骨關(guān)節(jié)科半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下治療臨床路徑

1、濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療臨床路徑半月板損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為半月板損傷（ICD-10：S72.00）行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)（外）側(cè)半月板損傷部分切除術(shù)/次全切除術(shù)/全切術(shù)/成形術(shù)。（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：外傷史或無(wú)明顯誘因出現(xiàn)了半月板損傷癥狀。2.體檢有明確體征：關(guān)節(jié)間隙壓痛、旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性及過(guò)屈試驗(yàn)或過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性 3.輔助檢查：MRI示半月板撕裂信號(hào)。（三）治療方案

2、的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1.MRI示膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯退變，單純半月板撕裂引起癥狀體征患者。2.無(wú)嚴(yán)重的合并癥。3.入院前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平較好。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日10-11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S72.00半月板損傷疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.除外膝關(guān)節(jié)退變引起干擾癥狀體征（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）

3、生化全項(xiàng)；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝關(guān)節(jié)MRI；（6）心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時(shí)行下肢深靜脈超聲檢查；（2）超聲心動(dòng)圖、肺功能和胸片（既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：局麻、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)（外）側(cè)半月板損傷部分切除術(shù)/次全切除術(shù)/全切術(shù)/成形術(shù)。（九）術(shù)后住院7天。1.

4、必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、CRP及ESR。 2.必要時(shí)查生化全項(xiàng)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超及降鈣素原。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議（4）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口愈合良好：切口甲級(jí)愈合，傷口無(wú)感染征象。3. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、神經(jīng)血管損傷

5、等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓形成等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.功能康復(fù)鍛煉個(gè)體差異性：由于患者功能康復(fù)鍛煉個(gè)體差異性不同，康復(fù)手段不同可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在不同。4.術(shù)前重要檢查項(xiàng)目完善程度：如入院前短期內(nèi)已行MRI檢查，住院期間費(fèi)用有所差異。半月板損傷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 左（右）膝關(guān)節(jié)內(nèi)（外）側(cè)半月板損傷 （ICD-10：S72.00）行關(guān)節(jié)鏡下左（右）膝關(guān)節(jié)內(nèi)（外）側(cè)半月板損傷部分切除術(shù)/次全切除術(shù)/全切術(shù)/成形術(shù)?；颊咝彰?性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)

6、： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-11天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（術(shù)前日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě) 完善術(shù)前檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估 決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū) 麻醉醫(yī)師查房，并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū) 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常

7、規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 術(shù)前抗凝 臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)；凝血功能；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；感染性疾病篩查；心電圖、膝關(guān)節(jié)MRI 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要） 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 術(shù)前抗凝 臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在局部麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行內(nèi)（外）側(cè)半月板損傷部分切除術(shù)/次全切除術(shù)/全切術(shù)/成形術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)區(qū)備皮 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 防止皮膚壓瘡護(hù)理 觀察

8、患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-4天（手術(shù)日）住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第5-6天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)

9、理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑 止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 活血、消腫及改善循環(huán)處理 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 局部麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻后護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 營(yíng)養(yǎng)軟骨藥物、非甾體抗炎藥物（根據(jù)病情需要） 關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑 止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 活血、消腫及改善循環(huán)處理 術(shù)后抗凝 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)病情需要） 復(fù)查血常規(guī)、CRP/ESR長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑 止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 活血、消腫及改善循環(huán)術(shù)后

10、抗凝 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情并做相關(guān)記錄。 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-7天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第10-11天（術(shù)后第7日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷

11、口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等所有病歷資料 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 活血、消腫及改善循環(huán) 術(shù)后抗凝 根據(jù)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查調(diào)整治療用藥 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 停用胃粘膜保護(hù)劑、止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 術(shù)后抗凝 活血、消腫及改善循環(huán) 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿規(guī)、CRP、ESR（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 拆線換藥 關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉（根據(jù)病情