，如二尖瓣或主動脈病變、體循環(huán)血壓急劇升高等，主要導(dǎo)致急性肺淤血?jiǎng)用}病變、體循環(huán)血壓急劇升高等，主要導(dǎo)致急性肺淤血和急性肺水腫；和

5、急性肺水腫； 右心衰竭：右心衰竭：凡肺部病變使右心壓力負(fù)荷過度，或心凡肺部病變使右心壓力負(fù)荷過度，或心臟病變使右心容量負(fù)荷過重，或右心室收縮性受到抑制，臟病變使右心容量負(fù)荷過重，或右心室收縮性受到抑制，均可出現(xiàn)右心衰竭。主要表現(xiàn)為面部淤紫、頸靜脈怒張、均可出現(xiàn)右心衰竭。主要表現(xiàn)為面部淤紫、頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢浮腫，甚至出現(xiàn)腹水；肝臟腫大、下肢浮腫，甚至出現(xiàn)腹水； 全心衰竭：全心衰竭：通常是在左心衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，通常是在左心衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，此外某些特殊病因也可導(dǎo)致全心衰竭，如急性心包填塞等。此外某些特殊病因也可導(dǎo)致全心衰竭，如急性心包填塞等。創(chuàng)傷急救劉中民 舒張性心力衰竭和

6、收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭： 由于心肌收縮力減弱，是新排血量不能滿由于心肌收縮力減弱，是新排血量不能滿足代謝的需要為收縮性心力衰竭，見于擴(kuò)張性心肌足代謝的需要為收縮性心力衰竭，見于擴(kuò)張性心肌病等；病等； 由于舒張功能損害導(dǎo)致心室接受回心血量由于舒張功能損害導(dǎo)致心室接受回心血量的功能受損心排血量尚能滿足代謝的需要，但引不的功能受損心排血量尚能滿足代謝的需要，但引不起正常的充盈壓的升高，為舒張性心力衰竭，見于起正常的充盈壓的升高，為舒張性心力衰竭，見于肥厚性心肌病心內(nèi)膜纖維化肥厚性心肌病心內(nèi)膜纖維化；創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3 呼吸困難，端坐呼吸

7、，頻率增快，呼吸困難，端坐呼吸，頻率增快，口唇發(fā)紺，大汗，頻繁咳嗽，咳大量白口唇發(fā)紺，大汗，頻繁咳嗽，咳大量白色泡沫樣痰，雙肺滿布哮鳴音和濕羅音，色泡沫樣痰，雙肺滿布哮鳴音和濕羅音，心率增快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心率增快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低鈍，可聞及收縮期雜心尖部第一心音低鈍，可聞及收縮期雜音和舒張期奔馬律。音和舒張期奔馬律。 2 2 心排血心排血 量降低量降低 早期血壓可升高，以后血壓降早期血壓可升高，以后血壓降低，休克，周圍循環(huán)差，皮膚濕冷，低，休克，周圍循環(huán)差，皮膚濕冷，煩躁不安，神志模糊，少尿等。煩躁不安，神志模糊，少尿等。創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)

8、點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3 （1 1）X X線檢查：線檢查： 心臟擴(kuò)大心胸比例增高；心臟擴(kuò)大心胸比例增高； 肺水腫時(shí)兩肺出現(xiàn)廣泛分布肺水腫時(shí)兩肺出現(xiàn)廣泛分布的斑片狀陰影。的斑片狀陰影。（2 2）動脈血?dú)夥治觯海﹦用}血?dú)夥治觯?早期為低氧血癥和代謝性酸早期為低氧血癥和代謝性酸中毒中毒, ,二氧化碳分壓降低；二氧化碳分壓降低； 病情晚期二氧化碳分壓升高病情晚期二氧化碳分壓升高。創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3 （1 1） 確立診斷：確立診斷： 主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難頸靜脈怒張啰音急性肺水腫中心靜脈壓頸靜脈怒張啰音急性肺水腫中心靜脈壓16c

9、mH2O16cmH2O肝頸靜脈回流征陽性；肝頸靜脈回流征陽性； 次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)：夜間咳嗽勞力性呼吸夜間咳嗽勞力性呼吸困難肺活量降低困難肺活量降低1/31/3心動過速心動過速129129次次/ /分肝腫大胸腹腔積液踝關(guān)節(jié)水腫。分肝腫大胸腹腔積液踝關(guān)節(jié)水腫。 兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可確立診斷兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可確立診斷 創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3 （2 2）病因診斷：）病因診斷： 必須查明導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)病必須查明導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)病因及誘因；因及誘因； （3 3）鑒別診斷：）鑒別診斷： 左心衰竭常與下列情況鑒別：

10、非左心衰竭常與下列情況鑒別：非心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾患、支心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、急性肺部感染等。氣管哮喘、急性肺部感染等。 右心衰竭常與下列疾病鑒別：心右心衰竭常與下列疾病鑒別：心包疾病、腎疾病、肝硬化、周圍靜脈疾包疾病、腎疾病、肝硬化、周圍靜脈疾病病。 創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3 （4 4）臨床監(jiān)測：）臨床監(jiān)測： 生化檢查包括血常規(guī)、電生化檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能檢查；解質(zhì)及肝腎功能檢查； 心電圖及超聲心動圖；心電圖及超聲心動圖； 血流動力學(xué)檢查包括血流動力學(xué)檢查包括MAPMAP、CVPCVP、RAPRAP、PC-WPPC

11、-WP、PAPPAP、PVRPVR、及、及SISI、CICI、SvO2 SvO2 、SVRSVR等；等； 必要時(shí)可作心血管造影。必要時(shí)可作心血管造影。創(chuàng)傷急救劉中民 治治 療療 原原 則則 4采取坐位或半坐位、雙足下垂、必采取坐位或半坐位、雙足下垂、必要時(shí)輪流結(jié)扎四肢、以減少靜脈回流；要時(shí)輪流結(jié)扎四肢、以減少靜脈回流； 體體 位：位：采用面罩通氣或氣管插管正壓采用面罩通氣或氣管插管正壓通氣，氧流量通氣，氧流量46L/min46L/min； 糾正缺氧：糾正缺氧： 嗎啡嗎啡 510mg 510mg 皮下或肌肉注射，皮下或肌肉注射，緊急情況時(shí)可靜脈注射緊急情況時(shí)可靜脈注射35mg35mg； 鎮(zhèn)鎮(zhèn) 靜

12、：靜：創(chuàng)傷急救劉中民 治治 療療 原原 則則 4 速尿速尿 2040mg V 102040mg V 10分鐘出現(xiàn)分鐘出現(xiàn)血管擴(kuò)張作用血管擴(kuò)張作用,15,15分鐘發(fā)揮利尿作用；分鐘發(fā)揮利尿作用； 利尿劑：利尿劑： 0.25g 0.25g用用20ml20ml液體稀釋后緩慢靜推，液體稀釋后緩慢靜推，有緩解支氣管痙攣、增強(qiáng)心肌收縮力、有緩解支氣管痙攣、增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管作用；擴(kuò)張外周血管作用； 氨茶堿：氨茶堿： 硝酸甘油片硝酸甘油片 0.30.6mg 0.30.6mg 舌下含化，舌下含化，硝酸甘油硝酸甘油1010g/ming/min開始，靜脈滴注；開始，靜脈滴注； 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑：創(chuàng)傷

13、急救劉中民 治治 療療 原原 則則 4 西地蘭西地蘭 0.20.4mg 0.20.4mg 靜脈緩慢推注；靜脈緩慢推注；非洋地黃類有：多巴胺多巴酚丁胺等；非洋地黃類有：多巴胺多巴酚丁胺等； 強(qiáng)心劑：強(qiáng)心劑： 地米地米510mg/510mg/次或氫考次或氫考100200mg/100200mg/次次 靜脈滴注；早期、足量應(yīng)用；靜脈滴注；早期、足量應(yīng)用； 激素療法：激素療法：創(chuàng)傷急救劉中民 治治 療療 原原 則則 4 如治療肺部感染；控制高血壓；如治療肺部感染；控制高血壓；消除心律失常等；消除心律失常等； 去除病因：去除病因： 主動脈內(nèi)球囊反搏；主動脈內(nèi)球囊反搏；心臟起搏器。心臟起搏器。 其他：其他：

14、第第 二二 節(jié)節(jié)急急 性性 呼呼 吸吸 衰衰 竭竭 第八章 臟器功能衰竭 創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 1 病因和分類病因和分類 2 臨床特點(diǎn)及診斷臨床特點(diǎn)及診斷 3 治治 療療 4 主主 要要 教教 學(xué)學(xué) 內(nèi)內(nèi) 容容 創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 1 急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某種突發(fā)原因?qū)е路瓮猓ê停┗驌Q由于某種突發(fā)原因?qū)е路瓮猓ê停┗驌Q氣功能急劇下降氣功能急劇下降,產(chǎn)生缺氧（和）或二氧化產(chǎn)生缺氧（和）或二氧化碳潴留。碳潴留。創(chuàng)傷急救劉中民肺肺通通氣氣肺肺換換氣氣組組織織換換氣氣氣體運(yùn)輸氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸外呼吸內(nèi)呼吸內(nèi)

15、呼吸創(chuàng)傷急救劉中民 組組 織織 換換 氣氣 過過 程程 體循環(huán)毛細(xì)血管體循環(huán)毛細(xì)血管動脈端動脈端靜脈端靜脈端POPO2 2 =100 mmHg=100 mmHgPCOPCO2 2 =40 mmHg =40 mmHg PO PO2 2 = 40mmHg= 40mmHg PCO PCO2 2 = 46mmHg= 46mmHgPOPO2 2 = 30mmHg = 30mmHgPCOPCO2 2 = 50mmHg = 50mmHg 組織細(xì)胞組織細(xì)胞 O O2 2O O2 2O O2 2CO2CO2CO2創(chuàng)傷急救劉中民 病病 因因 及及 分分 類類 2病病 因因 呼吸道疾病呼吸道疾病 異物吸入；喉頭異物

16、吸入；喉頭水腫支氣管哮喘水腫支氣管哮喘腫瘤壓迫等腫瘤壓迫等 神經(jīng)肌肉病神經(jīng)肌肉病變：變：腦卒中、顱腦卒中、顱內(nèi)感染、顱腦外內(nèi)感染、顱腦外傷、藥物中毒等傷、藥物中毒等抑制呼吸中樞。抑制呼吸中樞。 胸廓疾病胸廓疾病 胸部外傷胸部外傷張力性氣胸張力性氣胸肺栓塞肺栓塞 大量胸腔積液大量胸腔積液肺實(shí)質(zhì)疾病肺實(shí)質(zhì)疾病呼吸窘迫綜合癥、呼吸窘迫綜合癥、重癥肺炎、吸入重癥肺炎、吸入毒性氣體等毒性氣體等 創(chuàng)傷急救劉中民 病病 因因 及及 分分 類類2呼呼 衰衰 分分 類類 型呼衰：型呼衰： 型呼衰：型呼衰： 急性呼衰：急性呼衰： 慢性呼衰：慢性呼衰：中樞性呼衰：中樞性呼衰：外周性呼衰：外周性呼衰：通氣性呼衰：通氣

17、性呼衰：換氣性呼衰：換氣性呼衰：型：低氧血癥型：低氧血癥 ，二氧化碳，二氧化碳分壓正?；蚪档?；分壓正?；蚪档?； 型：低氧血癥伴二氧化碳型：低氧血癥伴二氧化碳潴留潴留。創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3 其其 他他 低氧血癥低氧血癥 高碳酸血癥高碳酸血癥 創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3一一 低低 氧氧 血血 癥癥 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 1 1 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 輕度缺氧：頭痛、激動、思維輕度缺氧：頭痛、激動、思維

18、紊亂、定向力下降、運(yùn)動不協(xié)調(diào)；紊亂、定向力下降、運(yùn)動不協(xié)調(diào)； 重度缺氧：煩躁不安、譫妄、重度缺氧：煩躁不安、譫妄、抽搐、意識喪失、昏迷、死亡。抽搐、意識喪失、昏迷、死亡。創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3一一 低低 氧氧 血血 癥癥 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 2 2 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)： 心血管：心率增快、血壓升高、心律心血管：心率增快、血壓升高、心律失常、周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏；失常、周圍循環(huán)衰竭、

19、室顫、停搏；缺氧缺氧 肺小動脈收縮肺小動脈收縮 通氣血流比例異常；嚴(yán)重缺氧或肺小通氣血流比例異常；嚴(yán)重缺氧或肺小動脈持續(xù)收縮：肺動脈壓升高動脈持續(xù)收縮：肺動脈壓升高 右心衰。右心衰。 創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3一一 低低 氧氧 血血 癥癥 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 3 3、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)： 呼吸中樞興奮、呼吸困難、呼吸頻率呼吸中樞興奮、呼吸困難、呼吸頻率增快、鼻翼煽動、三凹現(xiàn)象、呼吸變淺、

20、變增快、鼻翼煽動、三凹現(xiàn)象、呼吸變淺、變慢、停止；慢、停止； 4 4、皮膚黏膜：紫紺、皮膚黏膜：紫紺, ,取決于缺氧程度血取決于缺氧程度血紅蛋白量及心功能等因素的影響。紅蛋白量及心功能等因素的影響。創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3一一 低低 氧氧 血血 癥癥 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 5 5、凝血功能：、凝血功能：DICDIC； 6 6、消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、肝、消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、肝功能損害；功能損害；

21、7 7、腎功能：少尿、氮質(zhì)血癥、腎功能：少尿、氮質(zhì)血癥; ; 8 8、代謝：代謝性酸中度；、代謝：代謝性酸中度；創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3二二 高碳酸血癥高碳酸血癥 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 1 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管擴(kuò)張、血流量增加、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管擴(kuò)張、血流量增加、顱壓升高，頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神顱壓升高，頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸壓制、撲翼

22、樣震顫；錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸壓制、撲翼樣震顫； 2 2、心血管系統(tǒng)：血管擴(kuò)張或收縮，球結(jié)膜充血、心血管系統(tǒng)：血管擴(kuò)張或收縮，球結(jié)膜充血水水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降；腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降； 3 3、呼吸系統(tǒng)：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常。、呼吸系統(tǒng)：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常。創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3三三 其其 他他 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 皮膚黏膜：皮膚黏膜：PaO2 PaO2

23、 50mmHg50mmHg，紫紺；，紫紺； 血液：慢性缺氧刺激造血（代償性）血液：慢性缺氧刺激造血（代償性） 急性缺氧急性缺氧, ,凝血障礙致凝血障礙致DICDIC； 消化：缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管消化：缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管痙攣，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，消化道出血、轉(zhuǎn)氨酶升高；痙攣，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，消化道出血、轉(zhuǎn)氨酶升高； 腎臟：缺氧引起腎血管收縮致蛋白尿血尿腎臟：缺氧引起腎血管收縮致蛋白尿血尿素氮升高等腎功異常的表現(xiàn)。素氮升高等腎功異常的表現(xiàn)。創(chuàng)傷急救劉中民創(chuàng)傷急救劉中民創(chuàng)傷急救劉中民 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 及及 診診 斷斷 3四四 輔輔 助助 檢檢 查查 Click to edi

24、t your textClick to edit your textClick to edit your text X X線胸片線胸片 動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查血常規(guī)、生化檢查 心電圖、超聲心動圖檢查心電圖、超聲心動圖檢查 肺功能檢查肺功能檢查 輔輔 助助檢檢 查查 創(chuàng)傷急救劉中民 胸胸 片片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： 包括普通包括普通X X線胸片、胸部線胸片、胸部CTCT和放射和放射性核素肺通氣性核素肺通氣/ /灌注掃描等。灌注掃描等。 有助于肺部感染、腫瘤以及胸廓、有助于肺部感染、腫瘤以及胸廓、胸膜疾病的診斷，分析引起呼吸衰竭胸膜疾病的診斷，分析

25、引起呼吸衰竭的原因的原因創(chuàng)傷急救劉中民心電圖、超聲心動圖檢查心電圖、超聲心動圖檢查創(chuàng)傷急救劉中民創(chuàng)傷急救劉中民v血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簐 PaO2 60mmHg,PaCO2正?；蚪档蜑檎；蚪档蜑樾秃粜秃粑ソ呶ソ?；v PaO2 60mmHg,PaCO2 50mmHg為為 型呼吸衰竭型呼吸衰竭創(chuàng)傷急救劉中民 治治 療療 4 一一 呼吸支持療法：呼吸支持療法： 1 1、保持氣道通暢：、保持氣道通暢： （1 1）解除氣道痙攣：）解除氣道痙攣：22受體激動劑霧化受體激動劑霧化吸入（吸入（0.5%0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物。氨茶堿

26、、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物。 （2 2）促進(jìn)分泌物排出：呼吸道的濕化與）促進(jìn)分泌物排出：呼吸道的濕化與霧化、拍背、補(bǔ)液、祛痰藥物（氨溴索、必霧化、拍背、補(bǔ)液、祛痰藥物（氨溴索、必嗽平）。嗽平）。 （3 3）氣管插管、氣管切開）氣管插管、氣管切開創(chuàng)傷急救劉中民 治治 療療 4 一一 呼吸支持療法：呼吸支持療法： 2 2、氧療、氧療 （1 1）鼻導(dǎo)管吸氧）鼻導(dǎo)管吸氧 （2 2）面罩吸氧）面罩吸氧 （3 3）儲氣囊面罩吸氧）儲氣囊面罩吸氧 （4 4）加壓控制通氣）加壓控制通氣創(chuàng)傷急救劉中民 治治 療療 4 一一 呼吸支持療法：呼吸支持療法： 3 3、機(jī)械通氣常用通氣模式、機(jī)械通氣常用通氣模式 （1

27、1）控制通氣（）控制通氣（ CMV )CMV ) （2 2）輔助）輔助/ /控制通氣（控制通氣（ A/CMV )A/CMV ) （3 3）間隙指令通氣（）間隙指令通氣（IMV),IMV),同步間隙指令通同步間隙指令通 （ IMV,SIMV ) IMV,SIMV ) （4 4）壓力支持通氣（）壓力支持通氣（ PSV PSV ） （5 5）呼氣末正壓（）呼氣末正壓（ PEEP PEEP ）創(chuàng)傷急救劉中民創(chuàng)傷急救劉中民 治治 療療 4 二二 控制感染：控制感染： 病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）、厭氧菌等，應(yīng)作痰培養(yǎng)）、厭氧菌等，應(yīng)

28、作痰培養(yǎng)+ +藥敏。藥敏。 用藥物：用藥物：頭孢他啶、頭孢他啶、哌拉西林、哌拉西林、 替卡西林、克替卡西林、克拉維酸、拉維酸、哌拉西林、他唑巴坦、頭孢哌酮、舒巴坦、亞哌拉西林、他唑巴坦、頭孢哌酮、舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類、萬古霉素。苷類、萬古霉素。創(chuàng)傷急救劉中民 治治 療療 4 三三 呼吸興奮劑的應(yīng)用：呼吸興奮劑的應(yīng)用： 通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，且能促進(jìn)患者加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，且能促進(jìn)患者清醒和自主咳痰，清醒和自主咳痰，

29、有神經(jīng)精神癥狀即肺性腦病，或有神經(jīng)精神癥狀即肺性腦病，或PaCO2PaCO2 7587580mmHg0mmHg時(shí)可應(yīng)用。時(shí)可應(yīng)用。 常用藥物：可拉明（尼可剎米）、回蘇靈，常用藥物：可拉明（尼可剎米）、回蘇靈，洛貝林（山梗菜堿）、阿米三嗪、多沙普侖等。洛貝林（山梗菜堿）、阿米三嗪、多沙普侖等。創(chuàng)傷急救劉中民 治治 療療 4 四四 其其 他：他： 解除呼吸道梗阻、控制感染、糾正心衰等；解除呼吸道梗阻、控制感染、糾正心衰等； 皮質(zhì)激素的應(yīng)用：皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 減輕氣道炎癥和腦水腫。原則：短程、足量，注減輕氣道炎癥和腦水腫。原則：短程、足量，注 意并發(fā)癥。意并發(fā)癥。 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：糾正

30、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂： 治療原發(fā)病和糾正呼衰；治療原發(fā)病和糾正呼衰； 補(bǔ)液與脫水處理；補(bǔ)液與脫水處理； 呼酸、呼酸合并代堿、呼酸合并代酸的處理，呼酸、呼酸合并代堿、呼酸合并代酸的處理， pHpH 7.27.2可適當(dāng)補(bǔ)可適當(dāng)補(bǔ)5%NaCO35%NaCO3 ； 補(bǔ)鉀、補(bǔ)氯。補(bǔ)鉀、補(bǔ)氯。創(chuàng)傷急救劉中民 治治 療療 4 四四 其其 他：他： 心力衰竭的治療：心力衰竭的治療： 利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、抗心律失常藥。利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、抗心律失常藥。 消化道出血的防治：消化道出血的防治： 糾正缺氧與糾正缺氧與CO2CO2潴留、慎用對胃刺激性藥物、潴留、慎用對胃刺激性藥物、 制制 酸劑、補(bǔ)充

31、血容量。酸劑、補(bǔ)充血容量。 營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持方式：營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持方式： 腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸道腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸道 腸外營養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺。腸外營養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺。第第 三三 節(jié)節(jié)急急 性性 腎腎 衰衰 竭竭 第八章 臟器功能衰竭 創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 1 病因和分類病因和分類 2 臨床特點(diǎn)及診斷臨床特點(diǎn)及診斷 3 治治 療療 4 主主 要要 教教 學(xué)學(xué) 內(nèi)內(nèi) 容容 創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 1 急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌募毙阅I功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）內(nèi)急驟腎功能在短時(shí)間（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）內(nèi)急驟減退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)

32、減退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊行性氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征 創(chuàng)傷急救劉中民 病病 因因 及及 分分 類類 2A A 腎前性腎前性 急性急性腎衰腎衰 。 創(chuàng)傷急救劉中民 病病 因因 及及 分分 類類 2B B 腎性腎性急性急性腎衰腎衰 腎小管病變腎小管病變 ： 缺氧、缺血、腎毒性藥物、異型缺氧、缺血、腎毒性藥物、異型輸血、高鈣血癥，均可引起腎小管損害；輸血、高鈣血癥，均可引起腎小管損害；腎小球疾患：各種腎小球腎炎、腎小球疾患：各種腎小球腎炎、 急性彌漫性狼瘡性腎炎急性彌漫性狼瘡性腎炎 ： 腎間質(zhì)疾患

33、：腎間質(zhì)疾患： 創(chuàng)傷急救劉中民 病病 因因 及及 分分 類類 2C C 腎后性腎后性急性急性腎衰腎衰 尿路急性梗阻如：結(jié)石、腫瘤、尿路急性梗阻如：結(jié)石、腫瘤、血塊、誤扎雙側(cè)輸尿管、前列腺血塊、誤扎雙側(cè)輸尿管、前列腺 增生、前列腺癌、尿道狹窄、增生、前列腺癌、尿道狹窄、 磺胺、尿酸結(jié)晶等磺胺、尿酸結(jié)晶等創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 3 少尿型少尿型 急性腎衰分為急性腎衰分為 非少尿型（尿量非少尿型（尿量 500ml/d） 高代謝型高代謝型 少尿期少尿期少尿型分三期少尿型分三期 多尿期多尿期 恢復(fù)期恢復(fù)期 創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 31 1 一般為一般為7 71

34、414天，有時(shí)可長達(dá)天，有時(shí)可長達(dá)1 1個(gè)月。少尿期越長，個(gè)月。少尿期越長，病情越嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段；病情越嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段；一一 少少 尿尿 期：期：2 2 尿量明顯減少：少于尿量明顯減少：少于400ml/d 400ml/d 為少尿，少于為少尿，少于100ml100ml為無尿；為無尿；3 3 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂三高、三低、二中毒三高、三低、二中毒創(chuàng)傷急救劉中民 高高 鉀鉀 血血 癥癥 高 鎂 血 癥 高 磷 血 癥 三三 高高 創(chuàng)傷急救劉中民 高高 鈣鈣 血血 癥癥 高 鈉 血 癥 高 氯 血 癥 三三 低低 創(chuàng)傷急救劉中民水水 中中 毒毒 酸酸

35、中中 毒毒 二二 中中 毒毒創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 3一一 少少 尿尿 期：期： 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉嘔吐、腹脹、腹瀉、出血等；、出血等； 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、呼吸困難、憋氣憋氣、胸痛胸痛； 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：血壓升高、心律血壓升高、心律失常、心衰竭、心包積液失常、心衰竭、心包積液；4 4 尿毒癥癥狀；尿毒癥癥狀；創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 3一一 少少 尿尿 期：期： 神經(jīng)系神經(jīng)系統(tǒng)：統(tǒng)： 定向障礙、淡漠定向障礙、淡漠 , , 嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、 昏迷昏迷 ； 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)：輕

36、度貧血輕度貧血 ，皮膚皮膚粘粘膜出血；膜出血；4 4 尿毒癥癥狀；尿毒癥癥狀；創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 3 二二 多多 尿尿 期：期： 24 24小時(shí)尿量增加至小時(shí)尿量增加至400 ml400 ml以上，即進(jìn)入多尿以上，即進(jìn)入多尿期。尿量不斷增加，可達(dá)期。尿量不斷增加，可達(dá)3000 ml3000 ml以上。一般歷時(shí)以上。一般歷時(shí)1313周。周。（1 1）由于腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能尚）由于腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能尚 未健全未健全（2 2）少尿或無尿造成體內(nèi)積聚大量尿素，起滲透）少尿或無尿造成體內(nèi)積聚大量尿素，起滲透 利尿作用利尿作用（3 3）電解質(zhì)和水潴留過

37、多）電解質(zhì)和水潴留過多機(jī)機(jī)理理創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 3 二二 多多 尿尿 期：期： 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 尿量增多，病人可出現(xiàn)脫水，血壓下降，尿量增多，病人可出現(xiàn)脫水，血壓下降，血尿素氮、肌酐仍可進(jìn)一步升高，并可能出現(xiàn)感血尿素氮、肌酐仍可進(jìn)一步升高，并可能出現(xiàn)感染、其他臟器功能衰竭等并發(fā)癥染、其他臟器功能衰竭等并發(fā)癥。創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 3 三三 恢復(fù)期：恢復(fù)期： 腎小球?yàn)V過功能多在腎小球?yàn)V過功能多在3-63-6月內(nèi)恢復(fù)正常，月內(nèi)恢復(fù)正常，部分腎小管濃縮功能不全可持續(xù)部分腎小管濃縮功能不全可持續(xù)1 1年以上。年以上。創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表

38、現(xiàn)及診斷 3（一）血液檢查（一）血液檢查 四四 輔助檢查：輔助檢查： 1 1 輕、中度貧血；輕、中度貧血； 2 2 血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L 44.2mol/L，肌酐升高，肌酐升高 44.2-176.8mol / d44.2-176.8mol / d； 3 3 血清鉀血清鉀5.5mmol/L5.5mmol/L； 4 4 血血pH pH 值值7.357.35； 5 5 血碳酸氫根血碳酸氫根20mmol/L20mmol/L； 6 6 低血鈉低血鈉 130 mmol 1 1。創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診

39、斷 3（三）影像學(xué)檢查（三）影像學(xué)檢查 四四 輔助檢查：輔助檢查： 1 1 尿路超聲：可了解腎臟大小結(jié)構(gòu)有無結(jié)石及腎盂積水尿路超聲：可了解腎臟大小結(jié)構(gòu)有無結(jié)石及腎盂積水等；等； 2 2 放射性核素檢查：腎圖腎掃描對少尿鑒別診斷有幫助；放射性核素檢查：腎圖腎掃描對少尿鑒別診斷有幫助； 3 3 腎血管造影：適用于腎血管因素造成的急性腎衰。腎血管造影：適用于腎血管因素造成的急性腎衰。 4 4 逆行性腎盂造影：用于高度懷疑梗阻性無尿；逆行性腎盂造影：用于高度懷疑梗阻性無尿； 5 KUB5 KUB； 6 IVP6 IVP； 7 CT7 CT。創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 3（四）腎穿刺活

40、檢檢查（四）腎穿刺活檢檢查 四四 輔助檢查：輔助檢查： 在排除了腎前在排除了腎前性及腎后性原因后，性及腎后性原因后，沒有明確致病原因沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）（腎缺血或腎毒素）的腎性的腎性ARFARF都有腎活都有腎活檢指征。檢指征。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3 預(yù)預(yù) 防防 去除誘發(fā)因素去除誘發(fā)因素 利尿沖刷治療利尿沖刷治療 藥物治療藥物治療 迅速糾正休克、恢復(fù)有效循環(huán)血量、縮短腎臟缺血時(shí)間迅速糾正休克、恢復(fù)有效循環(huán)血量、縮短腎臟缺血時(shí)間有、效控制感染、慎用腎毒性藥物；有、效控制感染、慎用腎毒性藥物； 應(yīng)用甘露醇、速尿等利尿劑應(yīng)用甘露醇、速尿等利尿劑,可增加尿量可增加

41、尿量,減少減少腎小管堵塞腎小管堵塞,降低管內(nèi)壓降低管內(nèi)壓,增加腎小球?yàn)V過濾；增加腎小球?yàn)V過濾； 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI卡托普利）；前列腺素卡托普利）；前列腺素E E；鈣；鈣離子拮抗劑（維拉帕米硝苯地平）。離子拮抗劑（維拉帕米硝苯地平）。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3 治治 療療 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢復(fù)期恢復(fù)期 創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3 創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3（一）去除病因、治療原發(fā)（一）去除病因、治療原發(fā)病：?。?1. 1. 糾正血容量不足、糾正血容量不足、抗休克、抗感染、抗

42、休克、抗感染、 強(qiáng)心強(qiáng)心和利尿劑；和利尿劑； 2. 2. 清除壞死組織、避清除壞死組織、避免腎毒性物質(zhì)應(yīng)用；免腎毒性物質(zhì)應(yīng)用； 3. 3. 監(jiān)護(hù)血壓、尿量和監(jiān)護(hù)血壓、尿量和其它器官功能。其它器官功能。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3（二）早期的藥物治療：（二）早期的藥物治療： 1. 1. 補(bǔ)液利尿劑：補(bǔ)液利尿劑： 甘露醇甘露醇 甘露醇甘露醇+ +速尿速尿 2.2.血管活性物質(zhì)應(yīng)用血管活性物質(zhì)應(yīng)用 小劑量多巴胺小劑量多巴胺 1.5g/(Kg.min)1.5g/(Kg.min) 創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3 （三）營養(yǎng)療法（三）營養(yǎng)療法: : 1 1 低鹽、低蛋

43、白、高熱低鹽、低蛋白、高熱量、量、高維生素，高維生素，總熱量總熱量 126126188KJ188KJ（303045Kcal45Kcal） 2 2 葡萄糖葡萄糖 100g 100g 3 3 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 0.6 g /Kg.d0.6 g /Kg.d 4 4 脂肪脂肪 提供熱量重要提供熱量重要物質(zhì)。物質(zhì)。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡 1 1 控制水鈉入量、控制水鈉入量、“量出為入量出為入”原則原則 （1 1）每天入液量（）每天入液量（mlml）= =顯性失水顯性失水+ +不顯性失水不顯性失水 （約（約700ml700m

44、l）；）； （2 2）體溫每升高）體溫每升高11，增加水分，增加水分100 ml100 ml； （3 3）測體重、血壓、血鈉（高、低鈉血癥）、）測體重、血壓、血鈉（高、低鈉血癥）、 CVPCVP。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡 2. 2. 防治高鉀血癥防治高鉀血癥: : （1 1）限含鉀食物和藥物；）限含鉀食物和藥物； （2 2）去除病灶、壞死組織、血腫、控制感染；）去除病灶、壞死組織、血腫、控制感染； （3 3）治療代酸；）治療代酸； （4 4）不用庫存血。）不用庫存血。創(chuàng)傷急救劉中民v 血鉀輕度血鉀輕度（5.25

45、.26.06.0）密切隨訪）密切隨訪v或離子交換樹脂或離子交換樹脂151520g tid20g tidv 血鉀重度血鉀重度 EKG-QRS EKG-QRS變化時(shí)緊急處理變化時(shí)緊急處理v 10% 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 101020ml+GS iv20ml+GS ivv S B 100S B 100200ml iv drip200ml iv dripv（心衰者注意）（心衰者注意）v 50% G S 50ml + RI 1050% G S 50ml + RI 10u u iv ivv 11.2 % 11.2 % 乳酸鈉乳酸鈉 4040200ml iv200ml ivv 透析療法療效肯定透析是治

46、療高鉀最透析療法療效肯定透析是治療高鉀最根本措施，及早進(jìn)行。根本措施，及早進(jìn)行。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡 代謝性酸中毒的處理：代謝性酸中毒的處理： （1 1）輕度）輕度TCOTCO2 21515、HCOHCO3 3- -15mmol/L,15mmol/L,可不處可不處理或口服理或口服SBSB； （2 2）中度）中度TCOTCO2 2 15-8 15-8 、HCOHCO3 315mmol/L, 15mmol/L, 靜滴靜滴 5% S B 100ml 5% S B 100ml 然后根據(jù)病情酌加；然后根據(jù)病情酌加；

47、（3 3）重度或頑固性者，靜滴）重度或頑固性者，靜滴 S BS B或透析或透析 （注意低鈣）。（注意低鈣）。Tco2 （二氧化碳總量）（二氧化碳總量）= HCO3- + Pco20.03mmol/L創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡 低鈣和高磷血癥的處理：低鈣和高磷血癥的處理： （1 1）無癥狀性低鈣血癥不需處理，必要時(shí)）無癥狀性低鈣血癥不需處理，必要時(shí)靜注鈣劑；靜注鈣劑； （2 2）高磷血癥，氫氧化鋁凝膠）高磷血癥，氫氧化鋁凝膠30ml tid30ml tid 或碳酸鈣?；蛱妓徕}。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治

48、 療療 3 （五）心力衰竭的治療：（五）心力衰竭的治療： ll 大致同一般急性心衰，大致同一般急性心衰，但對洋地黃和利尿劑效果不佳但對洋地黃和利尿劑效果不佳 2 2 減輕前負(fù)荷：如硝酸甘減輕前負(fù)荷：如硝酸甘油、硝普鈉；油、硝普鈉； 3 3 透析：超濾脫水最重要透析：超濾脫水最重要 提倡早期預(yù)防性透析。提倡早期預(yù)防性透析。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3 （六）消化道出血的（六）消化道出血的治療：治療： 同一般消化道大出血同一般消化道大出血的處理、制酸、質(zhì)子泵抑的處理、制酸、質(zhì)子泵抑制劑、制劑、 補(bǔ)充凝血因子、補(bǔ)充凝血因子、嚴(yán)重出血者輸血、透析對嚴(yán)重出血者輸血、透析對尿毒癥出血有

49、效。尿毒癥出血有效。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3 （七）預(yù)防感染：（七）預(yù)防感染： 1 1 各系統(tǒng)均可合并感各系統(tǒng)均可合并感染死亡率很高；染死亡率很高； 2 2 選用對腎無毒或毒選用對腎無毒或毒性小的抗菌素；性小的抗菌素； 3 3 根據(jù)藥敏選用，根根據(jù)藥敏選用，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量；據(jù)腎功能調(diào)整劑量； 4 4 透析可清除某些藥透析可清除某些藥物，透析后應(yīng)補(bǔ)充；物，透析后應(yīng)補(bǔ)充； 5 5 不主張預(yù)防性使用不主張預(yù)防性使用抗菌素?？咕?。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3 （八）透析療法：（八）透析療法：指征指征: : 1 1 急性肺水腫；急性肺水腫； 2 2 血血

50、K K+ + 6.5mmol /L 6.5mmol /L ； 3 CO3 CO2 2 13 mmol 13 mmol/L/L、 PHPH7.257.25； 4 Cr4 Cr442mol/L442mol/L、 BUNBUN21.4mmol/L21.4mmol/L； 5 5 高分解代謝狀態(tài)；高分解代謝狀態(tài)； 6 6 無尿天或少尿天無尿天或少尿天 以上；以上； 7 7 少尿少尿 天伴水腫。天伴水腫。 創(chuàng)傷急救劉中民 透析方式：透析方式： 歇性血液透析歇性血液透析（）（） 腹膜透析（）腹膜透析（） 連續(xù)性腎臟替代連續(xù)性腎臟替代 治療（）治療（） 創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3 二二

51、多尿期的治療：多尿期的治療： 同少尿期注意幾點(diǎn) 1 除非有水電解質(zhì)丟失， 一般不補(bǔ)液； 2 需補(bǔ)液者，入量為出量 1/32/3（通常比出量 減5001000ml）； 3 盡量從胃腸道補(bǔ)入以縮 短多尿期； 4 已透析者應(yīng)透至Cr 354mol/L才停透； 5 蛋白質(zhì)入量可適當(dāng)增加， 以利康復(fù)。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 3 一般無需特殊處理一般無需特殊處理三三 恢復(fù)期的治療：恢復(fù)期的治療： 1 1 一般無需特護(hù)處理一般無需特護(hù)處理 ； 2 2 定期隨訪腎功能；定期隨訪腎功能； 3 3 避免腎毒性藥物使用。避免腎毒性藥物使用。 第第 四四 節(jié)節(jié) 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙

52、綜合征 第八章 臟器功能衰竭 創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 一一 病因和高危因素病因和高危因素 二二 臨床特點(diǎn)及診斷臨床特點(diǎn)及診斷 三三 治治 療療 四四 主主 要要 教教 學(xué)學(xué) 內(nèi)內(nèi) 容容 創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 一一 多臟器功能障礙綜合癥多臟器功能障礙綜合癥( MODS)( MODS)指在嚴(yán)重感染、指在嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病2424小時(shí)后出現(xiàn)小時(shí)后出現(xiàn)的與原發(fā)病損無直接關(guān)系的序貫或同時(shí)發(fā)生的的與原發(fā)病損無直接關(guān)系的序貫或同時(shí)發(fā)生的2 2個(gè)或個(gè)

53、或者者2 2個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征；個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征； 但不包括上述疾病發(fā)病但不包括上述疾病發(fā)病2424小時(shí)內(nèi)死亡者，這小時(shí)內(nèi)死亡者，這類患者屬于復(fù)蘇失?。活惢颊邔儆趶?fù)蘇失?。?病死率極高：病死率極高： 二個(gè)器官衰竭者約二個(gè)器官衰竭者約2030%2030%， 三個(gè)器官衰竭者為三個(gè)器官衰竭者為70%70%， 四個(gè)以上者幾乎達(dá)四個(gè)以上者幾乎達(dá)90 100% 90 100% 創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 一一 MODSMODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損，但處于相

54、對穩(wěn)定的生理狀態(tài)；受損，但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)； 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官；的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官； 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過間，常超過2424小時(shí)，多者為數(shù)日；小時(shí)，多者為數(shù)日； 創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 一一 MODSMODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) 器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)；器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)； 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致；

55、功能障礙程度不相一致； 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高；支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高；創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 一一 MODSMODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) 單個(gè)致病因素引發(fā)的單個(gè)致病因素引發(fā)的MODSMODS，器官功，器官功能障礙和病理損害都是可逆的；能障礙和病理損害都是可逆的； 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性；異性； 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因等是其主要病因. .創(chuàng)傷急救劉中民 概概 述述 一

56、一器官衰竭發(fā)生率及次序器官衰竭發(fā)生率及次序 創(chuàng)傷急救劉中民 病因及高危因素病因及高危因素 二二病病 因因 1 1 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 2 2 休休 克克 3 3 心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后 4 4 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷 5 5 大手術(shù)大手術(shù) 創(chuàng)傷急救劉中民 病因及高危因素病因及高危因素 二二病病 因因 6 6 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 7 7 擠壓綜合征擠壓綜合征 9 9 急性藥物或毒物中毒等急性藥物或毒物中毒等 8 8 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 創(chuàng)傷急救劉中民 病因及高危因素病因及高危因素 二二 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇蘇 持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶持續(xù)存在

57、炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失?；A(chǔ)臟器功能失常 年齡年齡5555歲歲 嗜酒嗜酒 大量反復(fù)輸血大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評分創(chuàng)傷嚴(yán)重評分 2525分分 長期禁食長期禁食 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故外科手術(shù)意外事故 糖尿病糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納高血糖、高血納 高乳酸血癥高乳酸血癥 高危因素高危因素 創(chuàng)傷急救劉中民 病因及高危因素病因及高危因素 二二 二次打擊二次打擊或雙相預(yù)激或雙相預(yù)激 組織缺血組織缺血再灌注損傷再灌注損傷 基因調(diào)控基因調(diào)控 細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控炎癥反應(yīng)失控 腸

58、道屏障腸道屏障功能破壞功能破壞 MODS 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 三三 全身炎癥反全身炎癥反 應(yīng)綜合征應(yīng)綜合征 （SIRSSIRS） 器官功能器官功能 不全不全 MODSMODS 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 三三 1 1 全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS） （1 1）體溫）體溫3838或或 3636； （2 2）心率）心率9090次次/ /分；分； （3 3）呼吸）呼吸2020次次/ /分或分或 PaCOPaCO2 2 4.3kPa4.3kPa； （4 4）血象：）血象：WBC WBC 1212

59、10109 9 / L / L或或 4 4 10109 9 / L / L或或 不成熟白細(xì)胞不成熟白細(xì)胞10%10%。 具備以上兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷具備以上兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷SIRSSIRS。創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 三三 2 2 臟器功能不全臟器功能不全（廬山會議標(biāo)準(zhǔn)）（廬山會議標(biāo)準(zhǔn)） MODS病情病情診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)0分：功能正常；分：功能正常；1分：功能受損；分：功能受損；2分：衰竭早期；分：衰竭早期；3分：衰竭期分：衰竭期創(chuàng)傷急救劉中民受累臟器受累臟器診斷依據(jù)診斷依據(jù) 評分評分外周循環(huán)外周循環(huán) 無血容量不足；無血

60、容量不足；MAP70mmHgMAP70mmHg；尿量；尿量60ml/h 0 60ml/h 0 無血容量不足；無血容量不足；MAP60mmHgMAP60mmHg；尿量；尿量40ml/h 1 40ml/h 1 無血容不足；無血容不足；MAP60mmHg MAP60mmHg ，50mmHg50mmHg； 尿尿40ml/h40ml/h但但20ml/h20ml/h；肢端冷或暖；肢端冷或暖； 無意識障礙無意識障礙 2 2 無血容量不足；無血容量不足；MAPMAP50mmHg50mmHg；尿量；尿量20ml20ml /h /h；肢端冷或暖，多有意識恍惚。；肢端冷或暖，多有意識恍惚。 3 3 創(chuàng)傷急救劉中民受