產(chǎn)科危重病人的麻醉管理

1、Managing Critically-ill Parturients產(chǎn)科危重病人的麻醉管理產(chǎn)科危重病人的麻醉管理 I have no financial relationship with any commercial interest 沒有個(gè)人所得利益沒有個(gè)人所得利益Permission for using de-identified information for teaching 獲得容許使用沒有病人名字的病情信息獲得容許使用沒有病人名字的病情信息Disclosure your company name. All rights reserved.英國(guó)每三年母親、嬰兒死亡原因的調(diào)查心臟疾

2、病是產(chǎn)婦死亡的首位原因心臟疾病是產(chǎn)婦死亡的首位原因出血麻醉間接原因AFE1、特殊妊娠生理改變，特殊處理、特殊妊娠生理改變，特殊處理 2、產(chǎn)科麻醉的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)、產(chǎn)科麻醉的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)3、膽大心細(xì)、膽大心細(xì)，技術(shù)精湛，技術(shù)精湛4、多學(xué)科的合作、多學(xué)科的合作5、三個(gè)病例、三個(gè)病例6、不包括不包括 ICU、EXIT、Fetal Surgery and Heart Surgery講課簡(jiǎn)要講課簡(jiǎn)要產(chǎn)婦合并心臟病麻醉管理的要素產(chǎn)婦合并心臟病麻醉管理的要素妊娠生理改變心臟疾病的負(fù)擔(dān)分娩對(duì)心臟的負(fù)擔(dān)全面的知識(shí)精湛的技術(shù)團(tuán)隊(duì)的合作團(tuán)隊(duì)的合作妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病 Incidence: Decreased from

3、 3.6% to 1.6% since 1970s Prevention of rheumatic valvular disease Increased survival in patients with congenital disease Rheumatic : congenital 25:1 now 3:1 Valvular: 二尖瓣狹窄 90%, 二尖瓣關(guān)閉不全 6%, 主動(dòng)脈瓣病變 加重心臟負(fù)擔(dān)加重心臟負(fù)擔(dān)1.避免含腎上腺素的實(shí)驗(yàn)劑量避免含腎上腺素的實(shí)驗(yàn)劑量2.避免首次的追加劑量避免首次的追加劑量3.極其緩慢的去交感神經(jīng)的神經(jīng)阻滯，每極其緩慢的去交感神經(jīng)的神經(jīng)阻滯，每1-2小時(shí)逐漸增

4、加局麻藥的濃度小時(shí)逐漸增加局麻藥的濃度4.如果硬膜外鎮(zhèn)痛不完全，可以硬膜外使用如果硬膜外鎮(zhèn)痛不完全，可以硬膜外使用100微克芬太尼微克芬太尼病例病例MS病例病例MSCardiac Delivery Epidural TitrationObstetric Anesthesia Beth Israel Deaconess Medical CenterOctober 2014 % / Fentanyl Pre-made from omnicellNo epinephrine added % / 0.25% Bupivacaine 15 ml 50mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal

5、Saline 43 ml60 ml Total % / 0.25% Bupivacaine19 ml50 mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal Saline 39 ml60ml Total % / 0.25% Bupivacaine30 ml50mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal Saline28 ml60ml Total % / cc 0.25% Bupivacaine112.5 ml50mcg/cc Fentanyl 5 mlNormal Saline 32.5 ml150ml Total 羅哌羅哌60%布比布比Beilin Anesth Analg 20

6、10;111:4820.1875% 布比布比= 0.315% 羅哌羅哌Outcome 轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸病例病例MS心律失常心律失常孕婦孕婦常常伴有心悸、常常伴有心悸、呼吸短促，而忽視存在的心臟病呼吸短促，而忽視存在的心臟病也可能與心律失常有關(guān)也可能與心律失常有關(guān)血容量增加接近血容量增加接近50%，心房張力增加，心房張力增加可能增加可能增加SVT的發(fā)生率，常為良性，不伴有心臟疾病的發(fā)生率，常為良性，不伴有心臟疾病房顫通常與代謝性疾病、甲狀腺疾病、心臟疾病有關(guān)房顫通常與代謝性疾病、甲狀腺疾病、心臟疾病有關(guān)非穩(wěn)定型非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速室上心動(dòng)過速33歲，G1P0, 40周正常妊娠心悸病史, no evalu

7、ation or work up妊娠過程中，心悸加重、頻繁，但沒有其他癥狀由于發(fā)現(xiàn)可能破膜，進(jìn)入醫(yī)院，心率160+，診斷為SVT，立即轉(zhuǎn)入我院S L非穩(wěn)定型非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速室上心動(dòng)過速在產(chǎn)房，自行恢復(fù)竇性心律，但SVT隨時(shí)復(fù)發(fā)仍然沒有癥狀自行破膜，有羊糞污染產(chǎn)科決定引產(chǎn)產(chǎn)婦打算自然分娩，不做分娩鎮(zhèn)痛S L非穩(wěn)定型非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速室上心動(dòng)過速S LSR 64SR 63SR 75SVT 156SVT 165非穩(wěn)定型非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速室上心動(dòng)過速S L 引產(chǎn)過程中， 心率加快、血壓下降 緊急心臟內(nèi)科會(huì)診，決定使用Adenosine 腺苷 要求麻醉醫(yī)生在場(chǎng)，防止意外在恢復(fù)竇性心律前，可能出現(xiàn)

8、短暫心臟驟?？赡苎獕合陆悼赡芴バ臏p速可能需要全麻緊急剖宮產(chǎn)非穩(wěn)定型非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速室上心動(dòng)過速CSE:4:48am實(shí)驗(yàn)劑量不含腎上腺素5:10am： SR 82, BP 113/64產(chǎn)后ECHO：正常醫(yī)生的快樂不是誰都能體會(huì)醫(yī)生的快樂不是誰都能體會(huì)“當(dāng)醫(yī)生特別吸引我的一點(diǎn)，是我處在可以幫當(dāng)醫(yī)生特別吸引我的一點(diǎn)，是我處在可以幫助別人的位置。助別人的位置?！?北京協(xié)和醫(yī)院的一位年輕醫(yī)生北京協(xié)和醫(yī)院的一位年輕醫(yī)生為什么為什么CSE？為什么只用芬太尼？為什么只用芬太尼？非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速Phil Hess. 產(chǎn)科麻醉原理與臨床第6章 78頁CSE與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的區(qū)別疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)：第一產(chǎn)程：

9、T10-L1第二產(chǎn)程： S2-S4CSE的特點(diǎn)：起效迅速骶尾脊髓覆蓋完全可以沒有血流動(dòng)力學(xué)改變CSE 芬太尼的芬太尼的ED50 阿片阿片 mu 受體多態(tài)性的影響受體多態(tài)性的影響Landau R. ASA annual meeting 2006Landau, Anesthesiology 2005, October suppl, A1469 (ASA).mu 受體多態(tài)性A118A118GCSE蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔芬太尼芬太尼 ED5027微克微克18微克微克產(chǎn)婦合并心臟病麻醉管理的要素產(chǎn)婦合并心臟病麻醉管理的要素妊娠生理改變心臟疾病的負(fù)擔(dān)分娩對(duì)心臟的負(fù)擔(dān)全面的知識(shí)精湛的技術(shù)團(tuán)隊(duì)的合作團(tuán)隊(duì)的合作C

10、ase 2: HELLP Syndrome vs. Acute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝AK, 28 years old, G1P0 at 25 weeks, complained severe epigastric pain for 4 days. BP normal, no headache, no edema, no vision change.Laboratory test. Transferred to our hospital immediately once results obtained.Case 2: HELLP vs

11、. Acute Fatty Liver Date紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積纖微素原纖微素原血小板血小板INR轉(zhuǎn)胺酶轉(zhuǎn)胺酶9/9/14 1pm35445291.1649/594 7pm324091.1760/7109pmUrgent Cesarean section under general anesthesia, 2 U platelets, 2 U Fresh Frozen Plasma12pm23327561.19/10/14 2am2 U blood 6am31380501.0380/2364pm3284320/1429/11/14 7qm30122249/84轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸From BIDMC

12、WebAcute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪妊娠期急性脂肪肝肝 Dr. Sheehan 1940 首次報(bào)道 “acute yellow atrophy of the liver” J Obstet Gynaecol 1940; 47:49 罕見 , 1/70,00-20,000， 多見于妊娠晚期 孕產(chǎn)婦和胎兒死亡率極高 : 75% and 85%, now 18% Fesenmeier MF et al. AJOG 2005;192(5):1416Acute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪妊娠期急性脂肪肝肝 病因不明, 胎兒線

13、粒體Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenaseLCHAD缺乏，導(dǎo)致大量中、長(zhǎng)鏈脂肪酸堆積. 隱性基因突變，父母為雜合子， 胎兒為純合子 胎兒產(chǎn)生大量中、長(zhǎng)鏈脂肪酸，進(jìn)入母體Bacq Y et al. UpToDate April 2015 Acute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪妊娠期急性脂肪肝肝 臨床表現(xiàn)常見發(fā)熱、噁心嘔吐、黃疸、血糖降低、轉(zhuǎn)胺酶大幅度增高與其他非特異性癥狀，重癥可出現(xiàn)急性肝腎衰竭、DIC、大出血 鑒別診斷妊娠高血壓癥、病毒性肝炎、妊娠膽汁淤積 治療早期診斷、及時(shí)搶救、盡快分娩，一般采用剖宮產(chǎn)Bacq

14、 Y et al. UpToDate April 2015 Current Recommendations重要臨床經(jīng)驗(yàn)匯總重要臨床經(jīng)驗(yàn)匯總 血小板計(jì)數(shù) 75,000 /mm3，并考慮血小板的功能 穩(wěn)定的血小板計(jì)數(shù) stable platelet count Preeclampsia 子癇前期:within 24 hours when mildWithin 12 when severe Within 4 hours when significant change Acute Abruption 胎盤早剝: within 2-4 hours1. 產(chǎn)科危重病人的麻醉管理產(chǎn)科危重病人的麻醉管理團(tuán)隊(duì)合作團(tuán)隊(duì)合作2. 心臟疾病是產(chǎn)婦心臟疾病是產(chǎn)婦死亡的首位死亡的首位原因原因3. 產(chǎn)