北京協(xié)和醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

1、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU體外膜肺氧合(ECMO)醫(yī)囑單 姓名性別年齡身高體重(PBW)住院號(hào)日期時(shí)間適應(yīng)證禁忌證適應(yīng)證嚴(yán)重的急性心肺功能衰竭，常規(guī)治療無(wú)效，預(yù)計(jì)短期內(nèi)能恢復(fù)或改善或患者有相應(yīng)的后續(xù)治療措施c 心臟術(shù)后心源性休克 c 移植或心室輔助的過(guò)渡 c 急性心肌炎 c 急性心肌梗死、心源性休克 c 急性肺栓塞的支持搶救 c 肺移植術(shù)前術(shù)后支持 c 急性呼吸窘迫綜合征 c 心肺腦復(fù)蘇c 重癥肺炎 c 無(wú)心跳供體支持c 新生兒肺疾患 c其他：相對(duì)禁忌證c 無(wú) c 機(jī)械通氣大于7天 c 無(wú)法建立合適的血管通路 口低氧性腦病 c 各種嚴(yán)重不可逆狀態(tài) c 手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi) c 嚴(yán)重活動(dòng)

2、性出血 c 顱腦損傷合并顱內(nèi)出血24小時(shí)內(nèi) c 惡性腫瘤 c 高齡患者(年齡70歲) c 進(jìn)展性肺纖維化 c 無(wú)法解決的外科問(wèn)題管路連接和預(yù)充c 管路預(yù)沖液 c 平衡鹽 2000 ml + UFH U(預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml) c 白蛋白 ml c 血漿 ml c 紅細(xì)胞 ml預(yù)沖液是否進(jìn)入病人體內(nèi)： c 是 c 否1. 檢查管路外包裝、有效期，套包條形碼粘貼在操作記錄單上；2. 連接靜脈引流管與離心泵頭口，連接緊密，扎帶固定；3. 連接二根預(yù)充管，將二根預(yù)充管中間管路用阻斷鉗阻斷,去除黃色小帽，在氧合器后加輸注血小板使用的三通一個(gè)；4. 將靠近離心泵頭靜脈端預(yù)充管(1號(hào)管)針頭插入預(yù)

3、充袋內(nèi)，利用重力排氣超過(guò)離心泵頭，排氣鉗夾預(yù)充管(1號(hào)鉗)；5. 另一預(yù)充管(2號(hào)管)針頭插入預(yù)充液袋內(nèi)，備排氣，鉗夾預(yù)充管(2號(hào)鉗)；6. 均勻涂抹導(dǎo)電糊后將離心泵頭裝入離心泵，松1號(hào)鉗，去除三通上的藍(lán)色小帽，打開三通通向空氣，打開離心泵，轉(zhuǎn)速500RPM進(jìn)行預(yù)沖，待液體將從三通流出時(shí)，打開2號(hào)管三通旋向預(yù)沖袋方向，離心泵轉(zhuǎn)速逐漸調(diào)至2000RPM，預(yù)充氧合器與管道，充分排氣，確保管道內(nèi)無(wú)明顯氣體；7. 氧合器內(nèi)無(wú)明顯氣體，氧合器預(yù)充完全，1號(hào)和2號(hào)鉗鉗夾阻斷兩根預(yù)充管，關(guān)閉預(yù)充管三通，松二根預(yù)充管中間的阻斷鉗，旋緊氧合器上黃色肝素帽，再次確認(rèn)管路內(nèi)預(yù)充情況，如有氣體再次預(yù)充；8. 預(yù)充結(jié)束

4、，管路自循環(huán)備用，去除1號(hào)和2號(hào)管；9. 理順整個(gè)循環(huán)管路，并固定于適當(dāng)位置，避免管道彎折；10. 連接空氧混合氣管道(氣源空氧混合器氧合器)，設(shè)定FiO2和氣體流量；11. 連接變溫水箱，設(shè)置適宜水溫，并進(jìn)行水循環(huán)，12. 待臺(tái)上動(dòng)靜脈插管插好后，打開臺(tái)上管包裝，將管路遞給臺(tái)上醫(yī)生；再次確認(rèn)管路內(nèi)無(wú)氣體，管路通暢無(wú)誤，連接管路準(zhǔn)備運(yùn)行ECMO。導(dǎo)管型號(hào)選擇 c V A-ECMO 導(dǎo)管選擇 動(dòng)脈 F 靜脈 F體重kg<22-55-1010-2020-3535-70>70動(dòng)脈F8-1010-1612-1717-1921-232323靜脈F8-108-1416-2017-2117-21

5、19-2121c V V-ECMO 導(dǎo)管選擇 引血導(dǎo)管 F 回血導(dǎo)管 F體重kg2-44-1515-2020-3030-50>50動(dòng)脈F雙腔插管14-1917-2119-2321-23靜脈F14-1917-2119-2321-23導(dǎo)管放置 簽署知情同意書 術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 置管用品及ECMO插管準(zhǔn)備穿刺部位選擇 股靜脈：左 右 頸內(nèi)靜脈：左 右 股動(dòng)脈：左 右1. 無(wú)菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套)2. 術(shù)區(qū)消毒、鋪巾 3. 再次確認(rèn)手術(shù)部位(B超引導(dǎo)或體表標(biāo)志定位)4. 局部麻醉及穿刺 試穿次數(shù) 次5. 置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張皮膚和皮下，擴(kuò)張子從小到大一次擴(kuò)張。如果擴(kuò)張子直徑與置入導(dǎo)管直徑相差

6、較大，可先放置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，后沿導(dǎo)絲置入帶內(nèi)芯和單向閥的ECMO導(dǎo)管。6. 拔除導(dǎo)管內(nèi)芯后立即用阻斷鉗鉗夾導(dǎo)管,防止出血，避免凝血7. 手術(shù)后處理(器械處理；利器處理；醫(yī)療垃圾處理) 8. 醫(yī)囑開立，書寫記錄，導(dǎo)管條形碼粘貼在記錄單上置管位置確認(rèn)導(dǎo)管確認(rèn)：c 是 c 否 確認(rèn)方式： c 攝片 c 超聲注意：攝片確認(rèn)位置，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端位于第四胸椎水平，股靜脈導(dǎo)管尖端位于橫隔水平 超聲檢查：直接找到上下腔靜脈，明確導(dǎo)管尖端在上腔或下腔靜脈內(nèi)但未入右心房。攝片或B超確認(rèn)并調(diào)整導(dǎo)管位置，引血管外露鋼絲管長(zhǎng)度 cm，回血管外露鋼絲管長(zhǎng)度 cm；治療模式及基本參數(shù)設(shè)置c V A-ECMOo 血流速

7、：初始設(shè)定 目標(biāo)血流速 (1.5-2L/min,或CPB不能脫機(jī)患者大致需輔助流量)o FiO2 = (0.6-0.5) 氣體流速: 血流速 = (1: 1)c V V-ECMOo 血流速：初始設(shè)定 目標(biāo)血流速 (2.0-4.0L/min)o FiO2 = (1.0-0.6 )氣體流速：血流速 = (1：1-2：1)抗凝選擇監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)抗凝選擇 c 肝素 o 無(wú)活動(dòng)出血：ACT維持在160200so 有活動(dòng)出血：ACT維持在130160so 輔助流量減低時(shí)需維持ACT在高限水平o 高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平o 負(fù)荷量： U /kg 肝素5-50 U /kg

8、o 維持劑量： U/(kg·) 持續(xù)泵入肝素520 U/(kg·)ECMO運(yùn)行和參數(shù)調(diào)整ECMO運(yùn)行1. 預(yù)充結(jié)束和ECMO導(dǎo)管置管成功后，將ECMO導(dǎo)管和預(yù)充的管路連接緊密，注意防止氣泡進(jìn)入，如管路連接處內(nèi)有少量進(jìn)氣，可在管路連接處三通連接注射器，打開導(dǎo)管阻斷鉗，抽出氣泡；2. 設(shè)定初始設(shè)置：調(diào)節(jié)初始泵速，氣體流量和吸入氧濃度，開放ECMO管道通路，開始運(yùn)行ECMO；3. 每日根據(jù)ECMO檢查單進(jìn)行離心泵、模肺、管路和運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)和記錄。ECMO運(yùn)行中參數(shù)調(diào)整調(diào)節(jié)泵速或血流速，氣體流量和吸入氣氧濃度(至少使患者SpO2維持在92%以上)， MAP大于65mmHg，動(dòng)脈氧

9、分壓大于 80mmHg，動(dòng)脈二氧化碳分壓小于50mmHg，維持組織氧供，DO2/VO2大于4：1ECMO期間呼吸機(jī)設(shè)置采用保護(hù)性機(jī)械通氣，容量輔助控制通氣模式(AC或SIMV+PS)，呼吸機(jī)FiO2設(shè)置在30%-40%，PEEP設(shè)置為8-10cmH2O左右，Vt在4(3-6)ml/預(yù)計(jì)體重，限制平臺(tái)壓力在25cmH2O以下，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。ECMO期間監(jiān)測(cè)上機(jī)前監(jiān)測(cè)：血常規(guī)，纖溶功能，肝、腎功能、電解質(zhì)，動(dòng)脈、混合或中心靜脈血?dú)夥治?肝素抗凝上機(jī)后每3-4小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，隨監(jiān)測(cè)調(diào)整肝素用量，如輸注血小板，血漿或大量蛋白后會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能改變，需要輸注后30分鐘測(cè)定ACT；如有血

10、小板下降或APTT明顯延長(zhǎng)等出血傾向，將ACT下調(diào)至160s左右 定期復(fù)查血常規(guī)，白蛋白水平，凝血功能，動(dòng)靜脈血?dú)夥治觯?監(jiān)測(cè)ECMO血流量、血壓、管路搏動(dòng)、肢端缺血情況、體溫、鎮(zhèn)靜深度；ECMO管理注意事項(xiàng)導(dǎo)管管路相關(guān)注意事項(xiàng)1. ECMO插管處無(wú)菌貼膜覆蓋(大于10cm，無(wú)明顯滲血三天更換一次)；2. 避免管路扭曲和成角；3. 管路縫扎固定后再繃帶捆扎，分別固定于腿部或頭部，保證引流和回血通暢，防止滑脫、翻身或活動(dòng)時(shí)脫出或位置變動(dòng)(翻身時(shí)專人固定引血管和回血管)，檢查并記錄外露鋼絲管長(zhǎng)度離心泵相關(guān)注意事項(xiàng)1. 離心泵報(bào)警顯示 “SIG”，提示離心泵超聲探頭導(dǎo)電膠干燥或不足導(dǎo)致流速探測(cè)故障，

11、需停泵更換導(dǎo)電膠，步驟如下：夾閉管路動(dòng)靜脈端管路阻斷血流，停止離心泵(轉(zhuǎn)速調(diào)為0轉(zhuǎn))，打開取出離心泵頭，清水紗布擦洗玻管，再次均勻涂擦導(dǎo)電膠，安裝離心泵泵頭，設(shè)定泵轉(zhuǎn)速，打開動(dòng)靜脈端阻斷鉗運(yùn)行ECMO；2. 離心泵失穩(wěn)，劇烈晃動(dòng)或撞擊離心泵可能使離心泵頭與泵座磁場(chǎng)失去耦合，導(dǎo)致離心泵失穩(wěn)，離心泵泵頭處可聽見明顯雜音，需要立即通知醫(yī)生，鉗夾動(dòng)靜脈端，停泵去除離心泵頭恢復(fù)耦合后恢復(fù)正常運(yùn)行；3. 密切關(guān)注ECMO流量變化，在一定的轉(zhuǎn)速下血流速較基礎(chǔ)降低0.5L/min，立即通知醫(yī)生，首先關(guān)注管道是否打折扭曲，其次觀察離心泵泵頭或膜肺是否有凝血發(fā)生；ECMO管理相關(guān)注意事項(xiàng)1. 如進(jìn)出氧合器管路內(nèi)血

12、顏色變一致，顏色均變深考慮膜肺氧合不全，可能為供氣管脫落、氧合器血栓、氣體流速和血流速不匹配(V/Q失調(diào))等所致；顏色均變鮮考慮VV-EMCO時(shí)引血和回血端插管開口太近(再循環(huán)率增加)；2. 管路進(jìn)氣、漏血或血栓，立即以阻斷鉗鉗夾動(dòng)靜脈插管處，阻止氣體或血栓進(jìn)入患者體內(nèi)并立即通知醫(yī)生，立即重新預(yù)充或更換套包；3. 維持HB在10-13g/dl，或HCT在35%以上，增加氧輸送；4. 如患者尿色明顯加深，考慮血液破壞導(dǎo)致溶血，查尿游離血紅蛋白，也可尿液離心3000轉(zhuǎn)/分后觀察上清液顏色，如色深考慮溶血；5. 如發(fā)生停電或離心泵故障，立即取下離心泵泵頭，用備用手搖泵運(yùn)轉(zhuǎn)離心泵抗凝和凝血監(jiān)測(cè)相關(guān)注意

13、事項(xiàng)1. 密切關(guān)注患者出血傾向，盡可能減少不必要的血管穿刺，氣道吸引時(shí)注意有無(wú)氣道出血，降低吸引負(fù)壓；2. 維持血小板在100×109/以上，低于50×109/必須及時(shí)輸注血小板，輸注血小板時(shí)，應(yīng)在膜肺后回血端三通注射器推注，防止血小板靜脈內(nèi)輸注后在膜肺內(nèi)的消耗，加重膜肺凝血；3. 常規(guī)應(yīng)用肢體加壓裝置，防止下肢靜脈(尤其是ECMO插管處)血栓形成。感染相關(guān)注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，所有血管通路和管路操作均需清潔手后無(wú)菌下進(jìn)行2. 維持鼻咽溫35.5-36.6，防止寒戰(zhàn)和高熱，預(yù)防低溫，同時(shí)警惕感染引起持續(xù)低熱營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)注意事項(xiàng)1. 盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免輸注脂肪乳，

14、如必須輸注盡量減慢脂肪乳輸注速度(脂肪乳自由基破壞膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合)，盡量不使用異丙酚鎮(zhèn)靜ECMO的撤離篩查-ECMO撤離篩查標(biāo)準(zhǔn)1. 原發(fā)疾病改善或得到控制2. 肺部X線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好3. ECMO血流速減低至1.5-2 L/min4. 最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素0.04 g/kg. min5. 心臟指數(shù)2.0 L/min6. 肺動(dòng)脈嵌頓壓和/或中心靜脈壓<16 mmHg7. 血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無(wú)組織灌注不足表現(xiàn)評(píng)估-能否撤離ECMO 1. 患者每日進(jìn)行篩查，如達(dá)到篩查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行ECMO自主循環(huán)試驗(yàn)(SCT, Spontaneous Circulation Tri

15、al)和自主氧合試驗(yàn)(SOT，Spontaneous Oxygenation Trial)進(jìn)行心臟功能和呼吸功能評(píng)估2. 心臟功能評(píng)估：心室輔助流量1 L/min；進(jìn)行自主循環(huán)試驗(yàn)。將血流速降為1L/min，(或阻斷動(dòng)靜脈插管通路，開放ECMO橋，流量減至0.5L/min)，觀察6小時(shí)，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于20%繼續(xù)行ECMO支持，如呼吸循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)變化低于20%，無(wú)明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助3. 肺功能評(píng)估：進(jìn)行自主氧合試驗(yàn)(SOT，ECMO血流速不變，關(guān)閉進(jìn)氣口氣體和出氣口，膜肺停止氧合)，F(xiàn)iO260%；PEEP5cmH2O；觀察10分鐘，如動(dòng)脈血氧飽和度92%，動(dòng)脈

16、血二氧化碳分壓<50mmHg；靜態(tài)肺順應(yīng)性0.5ml/cmkg， ScvO2維持在70%以上，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20%，繼續(xù)觀察6-24小時(shí)，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20%，血?dú)夥治鑫从忻黠@惡化，組織灌注良好，如可考慮撤離VV-ECMOECMO撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，動(dòng)脈插管需行動(dòng)脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓1小時(shí)以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無(wú)出血ECMO撤離日期時(shí)間： 醫(yī)生： 護(hù)士ECMO并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥o 氧合器功能障礙o 通氣-血流比例失調(diào)o 血

17、栓形成o 血漿滲漏-靜水壓升高超過(guò)膜的抗?jié)B透能力o 插管置管并發(fā)癥o 導(dǎo)管置入困難或插入夾層o 出血，局部血腫o 插管位置異常導(dǎo)致靜脈/引流不暢 o 動(dòng)脈/灌注阻力增大插管崩脫，血液破壞 o 插管及管路松脫 o 離心泵斷電、設(shè)備故障 患者相關(guān)并發(fā)癥o 出血o 血栓形成及栓塞o 感染o 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥o 心肌功能受損o 心包填塞 o 氣胸或張力性氣胸 o 低鈣血癥或血鉀異常 o 腎功能不全o 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥o 溶血o 高膽紅素血癥(紅細(xì)胞破壞，肝功能受損)o 肢體末端缺血ECMO上機(jī)醫(yī)生簽字： 護(hù)士 ECMO的撤離流程SCT開始日期 時(shí)間 通過(guò)時(shí)間SOT開始日期 時(shí)間 通過(guò)時(shí)間ECMO撤離日期

18、時(shí)間 ECMO撤離醫(yī)生簽字： 護(hù)士 進(jìn)行SCT后觀察6小時(shí)，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于20%繼續(xù)行ECMO支持，如呼吸循環(huán)變化低于20%，無(wú)明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助進(jìn)行ECMO自主循環(huán)試驗(yàn)(SCT, Spontaneous Circulation Trial)和自主氧合試驗(yàn)(SOT，Spontaneous Oxygenation Trial)進(jìn)行患者心臟功能和呼吸功能評(píng)估原發(fā)疾病改善或得到控制肺部X線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好ECMO血流速減低至1.5-2 L/min最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素0.04 g/kg. min心指數(shù)2.0 L/min肺動(dòng)脈嵌頓壓和/或中心靜脈壓<16 mmHg血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無(wú)組織灌注不足表現(xiàn)進(jìn)行SOT后觀察6-24小時(shí)，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20%，血?dú)夥治鑫从忻黠@惡化，無(wú)明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離VV-ECMO第5頁(yè)ECMO撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，動(dòng)脈插管需行動(dòng)脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓1小時(shí)以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無(wú)出血東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ECMO每日檢查記錄單(checklist)姓名：-住院號(hào)：-序號(hào)-頁(yè)