砷中毒的臨床表現(xiàn)和預(yù)防措施

1、 砷中毒的臨床表現(xiàn)和預(yù)防措施 砷(arsenic，As)在自然界中主要伴生于各種黑色或有色金屬礦中。砷有灰、黃、黑三種同素異構(gòu)體，其中灰色結(jié)晶具有金屬性，質(zhì)脆而硬，比重5. 73,熔點(diǎn)817C (2. 5MPa), 613C升華，不溶于水，溶于硝酸和王水，在潮濕空氣中易氧化。 砷的化合物種類許多，主要為砷的氧化物和鹽類，常見有三氧化二砷、五氧化二 砷、砷酸鉛、砷酸鈣、亞砷酸鈉等。含砷礦石、爐渣遇酸或受潮及含砷金屬用酸處理 時(shí)可產(chǎn)生砷化氫。 鉛、銅、金及其他含砷有色金屬冶煉時(shí)，砷以蒸氣狀態(tài)逸散在空氣 中，形成氧化砷。處理煙道和礦渣、修理燃燒爐等都可接觸三氧化二砷粉塵。從事含 砷農(nóng)藥(如砷酸鉛、砷

2、酸鈣)、含砷防腐劑(如砷化鈉)、除銹劑(如亞砷酸鈉)等制 造和應(yīng)用的工人可接觸砷。此外，砷化物在玻璃工業(yè)中常作為顏料，砷合金用做電池 柵極、半導(dǎo)體元件、軸承及強(qiáng)化電纜鉛外殼。中醫(yī)用雄黃(AsS)、三氧化二砷作為 皮膚外用藥。工業(yè)中，在有氫和砷同時(shí)存在的條件下，如有色金屬礦石和爐渣中的砷 遇酸或受潮時(shí)，可產(chǎn)生砷化氫。非職業(yè)接觸主要飲用含高濃度砷的井水，敞灶燃燒含 高濃度砷的煤以及砷污染的食品。 砷化合物可經(jīng)呼吸道、消化道或皮膚進(jìn)入體內(nèi)。職業(yè)性中毒主要由呼吸 道吸入所致。汲取入血的砷化合物主要與血紅蛋白結(jié)合，隨血液分布到全身各組織和 器官，并沉積于肝、腎、肌肉、骨、皮膚、指甲和毛發(fā)。五價(jià)砷和砷化氫

3、在體內(nèi)轉(zhuǎn)變 為三價(jià)砷，汲取的三價(jià)砷大部分通過甲基轉(zhuǎn)移酶兩次甲基化生成單甲基砷酸(mono- methylarsonate acid)和二甲基砷酸(dimethyiarsinic acid)從尿中排出，少量砷可經(jīng)糞便、皮膚、毛發(fā)、指甲、汗腺、乳腺及肺排出。砷可通過胎盤屏障。砷在體內(nèi)半減 期約10小時(shí)。 砷是一種細(xì)胞原生質(zhì)毒。在體內(nèi)，砷是親硫元素，三價(jià)砷極易與巰基(-SH)結(jié) 合，從而引起含巰基的酶、輔酶和蛋白質(zhì)生物活性及功能轉(zhuǎn)變，尤其是甲基化三價(jià)砷 毒性最強(qiáng)，這是砷中毒重要毒性機(jī)制。以前認(rèn)為，無機(jī)砷在體內(nèi)的甲基化過程是解毒 過程，最新討論表明，砷的甲基化是增毒過程，特殊是甲基化了的三價(jià)單甲基砷的

4、毒 性是砷化合物中最強(qiáng)的。砷與酶作用可有單巰基反應(yīng)和雙巰基反應(yīng)兩種方式，前者主 要形成As-S復(fù)合物，使酶中活性巰基消逝而抑制酶的活性，此時(shí)加入過量單巰基供 體，如GSH即可使酶活性恢復(fù)。后者是砷與酶或蛋白中的兩個(gè)巰基反應(yīng)，形成更穩(wěn) 定的環(huán)狀化合物。單巰基供體不能破壞此環(huán)狀化合物使酶活性恢復(fù)，只有二巰基化合 物供體才能破壞該環(huán)狀結(jié)構(gòu)，將巰基游離，使酶活性恢復(fù)。砷與丙酮酸氧化酶輔酶硫 辛酸的反應(yīng)，以及用二巰基丙醇(BAL)恢復(fù)其活性就基于這一機(jī)制。此外，砷進(jìn) 入血循環(huán)后，可直接損害毛細(xì)血管，引起通透性轉(zhuǎn)變。 砷化氫，是劇烈溶血性毒物，毒作用主要表現(xiàn)為大量溶血引起的一系列變化。溶 血的機(jī)制還不非常

5、清晰，一般認(rèn)為是由于砷化氫和血紅蛋白結(jié)合后形成過氧化物，通 過谷胱甘肽過氧化物酶的作用，大量消耗維持紅細(xì)胞膜完整性的還原型谷胱甘肽 所致。 【臨床表現(xiàn)】 1.急性中毒可因設(shè)備事故或違反操作規(guī)程大量吸入砷化合物所致，但已很少 見。主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀，如咳嗽、噴嚏、胸痛、呼吸困難以及頭痛、頭暈、全身 衰弱，甚至煩躁擔(dān)心、痙攣和昏迷。惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉等消化道癥狀消失較 晚。嚴(yán)峻者多因呼吸和血管中樞麻痹而死亡。 口服砷化物中毒可在攝入后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)生，主要為惡心、嘔吐、腹痛及血 樣腹瀉、寒戰(zhàn)、皮膚濕冷、痙攣，嚴(yán)峻者極度衰弱，脫水、尿少、尿閉和循環(huán)衰竭， 并消失神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，興奮、躁動(dòng)擔(dān)心、

6、譫妄、意識(shí)模糊、昏迷，可因呼吸麻痹死 亡。急性中毒恢復(fù)后可有遲發(fā)性末梢神經(jīng)炎，數(shù)周后表現(xiàn)出對稱性遠(yuǎn)端感覺障礙，個(gè) 別可有中毒性肝炎、心肌炎，以及皮膚損害。 砷化氫急性中毒，可在吸入砷化氫數(shù)小時(shí)至十余小時(shí)內(nèi)發(fā)生，消失急性溶血引發(fā) 的癥狀和體征，腹痛、黃疸和少尿三聯(lián)征是砷化氫中毒的典型表現(xiàn)。尿中可見大量血 紅蛋白、血球及管型尿，伴有頭痛、惡心、腹疼、腰痛、胸部壓迫感、皮膚青銅色、 肝脾腫大等癥狀，嚴(yán)峻者可導(dǎo)致急性腎衰竭。 2.慢性中毒職業(yè)性慢性中毒主要由呼吸道吸入所致，除一般類神經(jīng)征外，主 要表現(xiàn)皮膚黏膜病變和多發(fā)性神經(jīng)炎。皮膚轉(zhuǎn)變可主要表現(xiàn)為脫色素和色素鎮(zhèn)靜加 深、掌跖部消失點(diǎn)狀或疣狀角化。飲水

7、型砷中毒患者，皮膚轉(zhuǎn)變更為明顯，表現(xiàn)為擴(kuò) 大的角化斑塊或潰瘍。慢性中毒可進(jìn)展為Bowen病、基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌。砷 誘導(dǎo)的末梢神經(jīng)轉(zhuǎn)變主要表現(xiàn)為感覺特別和麻木，嚴(yán)峻病例可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，伴有運(yùn) 動(dòng)和反射減弱。此外，呼吸道黏膜受砷化物刺激可引起鼻衄、嗅覺減退、喉痛、咳 嗽、咳痰、喉炎和支氣管炎等。 砷是確認(rèn)的人類致癌物，職業(yè)暴露主要致肺癌和皮膚癌，也有報(bào)道與白血病、淋 巴瘤及肝癌等有關(guān)。 ，砷可通過胎盤屏障并引起胎兒中毒、胎兒體重下降或先天畸形。 【診斷】急性中毒因有明顯接觸史、典型臨床表現(xiàn)及排泄物中有過量砷存在，診 斷并不困難。慢性中毒診斷則需依據(jù)長期砷接觸史，結(jié)合臨床癥狀，特殊是皮膚黏膜

8、轉(zhuǎn)變，多發(fā)性神經(jīng)炎、肝腎功能損害等，以及試驗(yàn)室檢查綜合診斷。 【處理原則】 1. 急性中毒急性職業(yè)性中毒應(yīng)盡快脫離現(xiàn)場，并使用解毒劑。經(jīng)口中毒者應(yīng) 快速洗胃、催吐，洗胃后應(yīng)投予氫氧化鐵或蛋白水、活性炭至嘔吐為止并導(dǎo)瀉。一經(jīng) 確診，應(yīng)使用巰基絡(luò)合劑，首選二巰基丙磺酸鈉，肌肉注射，成人5mg/kg ?次，第 一日6?8小時(shí)1次，其次日8?12小時(shí)1次，以后每日1?2次，一療程5?7日，直到尿砷低于50/xg/d。亦可用二巰基丙醇肌內(nèi)注射或二巰基丁二酸鈉靜脈注射，并 輔以對癥治療。 砷化氫中毒需嚴(yán)密監(jiān)視血細(xì)胞變化和腎功能，堿性尿可削減血紅蛋白在腎小管沉 積和引起腎損傷，血漿游離血紅蛋白高于150mg/L時(shí)或少尿是換血的指征。假如發(fā) 生急性腎衰，應(yīng)進(jìn)行血液透析，二巰基丙醇對砷化氫中毒無效。 2. 慢性中毒職業(yè)性慢性砷中毒患者應(yīng)臨時(shí)脫離接觸砷工作，皮膚轉(zhuǎn)變和多發(fā) 性神經(jīng)炎按一般對癥處理。