從訴訟舉證角度提出新的病歷書寫要求

1、從訴訟舉證角度提出新的病歷書寫要求當前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度，以及醫(yī)療事故處理條例等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。病歷的功能在擴展：刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷

2、書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。一、形勢對病歷書寫的要求（一）醫(yī)療事故處理條例與病歷書寫有關(guān)的規(guī)定（共有7條）第八條醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權(quán)復印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（

3、檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。第六章罰則第五十六條醫(yī)療機構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分：（一）未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的；（二）沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務(wù)的；（三

4、）未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；（四）未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容的；第五十八條 醫(yī)療機構(gòu)或者其他有關(guān)機構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書：涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的。明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)必須按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定認真書寫病歷；進一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程中的證據(jù)作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復印服務(wù)的病歷范圍；規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中所負的法律責任。（二）中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對病歷書寫的要求必

5、須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。”（三）關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定對病歷書寫的影響第4條第1款第8項：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。（四）重新啟動的醫(yī)院評審對病歷質(zhì)量的要求受中華醫(yī)院管理學會委托，全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會組織起草了病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)量評分標準其重新啟動的醫(yī)院評審對病歷質(zhì)量檢查的新精神體現(xiàn)在：擴大檢查范圍：檢查門（急）

6、診病歷、急診觀察病歷、在病房的病歷、出院病歷.（五）基本醫(yī)療保障制度對病歷質(zhì)量的要求：基本醫(yī)療保障制度的重大改革是實行醫(yī)療費用后付制；對有疑問的醫(yī)療收費，醫(yī)保有關(guān)人員通過查閱病歷，決定是否付費。二、全國病歷質(zhì)量評價標準適用范圍：適用于對醫(yī)療機構(gòu)的病歷質(zhì)量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價。操作程序： 用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。終末質(zhì)量評價：（一）首先用單項否決法進行篩選：病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分。 經(jīng)篩選合格病歷按照評

7、分標準進行質(zhì)量評分。對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標準分值。 對復雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學意識的加35分?？偡譃?00分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：90分為甲級病案；7589.9分為乙級病案； 75分為丙級病案。 （二）對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷：1、首頁醫(yī)療信息未填寫；2、傳染病漏報；3、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；4、危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5、缺手術(shù)記錄；6、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7、缺出院記錄或死亡記錄；8、缺有創(chuàng)檢查（治療）、

8、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；10、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；11、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12、有明顯涂改；13、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。 （三）對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷：1、終末病歷缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；2、存在三項以上單項否決所列缺陷。 三、病歷書寫中存在的問題（1）（一）影響病歷記錄真實性的問題1、捏造病史2、涂改3、計算機打印病歷出現(xiàn)拷貝錯誤（二）病歷資料不完整的問題1、缺某項病歷記錄內(nèi)容2、完成各項病歷記錄不及時3、輔助檢查報告單未歸入病歷里（三）病歷記錄不

9、規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。 四、實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（一）新規(guī)定、新要求1、擴大了病歷的內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療

10、活動記錄的行為。護理記錄、手術(shù)護理記錄歸入病歷；輔助檢查報告單；患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名。2、住院病歷可用碳素墨水書寫，門診病歷可用圓珠筆書寫。3、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4、當上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血.錯誤修改例：.注意有無 出血.5、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；

11、患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。不具備完全民事行為能力人：不滿十八歲的未成年人；不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人。未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）。6、搶救記錄、搶救醫(yī)囑應當在搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r間

12、，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫(yī)囑的時間，要求具體到分鐘。7、醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士親筆簽名。8、入院記錄既往史中增加了輸血史。9、24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10、24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。11、手術(shù)同意書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12、特殊檢查、特殊治療同意書

13、 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1、明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。2、入院記錄：一般情況由12項減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應當寫明檢查

14、日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱。初步診斷再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時。3、規(guī)定各項病歷記錄完成時限、書寫責任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應當由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成；死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小

15、時內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。4、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間病程記錄：對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。五、訴訟中涉及病歷的幾個具體問題醫(yī)療機構(gòu)

16、如何“舉證倒置”：提供病歷和相關(guān)醫(yī)療材料，輔助檢查資料、護理記錄、科室報告本，等；提供相關(guān)法規(guī)、文獻資料，統(tǒng)編教材、計劃專著、專家論著；在此基礎(chǔ)上醫(yī)療機構(gòu)應該撰寫一份論證有關(guān)問題的綜合報告，簡明扼要，提綱纈領(lǐng)，篇幅限制。法官判決案件的3種思維模式待證事實為真，法官依據(jù)實體法進行判決。待證事實為假，法官依據(jù)實體法進行判決。待證事實真?zhèn)尾幻鳎ü僖罁?jù)程序法，即舉證責任的分擔情況進行判決。舉證不能與敗訴：醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況：病歷丟失；病歷被證明為偽造；病歷內(nèi)容有缺陷；醫(yī)療行為本身有問題。對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2種情況。醫(yī)療機構(gòu)可能具有的證據(jù)：病歷；檢查資料；剩

17、余藥品及其包裝；輸液、注射等器具；醫(yī)師的陳述；證人證言；錄像資料。病歷的證據(jù)價值：書證的證明力一般大于其他物證，病歷屬于書證。病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件。規(guī)定第77條第1項：國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛啵阂?guī)定第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：書證原件及核對無誤的復制件。醫(yī)學文書和可疑醫(yī)療物品的保全：條例第16條、第17條的規(guī)定；法條本身的缺陷；執(zhí)行中的注意事項：三方參與；衛(wèi)生行政部門參與；律師參閱；兩個中立的見證人：制作封存筆錄。封存病歷記錄書寫注意事項1、啟動

18、病歷封存程序要慎重。2、筆錄中要約定封存時限，1年為限；并約定超出該時限，患方不到場，視為放棄共同啟封的權(quán)利。啟封必須有啟封筆錄和見證人。3、來不及補記搶救記錄，不要著急補記，而應在筆錄中說明。4、上級醫(yī)師來不及批改下級醫(yī)師的病歷文件，也應在筆錄中說明。加強病歷的管理（一）醫(yī)院領(lǐng)導在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施：護士站的病歷應該加強防盜措施；重視病案室的負責人任命；病歷閱讀人受到限制；專人傳送病歷。（三）病歷復注意事項：申請人；申請人提交的法定文件和證件；復印的內(nèi)容：主觀部分不能復印，只復印客觀部分；復印后核對并蓋章：注意要蓋騎縫章；依法收費。門診病歷書寫中的若干問題：

19、（一）建立門診病歷的原則：以醫(yī)院存檔病歷為主，門診病歷手冊為補充；病人就診必須有病歷，醫(yī)師接診必須要寫病歷，相關(guān)制度要公示，并接受監(jiān)督。（二）門診病歷手冊：售出病歷手冊必須蓋日戳；每次就診必須蓋就診日戳，寫明日期、科別；病人自己填寫姓名、出生日期（年齡）。（三）最好有門診就診情況登記并長期妥善保存知情同意書的法律問題：（一）知情同意書的法律依據(jù)：醫(yī)院工作制度；醫(yī)療機構(gòu)管理條例第33條 ；執(zhí)業(yè)醫(yī)師法；醫(yī)療事故處理條例；病歷書寫基本規(guī)范。（二）知情同意的含義：醫(yī)師的義務(wù)患者的權(quán)利。（三）知情同意書的性質(zhì)：授權(quán)實施手術(shù)；醫(yī)師向患方充分病情交待；患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇。（四） 知情同意書三要素：告知、知情、同意。（五）告知的范圍：全程告知；用藥告知（普通、特殊）；一般檢查與特殊檢查告知；實驗性診療；費用；手術(shù)。（六）告知的方式：公示、口頭、書面。（七）知情同意書是否具有法律效力：合同法第53條：合同中的下列免責條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。（八）是否有效不能一概而論：上述的3方面的內(nèi)容有效；人身健康損害免責無效；（九）手術(shù)同意書注意事項：緊急情況不受此限；擴大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補簽； 手術(shù)同意書內(nèi)容更改有時間限制，以患方簽字為界，并且簽字時要確