2022年患者病情評估操作規(guī)范與流程

1、鹿泉區(qū)中醫(yī)院患者病情評估操作標準與流程為加強對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質量和患者平安，依據?河北省二級中醫(yī)院評審標準實施細那么?以及?中醫(yī)病歷書寫標準?等有關文件精神要求，在我院?患者病情評估管理制度?根底上制定本流程，自發(fā)布之日起開場執(zhí)行。病情評估是指通過詢問病史結合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況；中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等；體格檢查、輔助檢查、臨床病癥，對患者的病情嚴重程度、全身狀況、支持能力、疾病預后等做出綜合評價，用于指導對患者的診療活動。重點范圍：所有住院患者都應進展病情評估。評估包括：住院病人病情

2、評估、住院病人住院期間再評估、手術后評估、出院前評估。重點加強手術前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患者、住院時間30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者的病情評估?；颊咴u估的工程：包括入院病情評估、營養(yǎng)狀況評估、心理狀態(tài)評估、治療、手術效果評估、出院前情況評估、生存質量測定量表等。評估標準與內容：主要采用APACHE評分法、?住院患者病情評估表?等。評估時限要求：普通患者病情綜合評估應在24小時內完成，急診患者在1小時內完成,特殊情況除外；對于急危重癥患者實行危重患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。以便于及時調整治療方案，以保證患者平安。手術后患者48小時

3、內手術后評估；出院患者完成出院前評估。記錄文件格式：新入院患者應在入院24小時內填寫?住院患者病情評估表?。手術患者應在術前依照?手術風險評估制度?進展術前評估。病情發(fā)生變化或住院超過30天患者填寫?住院患者再評估表?，對出院患者要進展出院前評估。住院患者的專科工程評估，設計有專用表格的評估工程，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下：20 年 月 日 患者病情或者xx評估記錄 主治醫(yī)師xxx、住院醫(yī)師xxx、主診醫(yī)師xxx今日查房后，采用xxx方法，對患者xxx情況進展了評估，情況如下：1、 采用的評估方式：2、 評估得分，結論：3、 處置意見： 記錄醫(yī)師： 上級醫(yī)師：患者病

4、情評估記錄要求：分別以入院首程，包含對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進展全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等；診療方案：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調護等、日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進展分析；并對下一步診治措施進展分析。診斷依據包括中醫(yī)辨病辨證依據與西醫(yī)診斷依據，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。術前小結或討論、手術風險評估表、術后首次病程記錄、急危重癥談話記錄、出院小結形式表現。評估人員資質要求：

5、患者病情評估由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士或者經醫(yī)院授權的其他崗位的衛(wèi)生技術人員實施。評估操作標準與程序：入院病情評估由診療組長、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核并簽字認可。住院期間病情評估、治療、手術效果評估可由手術醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。病人病情評估流程主管醫(yī)師在患者入院后48小時內對病人情況進展全面評估做出正確診斷制定治療方案并記入病程住院期間根據病情變化隨時評估主管醫(yī)師將評估結果告知患者并簽字 鹿泉區(qū)中醫(yī)院內容總結1鹿泉區(qū)中醫(yī)院患者病情評估操作標準與流程為加強對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質量和患者平安，依據?河北省二級中醫(yī)院評審標準實施細那么?以及?中醫(yī)病歷書寫標準?等有關文件精神要求，在我院?患者病情評估管理