重度子癇前期

1、 子癇前期一：概念1妊娠期高血壓?。築P140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后，無(wú)蛋白尿等癥狀。2 輕度子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg伴蛋白尿0.3g/24小時(shí)或隨機(jī)尿蛋白（+），不伴或伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。 3重度子癇前期：子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg；蛋白尿2.0g/24小時(shí)或隨機(jī)蛋白尿（+）；血清肌酐1.2 mg/dL除非已知之前就已升高；血小板<100,000/ML（<100×109/L）；

2、微血管病性溶血LDH升高；血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高ALT或AS；，持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺(jué)障礙；持續(xù)上腹部疼痛。4子癇：子癇是子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐或伴昏迷。二 病因病理：好發(fā)因素：寒冷季節(jié)、精神緊張、年前或高齡初產(chǎn)婦、慢性高血壓腎炎糖尿病的孕營(yíng)養(yǎng)不良、體型矮胖者、子宮張力過(guò)高（羊水過(guò)多胎等）、有高血壓的家族史。病因?qū)W說(shuō)：1滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常：可能是子癇前期發(fā)病的重要因素。2免疫調(diào)節(jié)功能異常：母體對(duì)于父親來(lái)源的胎盤(pán)和胎兒抗原的免疫耐受缺失或者失調(diào)，是子癇前期病因的重要組成部分。 3血管內(nèi)皮損傷：氧化應(yīng)激、抗血管生成和代謝性因素，以及其他炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷而引發(fā)子癇前期。 4遺傳因素：子癇前期是

3、一種多因素多基因疾病，有家族遺傳傾向。5營(yíng)養(yǎng)因素：缺乏維生素C、鈣、鋅等可增加子癇前期-子癇發(fā)病的危險(xiǎn)性病理：全身小動(dòng)脈痙攣。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，全身各系統(tǒng)靶器官血流灌注減少而造成損害出現(xiàn)不同的臨床征象。包括心血管、血液、腎臟、肝臟、腦和子宮胎盤(pán)灌流等。三臨床表現(xiàn)1、高血壓 血壓升高140/90mmHg是妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。血壓緩慢升高時(shí)患者多無(wú)自覺(jué)癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張、情緒激動(dòng)、勞累后，感頭暈、頭痛等；血壓急驟升高時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，可引起心腦血管意外。重度子癇前期患者血壓繼續(xù)升高，出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓160/110mmHg。 2、蛋白尿 尿蛋

4、白可隨著血管痙攣的變化在每一天中有所變化。重度子癇前期患者尿蛋白繼續(xù)增加，出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白定性（+），或24小時(shí)尿蛋白定量2g。 3、水腫 可表現(xiàn)為顯性水腫和隱性水腫。顯性水腫多發(fā)生于踝部及下肢，也可表現(xiàn)為全身水腫。特點(diǎn)為休息后不消失，或突然出現(xiàn)，迅速波及全身甚至出現(xiàn)包括腹腔、胸腔、心包腔的漿膜腔積液。隱性水腫是指液體潴留于組織間隙，主要表現(xiàn)是體重的異常增加（每周超過(guò)1斤）。 4、器官損害表現(xiàn)及常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 心臟：心率代償性增加可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速；心肌缺血缺氧可表現(xiàn)為ST段下移、T波低平或倒置、心律失常，心肌酶異常升高，甚至發(fā)生妊娠高血壓性心臟病、心力衰竭及肺水腫。 肝臟：患者可出現(xiàn)

5、上腹部不適，特別是右上腹不適，惡心嘔吐，肝區(qū)叩痛。肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶水平升高?；颊咴诟蚊干邥r(shí)出現(xiàn)血小板減少和微血管溶血又稱(chēng)為HELLP綜合征。 腦：可出現(xiàn)持續(xù)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可發(fā)生子癇，或高血壓腦病和腦血管意外：如頭痛、視覺(jué)障礙、失明、精神狀態(tài)改變等，甚至昏迷；廣泛腦水腫、顱壓升高甚至急性腦疝危及生命。 腎臟：血漿尿酸濃度通常升高，可出現(xiàn)血清肌酐>1.2mg/dL、少尿甚至無(wú)尿等腎臟功能損害。 血液：可出現(xiàn)血小板減少（< 100×109/L），凝血機(jī)制障礙、慢性彌散性微血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation，DI

6、C）。微血管溶血時(shí)表現(xiàn)為血清乳酸脫氫酶升高、外周血出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞。 子宮胎盤(pán)灌流：胎盤(pán)功能下降，尤其是在早發(fā)型子癇前期，可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，甚至胎兒窘迫、宮內(nèi)死亡?？梢园l(fā)生胎盤(pán)血管破裂出血或微血栓形成，甚至胎盤(pán)早剝。四 治療：子癇前期的治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。評(píng)估和監(jiān)測(cè)妊娠高血壓疾病病情復(fù)雜、變化快，監(jiān)測(cè)和評(píng)估的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理治療。 1.基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺(jué)癥狀，檢查血壓、尿常規(guī)、體重、尿量、胎心、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。 2.孕婦特殊檢查：包括眼底檢查

7、、凝血功能、心肝腎功能等檢查。 3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況和臍動(dòng)脈血流等。 一般治療應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。保證攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量。不建議限制食鹽攝入。為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮(安定)2.55mg。 降壓治療血壓160/110mmHg的重度高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；血壓140/90mmHg的非重度高血壓患者可使用降壓治療。血壓應(yīng)平穩(wěn)下降，且不應(yīng)低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注。 常用口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。難治性高血壓：亞寧定。

8、硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。對(duì)于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。3 1.用法： （1）控制子癇：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.55g，溶于10%GS 20ml靜推(1520分鐘)，或者5%GS 100ml快速靜滴，繼而12g/時(shí)靜滴維持。24小時(shí)硫酸鎂總量2530g，療程2448小時(shí)。 （2）預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇。用藥劑量及時(shí)間根據(jù)病情而定，一般每天靜滴612小時(shí)，24小時(shí)總量不超過(guò)25g。 2.注意事項(xiàng)： 使用硫酸鎂必備條件：膝腱反射存在；呼吸16次/分；尿量25ml/時(shí)或600ml/天；備有10

9、%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(510分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。 擴(kuò)容療法擴(kuò)容療法可能導(dǎo)致肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血），一般不推薦擴(kuò)容治療。 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可以緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇。藥物有： 1.地西泮(安定)：口服2.55.0mg，23次/天，或者睡前服用。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。 2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg/次，3次/天。控制子癇時(shí)肌肉注射0

10、.1g。 3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）組成，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/31/2量肌注，僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳的患者。 促胎肺成熟孕周<34周的子癇前期患者產(chǎn)前均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。孕周不足34周，預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩的妊娠期高血壓患者也應(yīng)接受促胎肺成熟治療。 用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg 1次。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。 分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)

11、展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。 1. 終止妊娠時(shí)機(jī)： 小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。 孕2628周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。 孕2834周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療2448小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 孕34周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕3436周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無(wú)定論。 孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠。 子癇控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。 2. 終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患

12、者，如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。 3.分娩期間注意事項(xiàng)：應(yīng)繼續(xù)降壓治療并將血壓控制在160/110 mmHg積極預(yù)防產(chǎn)后出血產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類(lèi)藥物。 產(chǎn)后處理1.產(chǎn)褥期處理(產(chǎn)后6周內(nèi)) 重度子癇前期產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂2448小時(shí)預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后36天，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，如血壓160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。子癇前期患者產(chǎn)前臥床休息時(shí)間超過(guò)4天或剖宮產(chǎn)術(shù)后24小時(shí)，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者中草藥如丹參等抗凝藥物以預(yù)防血栓形成。 2.遠(yuǎn)期隨訪(產(chǎn)后6

13、周后) 患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。五 護(hù)理措施（.1）一般護(hù)理：1臥床休息，左側(cè)臥位，將患者安排于安靜的光線較暗的病室，盡量集中進(jìn)行醫(yī)護(hù)活動(dòng)，避免因外部刺激誘發(fā)抽搐。睡眠效果不好者可遵醫(yī)囑服少量鎮(zhèn)靜劑，如定定、苯巴比妥。2給予間斷吸氧或每天吸氧3次，每次半小時(shí)，注意數(shù)胎動(dòng)。3飲食：高鈣低鹽飲食。（2）健康指導(dǎo)和心理支持：給予患者心理支持。理解、同情患者的感受。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参浚嬖V患者只要積極配合治療與護(hù)理，此病的預(yù)后是比較理想的；在治療護(hù)理過(guò)程中給予患者適當(dāng)?shù)男畔?，如病情得到控制，血壓穩(wěn)定，胎心音正常等，使其對(duì)病情有

14、所了解，以增加患者的安全感。（3）病情觀察測(cè)體重；記24h出入水量；正確留取尿標(biāo)本（晨尿、24h尿），監(jiān)測(cè)尿量、尿蛋白定性定量及尿比重等；監(jiān)測(cè)血壓變化及水腫減輕的程度；注意詢(xún)問(wèn)患者的主訴，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、目眩等自覺(jué)癥狀或自覺(jué)癥狀加重，則應(yīng)提高警惕，防止子癇的發(fā)生，并準(zhǔn)備下列物品：呼叫器，置于患者隨手可及之處；放好床欄，防止患者墜床、受傷；急救車(chē)、吸引器、壓舌板、開(kāi)口器等，以備隨時(shí)使用；急救藥品，如硫酸鎂、葡萄糖酸鈣、甘露醇、硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉等；約束帶；并予以患者氧氣吸入，定時(shí)聽(tīng)胎心音，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，注意產(chǎn)兆，在觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，并協(xié)助盡快處理。（4）用藥護(hù)理：1硫酸鎂

15、用藥護(hù)理在進(jìn)行硫酸鎂治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察其毒性作用，并認(rèn)真控制硫酸鎂的入量。通常主張硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜，不超過(guò)2g/h。毒性作用首先表現(xiàn)為膝腱反射消失，隨濃度的增加進(jìn)而發(fā)展全身肌張為減退和呼吸抑制，嚴(yán)重時(shí)心跳停止，所以每次用藥前和用藥期間均應(yīng)檢測(cè)以下指標(biāo)：膝腱反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時(shí)不少于25ml，尿少則提示腎排泄功能受到抑制，鎂離子易積聚中毒。由于鈣離子可與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，故應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好10%葡萄糖酸鈣注射液，以便在出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)予以解毒。2降壓藥的用藥護(hù)理靜脈使用降壓藥應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化情況，根據(jù)血壓調(diào)整藥液滴數(shù)，以

16、維持舒張壓90100mmHg，若降壓藥是硝普鈉，還應(yīng)避光處理以防藥物見(jiàn)光分解降低降壓作用及效果。3血壓的觀察使用冬眠合劑時(shí)亦需要嚴(yán)密觀察血壓變化，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理尤其是靜脈注射時(shí)應(yīng)囑患者必須臥床，以免起立后發(fā)生直立性低血壓，摔倒而發(fā)生意外，密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。4利尿藥用藥護(hù)理用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的水電解質(zhì)平衡情況以及藥物的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并予以糾正。4.擴(kuò)容藥的用藥護(hù)理擴(kuò)容時(shí)需在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行，擴(kuò)容時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸和尿量，防止發(fā)生肺水腫和心力衰竭。（5）終止妊娠妊娠合并高血壓疾病是孕婦特有的疾病，終止妊娠后病情可自行好轉(zhuǎn)，故適時(shí)結(jié)束妊娠對(duì)母兒均有利。其指

17、征為：先兆子癇治療2448h無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者。分娩方式應(yīng)根據(jù)母兒的情形而定，對(duì)決定經(jīng)陰道分娩者，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真做好接生前和母兒搶救的準(zhǔn)備；決定剖宮產(chǎn)者，應(yīng)配合醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備。（6）產(chǎn)時(shí)護(hù)理如決定經(jīng)陰道分娩，在第一產(chǎn)程中應(yīng)注意患者的自覺(jué)癥狀、血壓、脈搏、尿量、胎心、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展的情況；指導(dǎo)孕婦用減輕疼痛的技巧（如深呼吸、按摩下腹部等）來(lái)減輕宮縮所引起的疼痛；必要時(shí)遵醫(yī)囑靜滴硫酸鎂；宮縮稀弱者，給予靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮；必要時(shí)給予肌注度冷丁（潛伏期）、安定（活躍期）鎮(zhèn)靜、在第二產(chǎn)程中盡量縮短產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力，可行會(huì)陰側(cè)切并用產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)。在第三產(chǎn)程中需預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒娩出前肩后立即靜脈推注

18、縮宮素，及時(shí)娩出胎盤(pán)并按摩子宮，觀察血壓變化，重視患者的主訴。宮縮乏力者禁用麥角，病情較重者于分娩開(kāi)始即需開(kāi)放靜脈。在產(chǎn)房留觀2h，如病情穩(wěn)定方可送回病房。（7）產(chǎn)后護(hù)理產(chǎn)后24h5日內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能，故不可放松治療及護(hù)理。產(chǎn)后仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，產(chǎn)后48h內(nèi)應(yīng)至少每4h測(cè)量1次血壓，產(chǎn)后48h內(nèi)仍應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂治療、護(hù)理。使用大量硫酸鎂的孕婦易發(fā)生宮縮乏力、惡露較常人多，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊及陰道流血情況，嚴(yán)防產(chǎn)后出血。還應(yīng)謹(jǐn)防宮縮痛、腹部傷口疼痛誘發(fā)子癇，故應(yīng)密切觀察并及時(shí)處理疼痛。如產(chǎn)后血壓穩(wěn)定，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦參與新生兒喂養(yǎng)及護(hù)理，告訴他們下次妊娠不一定再發(fā)此病，但她們屬高危人群，因此要提醒她們?cè)谙麓稳焉飼r(shí)予以重視，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)和及早治療。六：子癇發(fā)作的急救和護(hù)理：（1） 控制抽搐：首先選用硫酸鎂，必要時(shí)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。1.地西泮(安定)：地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。 2.苯巴比妥0.1g肌肉注射。 3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）組成，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/31/2量肌注。（2） 專(zhuān)人護(hù)理，防止受傷 首先迅速解開(kāi)衣領(lǐng)，用吸引器吸出喉部黏液防黏液吸入呼吸道，保