從訴訟舉證角度提出新的病歷書寫要求

1、從訴訟舉證角度提出新的病歷書寫要求當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。病歷的功能在擴(kuò)展：刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷

2、書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。一、形勢(shì)對(duì)病歷書寫的要求（一）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例與病歷書寫有關(guān)的規(guī)定（共有7條）第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（

3、檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第六章罰則第五十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分：（一）未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；（二）沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的；（三

4、）未按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；（四）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的；第五十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書：涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的。明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定認(rèn)真書寫病歷；進(jìn)一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程中的證據(jù)作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復(fù)印服務(wù)的病歷范圍；規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中所負(fù)的法律責(zé)任。（二）中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對(duì)病歷書寫的要求必

5、須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料?！保ㄈ╆P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定對(duì)病歷書寫的影響第4條第1款第8項(xiàng)：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。（四）重新啟動(dòng)的醫(yī)院評(píng)審對(duì)病歷質(zhì)量的要求受中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)委托，全國(guó)病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)組織起草了病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)其重新啟動(dòng)的醫(yī)院評(píng)審對(duì)病歷質(zhì)量檢查的新精神體現(xiàn)在：擴(kuò)大檢查范圍：檢查門（急）

6、診病歷、急診觀察病歷、在病房的病歷、出院病歷.（五）基本醫(yī)療保障制度對(duì)病歷質(zhì)量的要求：基本醫(yī)療保障制度的重大改革是實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用后付制；對(duì)有疑問的醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保有關(guān)人員通過查閱病歷，決定是否付費(fèi)。二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用范圍：適用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。操作程序： 用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)。終末質(zhì)量評(píng)價(jià)：（一）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。 經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)

7、分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。 對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加35分。總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：90分為甲級(jí)病案；7589.9分為乙級(jí)病案； 75分為丙級(jí)病案。 （二）對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫；2、傳染病漏報(bào)；3、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；4、危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5、缺手術(shù)記錄；6、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7、缺出院記錄或死亡記錄；8、缺有創(chuàng)檢查（治療）、

8、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；10、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；11、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；12、有明顯涂改；13、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。 （三）對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：1、終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；2、存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。 三、病歷書寫中存在的問題（1）（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問題1、捏造病史2、涂改3、計(jì)算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤（二）病歷資料不完整的問題1、缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容2、完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)3、輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里（三）病歷記錄不

9、規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。 四、實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)（一）新規(guī)定、新要求1、擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療

10、活動(dòng)記錄的行為。護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷；輔助檢查報(bào)告單；患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名。2、住院病歷可用碳素墨水書寫，門診病歷可用圓珠筆書寫。3、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4、當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血.錯(cuò)誤修改例：.注意有無 出血.5、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；

11、患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。不具備完全民事行為能力人：不滿十八歲的未成年人；不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人。未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）。6、搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間

12、，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開具醫(yī)囑的時(shí)間，要求具體到分鐘。7、醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。8、入院記錄既往史中增加了輸血史。9、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。11、手術(shù)同意書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12、特殊檢查、特殊治療同意書

13、 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)目1、明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。2、入院記錄：一般情況由12項(xiàng)減少單位或住址、對(duì)供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查

14、日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。初步診斷再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)。3、規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小

15、時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。4、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。五、訴訟中涉及病歷的幾個(gè)具體問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)

16、如何“舉證倒置”：提供病歷和相關(guān)醫(yī)療材料，輔助檢查資料、護(hù)理記錄、科室報(bào)告本，等；提供相關(guān)法規(guī)、文獻(xiàn)資料，統(tǒng)編教材、計(jì)劃專著、專家論著；在此基礎(chǔ)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該撰寫一份論證有關(guān)問題的綜合報(bào)告，簡(jiǎn)明扼要，提綱纈領(lǐng)，篇幅限制。法官判決案件的3種思維模式待證事實(shí)為真，法官依據(jù)實(shí)體法進(jìn)行判決。待證事實(shí)為假，法官依據(jù)實(shí)體法進(jìn)行判決。待證事實(shí)真?zhèn)尾幻?，法官依?jù)程序法，即舉證責(zé)任的分擔(dān)情況進(jìn)行判決。舉證不能與敗訴：醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況：病歷丟失；病歷被證明為偽造；病歷內(nèi)容有缺陷；醫(yī)療行為本身有問題。對(duì)方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)：病歷；檢查資料；剩

17、余藥品及其包裝；輸液、注射等器具；醫(yī)師的陳述；證人證言；錄像資料。病歷的證據(jù)價(jià)值：書證的證明力一般大于其他物證，病歷屬于書證。病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件。規(guī)定第77條第1項(xiàng)：國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛啵阂?guī)定第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：書證原件及核對(duì)無誤的復(fù)制件。醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全：條例第16條、第17條的規(guī)定；法條本身的缺陷；執(zhí)行中的注意事項(xiàng)：三方參與；衛(wèi)生行政部門參與；律師參閱；兩個(gè)中立的見證人：制作封存筆錄。封存病歷記錄書寫注意事項(xiàng)1、啟動(dòng)

18、病歷封存程序要慎重。2、筆錄中要約定封存時(shí)限，1年為限；并約定超出該時(shí)限，患方不到場(chǎng)，視為放棄共同啟封的權(quán)利。啟封必須有啟封筆錄和見證人。3、來不及補(bǔ)記搶救記錄，不要著急補(bǔ)記，而應(yīng)在筆錄中說明。4、上級(jí)醫(yī)師來不及批改下級(jí)醫(yī)師的病歷文件，也應(yīng)在筆錄中說明。加強(qiáng)病歷的管理（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個(gè)措施：護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施；重視病案室的負(fù)責(zé)人任命；病歷閱讀人受到限制；專人傳送病歷。（三）病歷復(fù)注意事項(xiàng)：申請(qǐng)人；申請(qǐng)人提交的法定文件和證件；復(fù)印的內(nèi)容：主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分；復(fù)印后核對(duì)并蓋章：注意要蓋騎縫章；依法收費(fèi)。門診病歷書寫中的若干問題：

19、（一）建立門診病歷的原則：以醫(yī)院存檔病歷為主，門診病歷手冊(cè)為補(bǔ)充；病人就診必須有病歷，醫(yī)師接診必須要寫病歷，相關(guān)制度要公示，并接受監(jiān)督。（二）門診病歷手冊(cè)：售出病歷手冊(cè)必須蓋日戳；每次就診必須蓋就診日戳，寫明日期、科別；病人自己填寫姓名、出生日期（年齡）。（三）最好有門診就診情況登記并長(zhǎng)期妥善保存知情同意書的法律問題：（一）知情同意書的法律依據(jù)：醫(yī)院工作制度；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條 ；執(zhí)業(yè)醫(yī)師法；醫(yī)療事故處理?xiàng)l例；病歷書寫基本規(guī)范。（二）知情同意的含義：醫(yī)師的義務(wù)患者的權(quán)利。（三）知情同意書的性質(zhì)：授權(quán)實(shí)施手術(shù)；醫(yī)師向患方充分病情交待；患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇。（四） 知情同意書三要素：告知、知情、同意。（五）告知的范圍：全程告知；用藥告知（普通、特殊）；一般檢查與特殊檢查告知；實(shí)驗(yàn)性診療；費(fèi)用；手術(shù)。（六）告知的方式：公示、口頭、書面。（七）知情同意書是否具有法律效力：合同法第53條：合同中的下列免責(zé)條款無效：(1)造成對(duì)方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對(duì)方財(cái)產(chǎn)損失的。（八）是否有效不能一概而論：上述的3方面的內(nèi)容有效；人身健康損害免責(zé)無效；（九）手術(shù)同意書注意事項(xiàng)：緊急情況不受此限；擴(kuò)大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補(bǔ)簽； 手術(shù)同意書內(nèi)容更改有時(shí)間限制，以患方簽字為界，并且簽字時(shí)要確