第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評審方法

1、第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法511院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5111有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。【】1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2按照衛(wèi)生部和廣東省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄（試行）標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。3根據(jù)廣東省護(hù)士定期考核辦法實(shí)施護(hù)士的考核，建立護(hù)士執(zhí)業(yè)記錄。1查閱2012年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等。2查醫(yī)院管理崗位護(hù)

2、士職稱、學(xué)歷、分布和考核記錄。3查護(hù)士定期考核檔案?！尽糠稀癈”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核。查評審期內(nèi)護(hù)士長考核記錄。對科護(hù)士長、護(hù)理部考核應(yīng)與績效掛鉤?！尽糠稀癇”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。查護(hù)理部對護(hù)士獎、懲、調(diào)、配的記錄。5112醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。【】1有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。1查閱醫(yī)院護(hù)理十二五規(guī)劃和年度計(jì)劃內(nèi)容和方向與護(hù)理發(fā)展一致程度。2抽查1位護(hù)理部工作人員（或主管院長）掌握規(guī)劃計(jì)劃的情況。相關(guān)內(nèi)容應(yīng)傳達(dá)到全體護(hù)士?！尽糠稀癈”，并有措施保障落實(shí)

3、護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。查醫(yī)院對護(hù)理的經(jīng)費(fèi)支持，年度計(jì)劃完成90%?！尽糠稀癇”，并有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。查規(guī)劃計(jì)劃落實(shí)100%，工作質(zhì)量、護(hù)士成效有顯著變化。 512執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5121執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系?！尽坑薪⒆o(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理。查醫(yī)院護(hù)理管理垂直體系建立文件?！尽糠稀癈”，并二（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。查二級體系的職能與運(yùn)行情況?！尽糠稀癇”

4、，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。查聯(lián)席會議記錄5122按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。【】1按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。1根據(jù)護(hù)士條例查護(hù)士的權(quán)益保障情況。2.抽查2%護(hù)士資格證，無資格證護(hù)士查在崗情況。【】符合“C”，并職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。護(hù)理部對護(hù)士條例培訓(xùn)、護(hù)士權(quán)益保護(hù)、崗位責(zé)任制的落實(shí)方面等相關(guān)資料。【】符合“B”，并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持

5、續(xù)改進(jìn)。護(hù)士待遇逐漸提高。513建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)5131建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！尽?建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案。1查醫(yī)院根據(jù)廣東省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄（試行）標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置各護(hù)理崗位情況；查閱護(hù)士分級管理制度、崗位職責(zé)文件。2查1位科護(hù)士長、2位護(hù)士長、4位護(hù)士對崗位的認(rèn)知。3查醫(yī)院護(hù)士定期考核檔案。【】符合“C”，并1有責(zé)任制

6、整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2科室能定期自查、分析、整改。3職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。1查4位護(hù)士執(zhí)行規(guī)范情況。2查科室執(zhí)行規(guī)范檢查的記錄。3護(hù)理部督查記錄及分析整改情況。【】符合“B”，并有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。查2個科室護(hù)士分級與病人管理有效結(jié)合情況，通過分級管理護(hù)理質(zhì)量、人員素質(zhì)有提高的資料。514實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5141實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！尽?有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。 2

7、相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。1查評審期內(nèi)目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)制定、傳達(dá)情況、執(zhí)行情況。2抽查1位管理人員對內(nèi)容的知曉?！尽糠稀癈”，并1科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2護(hù)理部對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。1查科護(hù)士長和護(hù)理部對目標(biāo)落實(shí)的檢查記錄。2查護(hù)理部目標(biāo)檢查落實(shí)情況，體現(xiàn)PDCA理念。【】符合“B”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)具體措施提供季度、年度對設(shè)立管理目標(biāo)、護(hù)理檢測指標(biāo)有評價有改進(jìn)的案例。5142落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。【】1有護(hù)

8、理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1抽查護(hù)理部近5年規(guī)章制度和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的制修訂情況，體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理和指南要求。2對分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度有培訓(xùn)、考核記錄。3查4位護(hù)士的執(zhí)行或知曉情況?！尽糠稀癈”，并1護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。1查科室對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況記錄。2查護(hù)理部督查記錄，體現(xiàn)PDCA理念?！尽糠稀癇”，并1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程

9、、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。提供改進(jìn)的總結(jié)數(shù)據(jù)，有成效。5143護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！尽?.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)士掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）1查科室?？谱o(hù)理常規(guī)內(nèi)容。2查4位護(hù)士對常規(guī)的掌握情況?！尽糠稀癈”，并1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。1.查常規(guī)補(bǔ)充、修改與完善情況。2.相關(guān)人員知曉、執(zhí)行情況?！尽糠稀癇”，并1.?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評價。2.對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)

10、的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。1。根據(jù)常規(guī)查2位護(hù)士落實(shí)情況，符合要求。2根據(jù)科室新開展的技術(shù)、項(xiàng)目有常規(guī)的完善記錄。5144能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！尽?有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2修訂后的文件，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識。1查規(guī)定與程序。2查近5年資料修訂情況及培訓(xùn)執(zhí)行情況?！尽糠稀癈”，并1相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。1查護(hù)理部一位管理人員對修訂規(guī)定與程序的知曉情況。2查臨床2位護(hù)士對新制度的掌握情況?！尽糠稀癇”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改

11、進(jìn)有成效。對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，有資料顯示成效。5145定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。【】1有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。1查近1年護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)原始資料。2抽查2位護(hù)士長對制度的掌握。【達(dá)到“B”級】符合“C”，并護(hù)理部對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。查護(hù)理部資料?！尽糠稀癇”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。查效果改進(jìn)資料。二、護(hù)理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法521有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5211有護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)

12、，有考評和監(jiān)督。【】1有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1查醫(yī)院護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)及與醫(yī)院適合情況。2查護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)士各1人對崗位的認(rèn)知情況?！尽糠稀啊?，并1各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。1查制定相關(guān)文件。2查護(hù)理部、科護(hù)士長的考核記錄?！尽糠稀啊?，并對護(hù)士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。對考核記錄有追蹤評價，體現(xiàn)成效。5212對各級護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。【】1有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程

13、序，并執(zhí)行。2相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1查新護(hù)士、各層級護(hù)士、?？谱o(hù)士、衛(wèi)生廳要求的特殊崗位護(hù)士資質(zhì)管理制度（所需教育、技能、知識和其他要求）及履行情況。2隨機(jī)抽查各崗位護(hù)士的知曉及執(zhí)行情況?！尽糠稀啊保?相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1抽查護(hù)士資質(zhì)適合管理要求。2查護(hù)理部監(jiān)管記錄?！尽糠稀啊保ψo(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。追蹤1%護(hù)士每三年再評價情況體現(xiàn)成效。5213有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）【】1有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)

14、能力及要求。2有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2. 查聘用人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。3抽查5位聘用人員知曉情況。【】符合“”，并1有相關(guān)職能部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理的用人機(jī)制2聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求。查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約，醫(yī)院有管理制度，抽查2位聘用人員聘約。【】符合“”，并聘用護(hù)士對薪酬制度滿意程度較高。抽查20名聘用護(hù)士，采用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查聘用護(hù)士的滿意程度。5214有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實(shí)同工同酬。

15、【】1有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。 2護(hù)理人員每年離職率10%。1 查人事部門相關(guān)資料。2查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)士每年離職率10%【】符合“”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。抽查檢查前至少12個月醫(yī)院護(hù)士工資、獎金情況?！尽糠稀啊保?護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2護(hù)理人員每年離職率5%。1.抽查20名護(hù)士，采用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查其滿意程度。2. 查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)理人員每年離職率5%。5215護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！尽?/p>

16、1有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉。查護(hù)士防護(hù)制度及保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定。查資料。護(hù)士知曉情況?！尽糠稀啊?，并對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及。查化療科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供應(yīng)中心、血液透析室、手術(shù)室等崗位護(hù)士防護(hù)執(zhí)行情況?！尽糠稀啊保ι鲜鲋贫嚷鋵?shí)情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。查防?？朴涗涀粉櫾u價情況，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)案例。522護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5221有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依

17、據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要?！尽?.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配。3.護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。1查人事處全院護(hù)士、崗位設(shè)置及分布。2查科室能級管理規(guī)定和護(hù)士與病人的能級對應(yīng)是否符合。3查內(nèi)科、外科各2個病房的排班，每個病房詢問護(hù)士長、不同年限護(hù)士共3人對責(zé)任制分工方式和病情掌握情況?！綛】符合“C”，并1.科護(hù)士長可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人

18、，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。1.查調(diào)配資料。2.查近一年來護(hù)理人員與病人的分配情況?！尽糠稀啊保?.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配臵護(hù)理人力資源，效果良好。查近一年來護(hù)理人員與病人的分配比例、護(hù)士能力體現(xiàn)能級對應(yīng)動態(tài)管理情況5222有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！尽?.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。1查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機(jī)動護(hù)士名單及使用情況。2.查護(hù)理部1位管理人員的知曉情況【】符合“”，并1.有護(hù)士儲備，可

19、供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2.對儲備人員有培訓(xùn)、考核。1.查護(hù)理人員儲備名單，現(xiàn)場模擬。2.查培訓(xùn)考核相關(guān)資料。【】符合“”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。1.抽查臨床科室演練記錄及改進(jìn)情況.2.查資料。523以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5231根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。【】1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際

20、開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.53:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.51.8:1。2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。1查閱護(hù)理人力資源配置方案，各科室的護(hù)士配置和加床時增加護(hù)士的配置方案；查3個加床最多科室配置情況;查、手術(shù)室、母嬰同室、新生兒、NICU、PICU護(hù)士的配比。2查護(hù)理崗位說明書及履行情況。3查護(hù)士職稱聘任相關(guān)制度及符合程度?！尽糠稀啊?，并1.當(dāng)年度（全院

21、）床位使用率93%、平均住院日小于10天時，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于10.5。2.當(dāng)年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天時，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于10.6。3.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)。查近1年醫(yī)院實(shí)際床位（床位使用率）與病房護(hù)士的比例?！尽糠稀啊?，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。查醫(yī)院不同科室護(hù)士配比與病情、床位使用率適合情況，滿足病人需求。5232對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配?！尽?有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。2有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。查資料?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)

22、理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室調(diào)配記錄【】符合“”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。查護(hù)理部調(diào)配記錄，符合臨床護(hù)理需要524建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。5241建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！尽?有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見。1.查閱績效考核制度或方案符

23、合責(zé)任制整體護(hù)理模式要求。2.詢問3位不同級別護(hù)士對績效考核的認(rèn)知與參與情況【】符合“”，并1績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率80%。2績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.通過調(diào)查問卷詢問護(hù)士對績效考核的知曉途徑及知曉率2.查績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！尽糠稀啊?，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。通過調(diào)查問卷詢問護(hù)士績效考核的滿意程度。525有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5251有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評?！尽?.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、

24、設(shè)備設(shè)施等資源保障。1查閱近3年在職培訓(xùn)工作計(jì)劃與制度。2分管教育人員職責(zé)和實(shí)施計(jì)劃情況。3評審前一年度經(jīng)費(fèi)支持記錄和設(shè)施保障情況?！尽糠稀啊保?培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。1培訓(xùn)內(nèi)容符合分層次需要，查培訓(xùn)內(nèi)容、花名冊、圖片與被教育者相符。2查醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)有護(hù)理培訓(xùn)。【】符合“”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。有培訓(xùn)效果評價，有效果提高數(shù)據(jù)。5252落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。【】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)士。2.有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.

25、按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。1根據(jù)廣東省?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，急診、ICU、傷口造口、糖尿病、手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)、血液凈化均有專科護(hù)士并發(fā)揮作用。2醫(yī)院有用于培訓(xùn)的專門場地及設(shè)施，有師資名單負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對腫瘤?？谱o(hù)士等有培訓(xùn)方案和計(jì)劃?！尽糠稀啊保?.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護(hù)士培訓(xùn)基地。1.對培養(yǎng)的?？谱o(hù)士應(yīng)有使用機(jī)制、激勵措施和評價機(jī)制，使90%仍在本專業(yè)崗位。2.查資料?！尽糠稀啊保?.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。

26、2.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。培養(yǎng)的?？谱o(hù)士100%仍在本專業(yè)崗位。至少有1個省級?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，基地有不斷改進(jìn)的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式等，培訓(xùn)人員評價滿意度高。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法531根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5311根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?！尽?.依據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。2.護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。3.有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符。1檢查醫(yī)院分級護(hù)理制度制定及是否適合科室特點(diǎn)。2抽查不同科室4名護(hù)士對分級

27、護(hù)理內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況。檢查內(nèi)科、外科各2個病區(qū)共8名責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)重癥患者2人、一級護(hù)理患者2人分級護(hù)理執(zhí)行情況。3抽查2位患者護(hù)理級別與病情相符情況?！尽糠稀啊?，并1.科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。2.職能部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。科室、護(hù)理部對分級護(hù)理檢查記錄，以及對結(jié)果的整改情況。【】符合“”，落實(shí)分級護(hù)理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。有追蹤評價，有改進(jìn)數(shù)據(jù)。532依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為

28、，措施落實(shí)到位。5321依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位?！尽?.依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。1查資料。2查護(hù)士長、臨床護(hù)士的知曉情況?！尽糠稀啊?，并護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對各科室開展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄?，F(xiàn)場查看查護(hù)理部督導(dǎo)記錄【】符合“”，并對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。查資料533開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。5331優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)

29、到位。（）【】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)士知曉率100%。1查閱2012年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等。2查閱工作方案，查閱有關(guān)文件。3查護(hù)理人員培訓(xùn)資料及計(jì)劃落實(shí)情況。4.查文件及現(xiàn)場提供保障措施情況。5.查科

30、護(hù)士長、護(hù)士長、臨床護(hù)士的知曉情況。 【】符合“”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。1.抽查內(nèi)科、外科各2個病房的排班2.詢問護(hù)士長，不同年限護(hù)士共3人對責(zé)任制分工方式的掌握情況3.現(xiàn)場查看4查考評激勵機(jī)制是否體現(xiàn)優(yōu)酬，多勞多得與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合情況。5.提供50%病房名單。 【】符合“”，并1.

31、實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。有追蹤評價及醫(yī)護(hù)人員滿意度的調(diào)查。5.3.4 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處臵、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)?！綜】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。1抽查內(nèi)科、外科各2個病房排班表；請每個病房2個責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流

32、程。2查16個患者護(hù)理計(jì)劃制定是否考慮其生理、心理、社會、文化等因素?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3.職能部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1查4個病房8位護(hù)士對患者幫助情況2查科室檢查記錄。3查護(hù)理部督導(dǎo)記錄及改進(jìn)。【A】符合“B”，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。提供追蹤評價，有改進(jìn)數(shù)據(jù)。5.3.5 有危重患者護(hù)理常規(guī)

33、，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。【C】1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。2.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。1查科室資料及護(hù)士能力情況。2隨機(jī)抽查4位護(hù)理危重患者的護(hù)士對知識的培訓(xùn)和考核情況。3.查風(fēng)險評估和護(hù)士安全防范措施及執(zhí)行情況。4.查4位護(hù)士的掌握情況?！綛】符合“C”，并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對危重患者實(shí)

34、施護(hù)理。2.職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機(jī)制。查護(hù)理部培訓(xùn)考核情況【A】符合“B”，并對危重患者護(hù)理工作中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。科室根據(jù)考評情況有再培訓(xùn)及資質(zhì)管理的要求。5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施?！綜】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施。3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1. 危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案資料。2.查危重患者交接、身份識別、風(fēng)險評估與告知相關(guān)制度與執(zhí)行情況。3.隨機(jī)抽查4位護(hù)

35、士對知識的掌握情況?！綛】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和安全防范措施。2.根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。3.職能部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1查科室風(fēng)險評估和安全防范落實(shí)情況。2查質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及改進(jìn)情況。3查護(hù)理部對指標(biāo)監(jiān)測落實(shí)情況追蹤?！続】符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。提供質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)。5.3.6 遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5.3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。【C】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處

36、置流程。2.對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。1查圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、對大手術(shù)患者施行術(shù)前評估并有處置流程。2現(xiàn)場檢查護(hù)士的執(zhí)行情況和教育記錄情況?！綛】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2.職能部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價，改進(jìn)相關(guān)工作。1現(xiàn)場檢查護(hù)士的執(zhí)行情況2有對圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的評價和相關(guān)改進(jìn)?！続】符合“B”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。提供質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)。5.3.7 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。5.

37、3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！綜】1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。1查查對制度與護(hù)士的處置流程。2查2位護(hù)士的執(zhí)行情況。3查制度與流程。4現(xiàn)場抽查2位護(hù)士對上述制度與流程的掌握情況?！綛】符合“C”，并1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。2.對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。1.查科室資料。2.提供護(hù)理部督導(dǎo)記

38、錄?！続】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評價機(jī)制。2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。1.有評價機(jī)制保證制度流程的執(zhí)行與改進(jìn)。2.有追蹤評價，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。538遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5381遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。【】1在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。2按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程。3有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。現(xiàn)場抽查實(shí)施情況或護(hù)士對規(guī)范的掌握情況【】符合“”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。查制度與流程【A】符合“B”，并對在執(zhí)行輸血

39、治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。查督察記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)539保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！綜】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?，F(xiàn)場檢查制度與流程與人員掌握情況【B】符合“C”，并1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?，F(xiàn)場抽查5位護(hù)士的掌握程度【A】符合“B”，并1.對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改

40、進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。查護(hù)理部督查記錄，持續(xù)改進(jìn)5.3.10 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。【C】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。檢查內(nèi)外各2個科室資料及資料的傳達(dá)情況【B】符合“C”，并1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄。查資料更新及提供教育的有效性【A】符合“B”，并對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題

41、與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。查2位在院、2位出院病人情況5.3.11 有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。5.3.12 按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件。5.3.12.1按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。【C】1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.護(hù)士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范。查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護(hù)理記錄和2名護(hù)士對規(guī)范原則的掌握情況【B】符合“C”，并護(hù)理管理部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄。查看護(hù)理

42、部對運(yùn)行護(hù)理質(zhì)量評價考核情況【A】符合“B”，并對護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進(jìn)5.3.13 建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。5.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診?！綜】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度。查護(hù)理查房、病例討論、疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診制度，至少每季度組織1次【B】符合“C”，并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診，解決患者實(shí)際問題。2.明確護(hù)理會診人員的資質(zhì)要求。查近1年資料執(zhí)行及水平【A】符合“B”，

43、并對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。運(yùn)行有提高護(hù)理工作成效的案例四、護(hù)理安全管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法5.4.1 有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！綜】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。查完善的組織資料、明確職責(zé)和年度計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。護(hù)理部明文規(guī)定有專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量考核，定期質(zhì)量反

44、饋，按時質(zhì)量督察。【A】符合“B”，并對各科室落實(shí)的成效有評價與再改進(jìn)的具體措施。對各科室有評價和指導(dǎo)意見，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5.4.2 有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。5421有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施。【C】1 有護(hù)士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機(jī)制。2.有護(hù)士主動報告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報告醫(yī)療安全（不良）事件。查制度及制度落實(shí)符合程度，對未造成不良后果的事件無懲罰，有制度或?qū)嵗刹椤綛】符合“C”，并1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)士對主動（免責(zé)、

45、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。查網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和4位護(hù)理人員的知曉，追蹤護(hù)理部和科室登記的一致性【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。各層級按照不良事件報告例數(shù)與國家基準(zhǔn)差異不大5.4.3 有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5431有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。 【C】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。查分析資料和教育資料?！綛】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護(hù)理部應(yīng)用

46、年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。提供通過不良事件案例成因分析結(jié)果對制度流程改進(jìn)的案例?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實(shí)的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。對修訂后的工作制度流程有進(jìn)一步的追蹤。5.4.4 有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。5.44.1對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。【】1有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)

47、病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。4醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。查資料及2個科室4位患者落實(shí)情況【】符合“”，并1有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率90%。至少每個季度有統(tǒng)計(jì)分析資料，評估率符合標(biāo)準(zhǔn)?！尽糠稀啊?，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率95%。

48、高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%。5.44.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行工作流程?！綜】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。查資料?！綛】符合“C”，并1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率90%。2.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險患者入院時評估率80%。1.查護(hù)士的知曉情況。2.查資料?！続】符合“B”，并1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險。2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險患者入院時評估率95%。查資

49、料5.4.5有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。54.5.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！尽?有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。2有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率90%。查資料及2個科室4位病人落實(shí)情況?！尽糠稀啊?，并1職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。查護(hù)理部督導(dǎo)記錄及改進(jìn)情況?！尽糠稀啊?，并1持續(xù)改進(jìn)有成效。2高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率95%。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率95%，年度改進(jìn)有成效。5.4.6實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。5.4.6.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施?！尽?有預(yù)

50、防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。查資料及護(hù)士的執(zhí)行情況?！尽糠稀啊?，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查護(hù)理部督導(dǎo)記錄及改進(jìn)情況?！尽糠稀啊?，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生為零。5.4.5 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5.4.5.1 執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南?！綜】1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。1.查臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2

51、.查考核情況。3.現(xiàn)場提問4位護(hù)士的掌握情況。【B】符合“C”，并1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。查手冊及考核記錄?！続】符合“B”，并1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.對各科室落實(shí)的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士按照規(guī)范正確執(zhí)行，護(hù)理部有評價與改進(jìn)的記錄5.4.6 有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5.4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。【C】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管

52、理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。查資料和隨機(jī)2位護(hù)士的掌握情況?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時防護(hù)措施到位。查培訓(xùn)資料及現(xiàn)場護(hù)士防護(hù)執(zhí)行情。【A】符合“B”，并1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。查持續(xù)改進(jìn)的成效。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法551 有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。55111手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，

53、標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！綜】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。查現(xiàn)場【B】符合“C”，并1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。查督察記錄【A】符合“B”，并護(hù)理部、院感部門對改進(jìn)成效有評價。查改進(jìn)情況5.5.1.2建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！綜】1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作