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1、急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠3體體 液液水+溶質(zhì)約占體重60% 分分 為為:細(xì)胞內(nèi)液(ICF)細(xì)胞外液(ECF)第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別 細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為主,其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多,HCO3-次之 細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+,陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度 取
2、決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目 正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓(mOsm/L)=2Na+(mmol/L)K+(mmol/L)BUN(mg/dl)/2.8+Glu(mg/dl)/18第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠日常攝入量日常攝入量 (ml/day)(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day) (ml/day) 飲水飲水 13001300尿尿 500-1500500-1500飲食含水飲食含水 900900肺肺 250-350250-350體內(nèi)氧化反應(yīng)體內(nèi)氧化反應(yīng) 300300皮膚皮膚 350-700350-700糞便糞便 50-20050-200合計(jì)合計(jì) 25002500合計(jì)合計(jì)
3、25002500第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)下丘腦-垂體后葉 抗利尿激素:滲透壓腎臟血管緊張素醛固酮: 血容量第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 定義:脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生,當(dāng)體液容量減少,超過(guò)體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉,因水鈉丟失比例不同,按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 口渴強(qiáng)烈口渴強(qiáng)烈晚晚/ /重:循環(huán)衰竭重:循環(huán)衰竭細(xì)細(xì)胞胞外外液液 血血 漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血漿漿細(xì)胞細(xì)胞外液外液 細(xì)細(xì)
4、胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 早早/輕:輕:ADHCNS功能障礙功能障礙 (腦出血)(腦出血) 脫水熱脫水熱 晚晚/重:醛固酮重:醛固酮第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞外外液液細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液血血漿漿 細(xì)胞細(xì)胞 外液外液 細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 脫水貌脫水貌 尿尿 少少尿鈉少尿鈉少第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠單純失水者:?jiǎn)渭兪撸貉a(bǔ)水或補(bǔ)水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失鈉者:失鈉者:補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)NSNS慢性高滲性脫水者:慢性高滲性脫水者:補(bǔ)補(bǔ)5%5%葡萄糖葡萄糖補(bǔ)等滲
5、或高滲液補(bǔ)等滲或高滲液 補(bǔ)偏低滲的鹽溶液補(bǔ)偏低滲的鹽溶液 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果:尿比重、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高血鈉145mmol/L 處理原則:去除誘因,防止體液繼續(xù)喪失5%GS、0.45%NS靜推或飲水應(yīng)加上每日生理需要量應(yīng)加上每日生理需要量1500ml1500ml,第一天可補(bǔ)充第一天可補(bǔ)充1/21/22/32/3,老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 定義:低鈉血癥是指血鈉濃度135mmol/L 主要原因是丟鈉多于失水,常見(jiàn)于:大量胃腸
6、液丟失的患者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者,血容量增加可導(dǎo)致鈉過(guò)度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等也見(jiàn)于應(yīng)用某些藥物(氯磺丙脲,卡馬西平,長(zhǎng)春新堿,氯貝丁酯,阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥,加壓素,催產(chǎn)素等)第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥(10mmol/L/h),可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變 經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然90mmHg,應(yīng)考慮存在低血容量性休克,需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量 開(kāi)始補(bǔ)充1/2丟失鈉,復(fù)查血鈉后再評(píng)估。在治療過(guò)程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治
7、療。對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充3%5%高滲氯化鈉。低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下: 需補(bǔ)鈉(mmol)=142-患者血鈉(mmol/L)體重(kg)0.6 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠( (50mmol/Kg50mmol/Kg體重體重) )2%血清鉀(3.5-5.5mmol/L)細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠腎小球:濾過(guò)鉀近曲小管和髓袢:幾乎全部吸收(90%95%)分泌鉀主主細(xì)胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜對(duì)鉀的通透性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度鉀的電化學(xué)梯度
8、閏細(xì)胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +重 吸 收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +() 醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀 遠(yuǎn)曲小管和集合管:第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 低鉀血癥的主要原因有:鉀攝入不足,包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多,如消化液丟失(嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉)、尿液丟失等鉀分布異常,常見(jiàn)細(xì)胞外液稀釋,某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義:低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L,一般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 臨床
9、表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān),更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)血鉀濃度3mmol/L可能引起肌肉無(wú)力、抽搐、甚至麻痹,特別是心臟病患者,可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外,還存在腱反射減退 嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 補(bǔ)鉀應(yīng)注意:見(jiàn)尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常,甚至呼吸肌無(wú)力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀速度:氯化鉀 40mmol/h補(bǔ)鉀常用劑型:氯化鉀,腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 血鉀每降低1mmol/L,體內(nèi)鉀缺失100400mmol/L第五
10、章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠定義:高鉀血癥是指血鉀濃度5.5mmol/L,一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)高鉀血癥的原因 腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過(guò)低 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物高鉀血癥臨床表現(xiàn) 高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無(wú)癥狀 進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性 當(dāng)血鉀5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰 血鉀6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失 血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L)減少鉀的攝入
11、停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)加用袢利尿劑增加鉀排泄 嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀6mmol/L)應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣 胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉,30分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀5.0mmol/L即應(yīng)開(kāi)始排鉀治療 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 低鈣:2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿,4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 低Mg2+1.25mmol/L 中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙,
12、肌肉軟弱無(wú)力,應(yīng)用Ca2+劑對(duì)抗第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 低磷:1.62mmol/L 低鈣表現(xiàn)為主第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠符號(hào)符號(hào)名稱名稱正常范圍正常范圍pH酸堿度酸堿度7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- (AB)碳酸氫根濃度碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力22-
13、29mmol/LSaO2 氧飽和度(動(dòng)脈血)氧飽和度(動(dòng)脈血)98%第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠(一)pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來(lái)應(yīng)付pH突然改變。紅細(xì)胞系統(tǒng):血紅蛋白(Hb-/HHb)氧合血紅蛋白(HbO2-/HHbO2)磷酸鹽(HPO42-/H2PO4-)碳酸鹽(HCO3-/ H2CO3 )血漿緩沖系統(tǒng):碳酸鹽(HCO3-/ H2CO3 )磷酸鹽(HPO42-/H2PO4-)白蛋白(Pr/HPr)第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠(二)肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用 肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度(三)腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用H+-Na+交換HCO3-的重
14、吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 pHpH和和H H+ + 濃度是酸堿度的指標(biāo)濃度是酸堿度的指標(biāo) 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血COCO2 2 分壓(分壓(PaCOPaCO2 2)反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SBSB)和實(shí)際碳酸氫鹽()和實(shí)際碳酸氫鹽(ABAB) 反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響 陰離子間隙(陰離子間隙(AG)AG)血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子量的差 堿剩余(堿剩余(BEBE)在排除呼吸排除呼吸因素影響的條件下,反映血漿堿儲(chǔ)的增減,因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo),正常值3mm
15、ol/L第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠LOGO代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 代謝性酸中毒病因代謝性酸中毒病因代謝性產(chǎn)酸太多: 缺血、缺氧乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭:排H+過(guò)程受阻高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根:腸瘺、膽瘺、胰瘺定義:代謝性酸中毒(metabolic acidosis)是指細(xì)胞外液H+濃度增加和(或)HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 正常正常 AG
16、AG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用: HCO3-因緩沖減少,H + - K +交換,血鉀升高 肺的代償調(diào)節(jié):代謝性酸中毒時(shí),血液中H+濃度升高,pH降低,刺激外周化學(xué)感受器,反射性地興奮呼吸中樞,呼吸加深加快,CO2排出增多, H2CO3隨而降低腎臟的代償調(diào)節(jié):酸中毒時(shí),腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加,促使腎小管泌H+和HCO3-重吸收增加;泌氨和銨的形成與排出增加;HPO42-變成H2O4-增多,尿液pH值降低第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠加深加快加深加快(50次次
17、/分),呼吸有力,分),呼吸有力,呼氣中帶酮味(最突出的表現(xiàn))呼氣中帶酮味(最突出的表現(xiàn))面潮紅,心率加快,血壓偏低面潮紅,心率加快,血壓偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?pH( 7.35) HCO3- PaCO2 正?;蜉p度正常或輕度血清鉀血清鉀尿尿pH 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 補(bǔ)充補(bǔ)充HCOHCO3 3- -根據(jù)補(bǔ)充HCO3- 5%NaHCO3 (mmol)=( HCO3- 的正常值(mmol/L) -測(cè)定值(mmol/L)體重(kg)0.4根據(jù)BE負(fù)值決定:每負(fù)一個(gè)BE值,補(bǔ)0.3mmol/Kg
18、NaHCO3,分次補(bǔ)給 補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠H H+ +丟失過(guò)多丟失過(guò)多持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓 腎小管酸中毒腎小管酸中毒 H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 藥藥 物物低血鉀性堿中毒低血鉀性堿中毒利尿劑利尿劑定義:代謝性堿中毒(metabolic alkalosis)是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pHH K交換交換低鉀
19、血癥低鉀血癥呼吸抑制(限度呼吸抑制(限度PaCO2 55 mmHg) 腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié)泌泌H泌泌NH4 減少,減少,HCO3 -重吸收減少重吸收減少低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性反常性酸性尿反常性酸性尿作用不大作用不大第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠變淺變慢變淺變慢譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡 腱反射亢進(jìn)、手足抽搐腱反射亢進(jìn)、手足抽搐第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 治療原發(fā)病 糾正堿中毒低氯性堿中毒:輸生理鹽水低鉀性堿中毒:補(bǔ)鉀嚴(yán)重者:用精氨酸溶液 處理并發(fā)癥:低鉀、低鈣、脫水(低滲)第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 病因呼吸道
20、梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng)定義:呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過(guò)多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高(PaCO2升高)為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時(shí)pH值下降第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-腎代償(慢性呼酸主要代償)腎代償(慢性呼酸主要代償) 35天后繼發(fā)性天后繼發(fā)性HCO3-,代償極限,代償極限HCO3-=45mmol/LCO2+ H2OH2CO3H+血漿血漿第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠治療原發(fā)病治療原發(fā)病保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢改善通氣功能改善通氣功能第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠 病因:感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過(guò)度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí),通氣過(guò)度定義:呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis)是指肺通氣過(guò)度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學(xué)忠病病 因因代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒(res
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