臨床路徑管理指導原則

1、臨床路徑管理指導原則第一章總 則第一條 為提高醫(yī)療質量， 保障醫(yī)療安全， 指導醫(yī)療機構開展臨床路徑管理工作，制定本指導原則。第二條各級各類醫(yī)療機構應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。第二章臨床路徑的組織管理第三條開展臨床路徑工作的醫(yī)療機構應當成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組 （以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組） 。醫(yī)療機構可根據實際情況指定本機構醫(yī)療質量管理委員會承擔指導評價小組的工作。實施臨床路徑的臨床科室應當成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。第四條 管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。管理委員會履行以

2、下職責：（一）制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；（二）協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。第五條 指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。第六條實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關

3、科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析， 并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。第七條 實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫(yī)師分析、處理患者

4、變異，加強與患者的溝通；（四）根據臨床路徑實施情況， 定期匯總、 分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂第八條醫(yī)療機構一般應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)病；（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結合醫(yī)療機構實際， 優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。第九條臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則， 同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會 （協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、

5、處置、用藥、手術等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。第十條 醫(yī)療機構應當根據本機構實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學的運用應當基于實證依據，缺乏實證依據時應當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑的專家應當討論并評估實證依據的質量和如何運用于關鍵環(huán)節(jié)控制。第十一條 臨床路徑文本一般應當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、 診療項目為縱軸的表單， 將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。 各醫(yī)療機構可根據本機構實際情況，參

6、考附件 1 制訂醫(yī)師版臨床路徑表。（二）患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。 各醫(yī)療機構可根據本機構實際情況，參考附件 2 制訂患者版臨床路徑告知單。第四章 臨床路徑的實施第十二條實施臨床路徑的醫(yī)療機構應當具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務標準；（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；（四）關鍵環(huán)節(jié)具有質控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。第十三條 臨床路徑實施前應當對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：（一）臨床路徑基礎理論、管理方法

7、和相關制度；（二）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。第十四條臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖見附件3）：（一）經治醫(yī)師完成患者的檢診工作， 會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（二）符合準入標準的， 按照臨床路徑確定的診療流程實施診療， 根據醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目， 向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃， 并將評估結果和實施方案通知相關護理組；（三）相關護理組在為患者作入院介紹時， 向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；（四）經治醫(yī)師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化， 對當日的變異情況進行分析、處理

8、，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。第十五條 進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。第十六條進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中， 患者出現了嚴重的并發(fā)癥， 需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中， 患者要求出院、 轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第十七條醫(yī)療機構應當設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施

9、過程中出現嚴重異常情況， 處于危險邊緣的情況， 應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。第十八條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。 變異的處理應當遵循以下步驟：（一）記錄。醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中， 記錄應當真實、準確、簡明。（二）分析。經治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報告。經治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施， 并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見

10、；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。 對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。第五章 臨床路徑評價與改進第十九條實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、 分析并提出質量改進建議。 臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案， 并及時上報指導評價小組。第二十條醫(yī)療機構應當開展臨床路徑實施的過程和效果評價。第二十一條臨床路徑實施的過程評價內容包括： 相關制度的制訂、 臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、 臨床路徑表的填寫、 患者退出臨床路徑的記錄等。第二十二

11、條手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、 預防性抗菌藥物應用的天數、 非計劃重返手術室次數、 手術后并發(fā)癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十三條 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十四條醫(yī)療機構應當加強臨床路徑管理與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的銜接。第六章附則第二十五條各省級衛(wèi)生行政部門可根據本指導原則，結合當地實際情況制訂實施細則。第二

12、十六條本指導原則由衛(wèi)生部負責解釋。第二十七條本指導原則自發(fā)布之日起施行。昭蘇縣人民醫(yī)院臨床路徑管理實施方案醫(yī)院各科室 :為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試行） （衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 200999 號）結合我院實際，特制訂以下臨床路徑管理實施方案。一、指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持“以人為本”，落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。二、工作目標通過臨床路徑管理實現醫(yī)療服務診療護理常規(guī)的

13、標準化，提高工作效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、 濫檢查等過度治療現象， 同時增進醫(yī)患溝通， 建立和諧醫(yī)患關系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、組織體系（一）成立組織，明確職責。1、臨床路徑管理委員會：主任：王賢全副主任：姜漢斌張偉斌王如珠委員： 張輝 王寶珍 李迎新 張風國 曹翠玲 李新珍 木沙 曹建華 布比努李桂林 陳松濤 努爾海霞 祖力比婭 鄒瑩 賽那木 楊紅軍 程麗麗努爾加瑪力 李曉平 菊哈爾 麗榮 王洪芳 桑利2、臨床路徑指導評價小組：組長：姜漢斌成員：張輝王寶珍李迎新（二）工作職責1、管理委員會職責：1.1 制

14、定臨床路徑實施方案并組織實施。1.2 明確各有關部門的職責并負責組織協(xié)調各部門工作。1.3 確定實施臨床路徑管理病種與標準。1.4 組織人員培訓。1.5 督查工作開展情況，實施臨床路徑效益的評價。1.6 定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質量的全面提高。2、指導評價小組職責：2.1 對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導。2.2 制訂臨床路徑的評價指標和評價程序。2.3 對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析。2.4 根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、 護理人員和相關科

15、室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：3.1 負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；3.2 負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；3.3 結合臨床路徑實施情況， 提出臨床路徑文本的修訂建議；3.4 參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。4、實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有高年資主治醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：4.1 負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；4.2 牽頭臨床路徑文本的起草工作；4.3 指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫(yī)

16、師分析、 處理患者變異，加強與患者的溝通；4.4 根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。5、醫(yī)務科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負責組織護士長修訂護理路徑。醫(yī)務科、護理部負責臨床路徑管理的綜合考評 ; 病案室和統(tǒng)計室負責相關病案信息收集、統(tǒng)計工作 ; 財務科負責收費的實時監(jiān)控。四、工作流程（一）臨床路徑患者入選條件1 診斷明確；2 治療方案明確， 技術成熟， 診療費用相對穩(wěn)定， 疾病診療過程中變異相對較少；3 能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。（二）各類人員工作職責與分工1 臨床醫(yī)生職責：1.1 經治醫(yī)師完成患者的

17、檢診工作， 會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；1.2 符合準入標準的， 根據醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；1.3 按照臨床路徑確定的診療流程實施診療， 會同個案管理員根據每天診療項目完成情況及病情的變化， 對當日的變異情況進行分析、 處理，并認真規(guī)范做好相關記錄；1.4 在科主任和個案管理員的指導下及時監(jiān)測和評估患者病情變化、 疾病康復情況是否符合預期目標進程、有無影響臨床路徑實施的因素等；1.5 患者出現以下情況之一時， 應當及時向科主任或個案管理員報告， 及時退出臨床路徑：在實施臨床路徑的過程

18、中， 患者出現了嚴重的并發(fā)癥， 需要改變原治療方案的；在實施臨床路徑的過程中， 患者要求出院、 轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后當日，經治醫(yī)師或負責人應當在相應的簽名欄簽名。2 臨床護士職責2.1 對于進入臨床路徑的患者，相關護理組護士在入院時，應詳細介紹住院期間的診療服務計劃 （含術前注意事項） 以及需要給予配合的內容， 并發(fā)放患者版臨床路徑告知單。2.2 依據護理操作規(guī)程和臨床路徑確定的診療流程，準確規(guī)范實施各項護理治療措施和健康教育計劃。2.3 依據臨床路徑護理流程和臨床路徑表，認

19、真實施各項護理監(jiān)測，協(xié)助做好變異監(jiān)測，及時規(guī)范完成相關記錄。2.4 協(xié)助、協(xié)調患者按時完成各項診療項目。2.5 患者病情出現變異時，應如實詳細記錄，及時向護士長報告2.6 在護士長的指導下，定期閱讀變異分析報告，積極參與科室討論并提出改進措施。3藥劑科職責：3.1 監(jiān)測合理用藥。3.2 在保證質量的基礎上，降低用藥成本。3.3 協(xié)助處理與藥物有關的變異。4臨床輔助科室 ( 檢驗科、放射科、 CT室、 B超 ) 職責：4.1 執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目。4.2 協(xié)助處理與本科室有關的變異。（三）臨床路徑變異及其處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨

20、床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：1、記錄。醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。2、分析。經治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告。經治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、 查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。 對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。（三）臨床路徑工作流程（略）五、臨床路徑管理工作要

21、求( 一) 臨床路徑評價與改進1、各有關科室務必認真組織學習，按照病種臨床路徑管理標準和方法實施確定病種的臨床路徑管理， 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數據， 并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。 臨床路徑實施小組須根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。 臨床路徑實施的過程和效果評價的內容包括：1.1 臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。1.2 手術患者的臨床路徑實施效果評價包括：預防性抗菌藥物應用的類型、預防

22、性抗菌藥物應用的天數、 非計劃重返手術室次數、 手術后并發(fā)癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。1.3 非手術患者的臨床路徑實施效果評價包括：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。( 二) 臨床路徑病種質量控制的主要措施1按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術規(guī)程；2健全落實診斷、治療、護理各項制度；3合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；4合理用藥、控制院內感染；5加強危重病人和圍手術期病人管理；6調整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。( 三) 各臨床科室要高度重視臨床路徑質量管理控制工作，細化工作方案， 確定具體工作目標和實施步驟， 建立信息報送工作制度， 完成每例診療后要及時登記，填寫臨床路徑病種質量控制統(tǒng)計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨床路徑管理工作順利開展。六、監(jiān)督與考核1、臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會每月組織相關人員對試點病種進行有計劃的綜合質量檢查，內容包括入院人次、平均住院天數、平均藥品費用、檢查項目所占比例、治療有效率、手術切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標; 對在臨