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文檔簡介

1、一例顱腦損傷的護理查房時間:2017.2.28地點:手術室護辦室參加人員:手術室全體人員主講人:洪少進主持人:鄭繪鄭繪:大家下午好!顱腦損傷手術基本是急診手術,病情都比較重,我們護士必須要有良好的搶救技術,以及熟練的手術配合技術。下面請主講人介紹一下主要內容。洪少進:大家下午好!今天我們共同回顧一下顱腦損傷的相關知識。主要內容:1.病史介紹2.概 述3.解剖4.分 類5.病因6.臨床表現(xiàn) 7.檢 查8.治療9.洗手護士配合10.巡回護士配合11.PIO首先我來介紹一下病史:一;病史介紹患者 鄭玉花,男,70歲,住院號:17010099. 因患者今天在工地干活時,突發(fā)頭痛,被工友送回家休息。8點

2、左右,患者意識逐漸模糊,當?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生予甘露醇靜脈滴注。呼120急診送入我院檢查治療。病程中,小便失禁。無四肢抽搐,無嘔吐,右側上下肢活動減少。頭顱CT示左基底節(jié)顱內血腫。完善相關檢查,積極術前準備,于2017-2-25下午3點在全麻插管下行左基底節(jié)顱內血腫清除術,于17:00帶氣管插管轉入ICU病房。二:概 述 顱腦損傷是一種常見外傷,可單獨存在,也可與其他損傷復合存在。其分類根據(jù)顱腦解剖部位分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷,三者可合并存在。頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。顱骨骨折包括顱蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折。腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷。按損傷發(fā)

3、生的時間和類型又可分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。按顱腔內容物是否與外界交通分為閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷。根據(jù)傷情程度又可分為輕、中、重、特重四型。 洪少進:我來給大家介紹一下解剖:三:解剖顱骨腦顱(8塊)成對:頂骨、顳骨不成對:篩骨、蝶骨、額骨、枕骨面顱(15塊)成對:上頜骨、顴骨、下鼻骨、鼻骨、腭骨、淚骨不成對:犁骨、舌骨、下頜骨小腦位于大腦半球后方,覆蓋在腦橋及延髓之上,橫跨在中腦和延髓之間。它由胚胎早期的菱腦分化而來,小腦通過它與大腦、腦干和脊髓之間豐富的傳入和傳出聯(lián)系,參與軀體平衡和肌肉張力(肌緊張)的調節(jié),以及隨意運動的協(xié)調。腦 干腦干(brain stem)屬于腦的一部

4、分,即脊髓向顱腔內延伸的部分。腦干位于顱后窩,自枕骨大孔至蝶鞍之間。腦干的功能主要是維持個體生命,包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能,均與腦干的功能有關。顱骨與腦間有三層膜。由外向內有硬腦膜,蛛網膜與軟腦膜 ,三層膜合稱腦膜。它們具有保護和支持的作用,并通過被膜的血管使腦和脊髓得到營養(yǎng)。硬腦膜由兩層合成,外層兼有顱骨內膜的作用,某些部位兩層分開構成硬腦膜竇,硬腦膜在顱底處與顱骨結合緊密。由硬腦膜形成的結構大腦鐮、小腦幕:幕切跡、小腦鐮、鞍隔海綿竇的毗鄰與交通兩側有橫支相連,竇內有頸內動脈、展神經通過,竇外側壁有動眼神經、滑車神經、上頜神經通過。腦蛛網膜薄而透明,缺乏血管和神經,與硬

5、腦膜之間有硬膜下隙軟腦膜是緊貼于腦表面的一層透明薄膜,并伸入溝裂。腦的血管在軟腦膜內分支呈網,并進入腦實質淺層,軟腦膜也隨血管進入至腦實質一段。由軟腦膜形成的鄒襞突入腦室內,形成脈絡叢,分泌腦脊液。腦的靜脈1.不與動脈伴行,壁薄無瓣膜2.大腦靜脈分內、外兩組,兩組之間有吻合3.經硬腦膜竇匯入頸內靜脈陳佳:我來給大家介紹一下分類:四;分 類1.根據(jù)血腫的來源和部位分為硬腦膜外血腫:出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。硬腦膜下血腫:出血積聚在硬腦膜下腔,是常見的顱內血腫。顱內血腫:出血積聚在腦實質內。有淺部和深部血腫兩種類型。2.根據(jù)血腫引起顱內壓增高及早期腦疝癥狀所需時間分為急性型:3天內出現(xiàn)癥狀。亞急

6、性型:3天3周出現(xiàn)癥狀。慢性型:3周以上才出現(xiàn)癥狀。五 病因:顱內血腫 淺部血腫出血均來自腦挫裂傷灶,多伴有顱骨凹陷骨折或嚴重的腦挫裂傷,好發(fā)于額葉和顳葉,常與硬腦膜下和硬膜外血腫并存。深部血腫多見于老年人,由腦受力變形或剪力作用使深部血管撕裂導致,血腫位于白質深處,腦表面可無明顯挫傷。顱內血腫的定義 顱內血腫是腦損傷中最嚴重最常見的繼發(fā)性病變。 當腦損傷后顱內出血聚集在顱腦的一定部位而且達到相當?shù)捏w積后,造成顱內壓增高,是腦組織受壓后而引起相應的臨床癥狀,稱為顱內血腫。發(fā)生率均為閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%-50%。六:臨床表現(xiàn)1.意識障礙:血腫本身引起的意識障礙為腦疝所致,

7、通常在傷后數(shù)小時至12天內發(fā)生。2.瞳孔改變:小腦幕切跡疝早期患側動眼神經因牽扯受到刺激,患側瞳孔可先縮小,對光反應遲鈍;隨著動眼神經和中腦受壓,該側瞳孔旋即表現(xiàn)進行性擴大、對光反應消失、瞼下垂以及對側瞳孔亦隨之擴大。3.錐體束征:早期出現(xiàn)的一側肢體肌力減退,如無進行性加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征;如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進行性加重,則應考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運動區(qū)所致。去大腦強直為腦疝晚期表現(xiàn)。4.生命體征:常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區(qū)的血腫大都先經歷小腦幕切跡疝,然后合并枕骨大孔疝,故嚴重的呼吸循環(huán)障礙常在經過一段時間的意識障礙和瞳孔改變后才發(fā)生;額區(qū)

8、或枕區(qū)的血腫則可不經歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝,可表現(xiàn)為一旦有了意識障礙,瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時發(fā)生。七:檢 查1.X平片檢查 X平片檢查包括正位、側位和創(chuàng)傷部位的線位平片,有助于顱骨骨折、顱內積氣、顱內骨片或異物的診斷,但遇有傷情重篤病人不可強求。顱骨線性骨折時注意避免與顱骨骨縫混淆。2.CT檢查 CT檢查可以快速如實反映損傷范圍及病理,還可以動態(tài)觀察病變的發(fā)展與轉歸,但診斷等密度、位于顱底或顱頂、腦干內或體積較小病變尚有一定困難。 顱內血腫表現(xiàn)為在腦挫裂傷附近或深部白質內可見圓形或不規(guī)則高密度或混雜密度血腫影。3.MRI檢查 對于等密度的硬膜下血腫、輕度腦挫裂傷、小灶性出血、

9、外傷性腦梗塞初期及位于顱底、顱頂或后顱窩等處的薄層血腫,MRI檢查有明顯優(yōu)勢,但不適于躁動、不合作或危急病人。診 斷應從以下幾個方面判斷傷情:意識狀態(tài)、生命體征、眼部征象、運動障礙、小腦體征、頭部檢查、腦脊液漏合并損傷。另外要考慮影響判斷的因素如酒后受傷、服用鎮(zhèn)靜藥物、強力脫水后、休克等。顱腦損傷早期診斷除了根據(jù)病人的致傷機制好臨床征象之外,還要選擇快速準確的檢查方法,首選CT掃描。八:治 療1.非手術治療絕大多數(shù)輕、中型及重型顱腦損傷病人多以非手術治療為主。非手術治療主要包括顱內壓監(jiān)護、亞低溫治療、脫水治療、營養(yǎng)支持療法、呼吸道處理、腦血管痙攣防治、常見并發(fā)癥的治療、水電解質與酸堿平衡紊亂處

10、理、抗菌藥物治療、腦神經保護藥物等。2.手術治療顱腦損傷手術治療原則救治病人生命,恢復神經系統(tǒng)重要功能,降低死亡率和傷殘率。手術治療主要針對開放性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷伴顱內血腫或因顱腦外傷所引起的并發(fā)癥或后遺癥。主要手術方式有大骨瓣減壓術、開顱血腫清除術、清創(chuàng)術、凹陷性骨折整復術和顱骨缺損修補術。九洗手護士配合:物品準備:一次性顱腦手術包、臺布、盆、腦外科包、腦外科貼膜、頭皮拉鉤、手套、線束、刀片、電刀、雙極電凝、電鉆和動力系統(tǒng)、頭皮夾、腦棉、明膠海綿、沖洗球、注射器、引流管、引流袋。1、 洗手護士提前15分鐘洗手上臺整理器械臺,協(xié)助消毒鋪巾。2、 弧形切開皮膚、皮下及帽狀腱膜層,用雙極電

11、凝止血,上頭皮夾。用單級電凝切開肌肉。游離皮瓣止血,頭皮拉鉤拉開皮瓣,皮膚腱膜內面用雙極電凝止血,用紗布墊于基底部外面,遞濕的紗布覆蓋其內面。切開及剝離暴露骨板。3、 以開顱鉆鉆孔,骨蠟止血。用線據(jù)或電動銑刀據(jù)開骨瓣。骨瓣取下后,以生理鹽水浸泡。遞咬骨鉗咬平骨緣,骨蠟涂抹骨窗、腦棉片或雙極電凝腦膜止血。用無菌生理鹽水徹底沖凈手術野。4、 手術醫(yī)師用生理鹽水洗凈雙手,遞雙極電凝或明膠海綿或腦棉片徹底止血后,遞腦膜鑷提起腦膜、11號刀片在腦膜上切一小切口,腦膜剪擴大切口,剪開硬腦膜并用戶號線小圓針懸吊硬膜。5、 清除血腫,徹底止血:遞神經剝離子或腦壓板,輕輕將血腫游離下來,也可用吸引器吸除,遇活動

12、性出血,遞雙極電凝止血或絲線貫穿結扎。遞明膠海綿或止血紗布填塞止血,腦膜表面的小血管滲血,遞雙極電凝止血。6、 縫合硬腦膜。核對縫針和腦棉,遞1號線小圓針縫合硬腦膜,根據(jù)需要使用腦膜補片。置引流管于硬膜下或硬膜外。7、 逐層縫合帽狀腱膜、皮下、皮膚。8、 包扎傷口。9、 覆蓋敷料,頭套包扎。十 巡回護士配合:1、病人入室后迅速建立二條靜脈通道。2、保持呼吸道通暢,接好吸引器。3.準備手術所需物品,電刀、吸引器、腦外頭架、顯微鏡等。4術中調節(jié)好電刀、雙極電凝的功率,調節(jié)好燈光、以及顯微鏡的位置。5、手術前及關顱前、關顱后與器械護士共同清點手術臺上的物品,準確無誤地記錄。6、注意保暖、觀察病情變化

13、,保持輸液、輸血通暢,觀察尿量變化。7、注意病人安全,防墜床、壓瘡等意外發(fā)生。8、正確的填寫,并做好各項登記。十一:PIO:P1.有受傷的危險 與病人意識障礙有關I1.接到患者,和醫(yī)生共同推患者至手術間,途中注意保護患者安全。I2.患者入室后,同醫(yī)生和麻醉師共同將患者搬運至手術床上,預防因約束病人而導致其掙扎,致使顱壓增高 。I3. 和醫(yī)生共同協(xié)助麻醉師給患者上麻醉,防止病人因意識障礙躁動而墜床。I4.妥善固定患者和引流管。O1.病人無受傷P2.體液不足 與顱腦損傷有關I1.迅速建立23條靜脈輸液通道,根據(jù)醫(yī)囑給予病人輸液、輸血或者應用血管活性藥物等。I2.根據(jù)血壓安排輸液種類和調整輸液、輸血

14、等速度,以盡快回復有效循環(huán)血量并維持循環(huán)的穩(wěn)定。I3.嚴密監(jiān)測病人生命體征,如有異常及時匯報醫(yī)生。I4.準確記錄病人出入量。O2.病人有效循環(huán)血量恢復,生命體征穩(wěn)定。P3.有皮膚完整性受損的危險 與術中使用電刀電凝有關I1.檢查患者有無攜帶金屬之類的物品(腰帶、手表等),如有攜帶,及時取下交給患者家屬。I2.檢查高頻電刀,電凝的功能是否正常,將負極板緊貼在患者的肌肉豐富的部位(如大腿外側、臀部),接觸面積不得少于70% 。I3.妥善固定好患者四肢,裸露部位用包布裹好,患者的體表部位應與金屬完全隔開。I4.術前調好電切、電凝的功率,手術中的高頻電刀會產生火花、弧光。易燃易爆的氣體液體或者消毒劑等應該遠離高頻電刀。O3.病人皮膚完整無受傷P4.有感染的危險 與術中無菌技術操作有關。I1.接到通知后積極術前準備,開啟手術間空調系統(tǒng),并將溫度調至22左右,濕度控制在40%60%。手術中盡量減少開關門次數(shù),維持手術間內正壓。I2.術前評估病人有無其他感染并發(fā)癥。I3.嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則,提前20分鐘洗手上臺整理無菌臺。I4.術中遵醫(yī)囑應用抗生素之類的藥物

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