發(fā)藥差錯報告制度

1、發(fā)藥差錯登記、報告制度一、差錯事故的種類1、處方醫(yī)師的錯誤醫(yī)師由于不了解藥名、劑量、規(guī)格、配伍變化、用法而書寫錯誤處方，藥劑人員未能檢查發(fā)現(xiàn)，依照錯誤處方調(diào)配發(fā)藥。2、調(diào)配錯誤藥劑人員錯誤調(diào)配藥品品種、規(guī)格、劑量、數(shù)量以及用法錯誤等。3、標示錯誤藥劑人員在藥袋、瓶簽上標示患者姓名、藥名、規(guī)格、用法、用量時發(fā)生錯誤。4、管理混亂進藥把關不嚴，藥品貯藏不當，配發(fā)了過期、失效、霉變的藥品等。5、特殊藥品未按相關法律法規(guī)管理而流入非法渠道。6、其他情況如擅離崗位，延誤急重病人搶救時機等。二、差錯事故登記報告1、各部門均應設立差錯事故登記本。2、凡發(fā)生差錯事故，當事人應及時如實報告，隱瞞不報者，一經(jīng)查出

2、嚴肅追究。3、每月向醫(yī)務科報告醫(yī)療安全情況。4、發(fā)生嚴重差錯應立即報告醫(yī)務科及院領導。三、處方調(diào)劑差錯事故處理辦法1嚴格執(zhí)行“四查十對”制度。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2藥劑人員在發(fā)生差錯事故后，應及時采取補救措施，盡可能減輕差錯事故造成的后果，同時向科室負責人報告，嚴重的差錯事故應及時向醫(yī)務科及分管院長報告，以便及時處理，減少損失。3建立差錯事故登記制度，藥房負責人是第一責任人，應認真如實登記差錯事故，要認真履行職責。組織人員每月對本月發(fā)生的差錯事故認真分析討論，分析發(fā)生的原因，提出防范和解決方法

3、。4對于發(fā)生的差錯，如能及時發(fā)現(xiàn)，并及時更正，未發(fā)生不良后果的，登記后，給予當事人口頭警告。5發(fā)生差錯事故，當事人未能及時發(fā)現(xiàn)，被臨床科室檢查發(fā)現(xiàn)，當事人應積極主動與臨床科室聯(lián)系，及時采取補救措施，登記差錯并進行相應處罰；造成藥品損失的，另由當事責任人等價賠償。6發(fā)生的差錯事故，釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院的有關文件規(guī)定處罰，由當事人承擔相應責任。四、發(fā)藥差錯分析制度1、調(diào)劑人員責任心不強發(fā)生差錯某些調(diào)劑人員責任心不強，作風松懈，調(diào)劑時說閑話，注意力不集中，印象式發(fā)藥，加之現(xiàn)在藥品種類繁多，新藥不斷推出，各種藥品商品名繁多，如果對藥房藥品的規(guī)格劑型、用法用量、適應癥及商品名和通用名不能

4、熟悉掌握，又沒有良好的工作習慣和責任心，從而導致調(diào)劑差錯，這是發(fā)生差錯原因的重要原因之一。2、處方調(diào)劑未按操作規(guī)程完成醫(yī)院藥劑調(diào)配人員在處方調(diào)配過程中，從處方審核t配藥t核對發(fā)藥往往由一個人完成，個人的行為過程由于慣性思維誤區(qū)就很難發(fā)現(xiàn)自己在某個環(huán)節(jié)上的差錯，這也是處方調(diào)劑差錯的主要原因。3、醫(yī)生處方不規(guī)范，審核處方未嚴格把關由于某些醫(yī)師處方書寫規(guī)范性差，將藥物名稱、劑量、劑型、規(guī)格、用量、給藥途徑、給藥次數(shù)未寫清楚或?qū)戝e。導致藥品錯發(fā)，從而發(fā)生差錯。有時甚至發(fā)生收款劃價差錯，造成不良影響。4、藥品未按規(guī)定擺放有時藥房藥品未按規(guī)定擺放，如將不同用途的藥品混放，外包裝相似的藥品混放，商品名和通用

5、名相似的藥品存放在一起，調(diào)劑人員調(diào)劑時未認真核對而發(fā)生差錯。五、預防處方調(diào)劑差錯事故發(fā)生的措施1、首先要提高藥學人員專業(yè)技術水平，培養(yǎng)藥學人員愛崗敬業(yè)精神。醫(yī)院藥劑科要定期對藥學人員進行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風教育，強化醫(yī)療安全意識，不斷更新藥學人員的知識結(jié)構(gòu)，增進工作人員的責任心，同時培養(yǎng)藥學人員良好的工作習慣，樹立愛崗敬業(yè)的精神，建立適應本院實際工作的調(diào)配及規(guī)范服務條例，是預防處方調(diào)配差錯最根本的措施。2、建立處方調(diào)配流程，合理調(diào)整藥房布局。為減少和最大限度的避免由于個人因素造成的差錯，今后醫(yī)院應該創(chuàng)造條件將處方調(diào)配流程中的處方審核、配藥、核對3個環(huán)節(jié)分為2-3個區(qū)域，使其每個環(huán)節(jié)相對獨立，互不

6、干擾，使處方的調(diào)配過程至少由2個人完成，獨立值班時要進行雙簽字核對，從而有力杜絕了一張?zhí)幏接梢粋€人完成的人為因素造成的差錯發(fā)生。3、嚴格規(guī)范調(diào)劑操作規(guī)程。按調(diào)劑操作流程要求建立與之相適應的操作規(guī)程，對處方的審核、配藥、核對發(fā)藥進行明細分工責任到人，處方審核由藥師以上職稱的人員負責處方的審核和評估，看處方書寫是否規(guī)范完整、用藥是否合理、處方上的藥品齊全，發(fā)生問題及時與醫(yī)生聯(lián)系，處方合格后再輸入微機，核實劃價收款是否正確，配藥時按處方藥品配齊，然后將處方和藥品交給復核發(fā)藥人員，核對發(fā)藥時按處方核對，看所發(fā)藥品是否正確，同時向患者說明藥品的使用方法和注意事項；把藥品交給患者時，要核對患者的姓名、年齡，及所持發(fā)票，完成整個調(diào)配過程。4、規(guī)范規(guī)章制度，獎懲分明。落實各項規(guī)章制度，每個工作人員在完成