肺栓塞應(yīng)急處置預(yù)案

1、肺血栓應(yīng)急預(yù)案演練一、演練目的為提高肺血栓搶救成功率，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī) 療質(zhì)量管理，提高急性危重病例搶救的能力，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際， 開展一場肺栓塞搶救應(yīng)急預(yù)案演練。二、成立演練指揮部（一）領(lǐng)導(dǎo)小組指揮長：王慶華趙平副指揮長：彭小軍席陽參加科室：外一科（二）指揮部下設(shè)演練組組長：吳久海副組長：嚴(yán)東平醫(yī)師：胡誼護(hù)士 ： 覃彩蘭（護(hù)士 A）,陳艷嬌（護(hù)士 B）,龍金璐（護(hù)士 C）患者：王小二、（三）觀摩團(tuán)團(tuán)長：方厥明副團(tuán)長：艾云濤郝光成趙俊王發(fā)玉江必珍學(xué)習(xí)參考羅宇航成員：王艷妮李艷玲溫海吳久海阮有松 鄭玉高劉禮雄趙成劉錦華陳明智 席陽覃族張迎梅楊萬紅臨床各 科護(hù)士長演練時(shí)間：2015年8月19

2、 地點(diǎn)：外一科病區(qū)三、演練內(nèi)容1 .職責(zé)分工副主任醫(yī)師：吳久海（負(fù)責(zé)醫(yī)療搶救的指揮）主治醫(yī)生：胡誼趙敏（具體負(fù)責(zé)搶救過程）患者家屬：姚太俊護(hù)士：覃彩蘭（護(hù)士 A）,陳艷嬌（護(hù)士 B）,龍金璐（護(hù)士 C）患者：王小二2 .演練場景：（1）患者入院時(shí)情況：患者：王小二男58歲退休工人漢族已婚體重60Kg。主訴：左下肢外傷疼痛腫脹半小時(shí)。現(xiàn)病史：患者半小時(shí)前發(fā)生車禍致左下肢擠壓傷，傷后立.學(xué)習(xí)參考即出現(xiàn)左下肢疼痛腫脹，活動(dòng)受限。由我院120急診入院，急 診行左膝及左側(cè)脛腓骨X線檢查，提示：左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。 急診以 左小腿上段擠壓傷，左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折”收入院。既往史：有高血壓病史10年余，口服硝苯地

3、平緩釋片” 控制血壓，血壓控制情況不佳。無 冠心病、糖尿病”病史，無 傳染病史，無手術(shù)史，藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙30余年，20支/日。體格檢查：T: 36.8C,P:98次/分，R: 22次/分,Bp:155/95mmHg 。神志清楚，表情痛苦，查體合作，左膝 左下肢腫脹明顯，皮下大片淤血，皮溫稍高，左膝及左下肢活 動(dòng)障礙，左足背稍腫脹，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左足感覺未 見明顯異常，余未見明顯異常。輔助檢查：左膝及左側(cè)脛腓骨X線示：左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎 性骨折。診斷：左下肢擠壓傷，左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折。突發(fā)狀況：患者今日入院第二天，早晨8:25在家屬及管 床護(hù)士（A）協(xié)助患者在床上大便時(shí)突然出

4、現(xiàn)大汗淋漓，左側(cè) 胸痛，暈厥，呼吸困難，呼之不應(yīng)。立即通知值班醫(yī)生（胡 誼）。初步考慮診斷為：下肢深靜脈血栓脫落，肺栓塞，肺源 性休克。立即進(jìn)入初步搶救：（1）、處置流程：護(hù)士（A、B、C）協(xié)助患者取平臥位。管床醫(yī)生下達(dá)搶救醫(yī)囑：（護(hù)士 A）立即連接心電監(jiān) 護(hù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測BP, PR, SpQ2等。心電圖監(jiān)護(hù)此 時(shí)提示：BP65/34mmHg , P0 次/分，R0 次/分，SpQ2 62%。 并立即連接吸氧導(dǎo)管，給予患者高流量吸氧、護(hù)士遵醫(yī)囑，給 以普通鼻導(dǎo)管給氧，濃度4-6L/min 。同時(shí)囑護(hù)士（C）給予開 通三組靜脈通道。值班醫(yī)生立即給患者做體格檢查示：患者意識(shí)喪失，呼 之不應(yīng)

5、，唇發(fā)絹，呼吸微弱，雙肺呼吸音微弱，心率0次/ 分，左下肢腫脹明顯，皮下淤血，左足背稍腫脹，左足背動(dòng)脈 搏動(dòng)可觸及，左足感覺未見明顯異常，余未見明顯異常。即可行心肺復(fù)蘇，并給予腎上腺素1mg靜推。即刻通 知醫(yī)院搶救小組，心電圖室，麻醉科。08:30藥物搶救：積極抗休克治療：（1）,補(bǔ)充血容 量（復(fù)方氯化鈉注射液500ml）（第一組靜脈通道）；（2）升 壓，多巴胺200mg + 0.9%NS/30ml , 2ml/小時(shí)泵入，隨血壓 情況調(diào)節(jié)（第二組靜脈通道）。（護(hù)士 A）08:30麻醉科趕到病房。立即行氣管插管，并行呼吸氣囊維持呼吸。08:45經(jīng)過五個(gè)回合有效心肺復(fù)蘇，患者意識(shí)恢復(fù)，心 跳恢復(fù)，

6、自主呼吸恢復(fù)。目前心電圖監(jiān)護(hù)提示： BP78/44mmHg , P68 次/分，R32 次/分，SpQ2 78%。囑護(hù)士（B）立即抽血急診化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功、電解 質(zhì)、血糖，心梗三項(xiàng)、凝血四項(xiàng)，D-二聚體。并立即通知心 電圖室急行床邊心電圖檢查。醫(yī)生向家屬交代病情，下病危，溝通下一步治療計(jì)劃并 簽字告病危。取得家屬同意并進(jìn)行下一步治療計(jì)劃。（附病危 通知書）（2）、08:45初步診斷床邊心電圖結(jié)果提示：V1-V3的T波倒置，ST段抬 高，呈現(xiàn)SiQiiiTiii征，肺型P波。結(jié)合患者病史及目前癥狀， 床邊心電圖治療初步診斷：下肢深靜脈血栓脫落，肺栓塞，肺 源性休克。（2）、08:48溝通病情醫(yī)

7、生再次向患者交流病情，溝通治療計(jì)劃。結(jié)合患者 病情，目前可行溶栓治療，再次向患者家屬交代利弊，患者家 屬仍拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，要求在我院溶栓治療，家屬簽字并 表示同意承擔(dān)相應(yīng)不良后果和風(fēng)險(xiǎn)。（附溶栓同意書）(3)、08:53溶栓治療：溶栓治療：尿激酶：負(fù)荷量26萬IU,靜推10分 鐘，隨后以13萬IU/h維持靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶 栓方案；按120萬IU劑量，維持靜滴2小時(shí)(第三組靜脈通 道)。(護(hù)士 B)監(jiān)測生命體征，此時(shí)心電監(jiān)測生命體征提示： BP92/53mmHg , P108 次/分，R30 次/分，SpQ2 87%。(4) 09:10部分急查結(jié)果回報(bào)血漿D-二聚體15.26m

8、g/L.FEU (0-0.5),凝血四項(xiàng) 示：APTT 18 sec。溶栓開始后每2-4小時(shí)測定一次凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),當(dāng)其水平降至正 常值的2倍時(shí)，即應(yīng)啟動(dòng)規(guī)范的肝素治療。(5)、10:10病情好轉(zhuǎn)：患者呼吸困難較前好轉(zhuǎn)，唇發(fā)稍絹，間斷發(fā)音，訴左側(cè) 胸痛較前好轉(zhuǎn)，心電圖監(jiān)護(hù)提示：BP98/55mmHg , P108次/ 分，R28 次/分，SpQ2 88%。(6)、13:30規(guī)范的抗凝治療。13:16溶栓后凝血四項(xiàng)結(jié)果提示：APTT 52 sec。部 分凝血活酶時(shí)間降至正常值 2倍。抗凝治療；普通肝素3500U靜推，接著700U/h（最 大1000U/h

9、）靜滴，抗凝治療開始3小時(shí)后測定APTT,維持 APTT50-70秒，維持48小時(shí)，48小時(shí)后根據(jù)情況決定是否繼 續(xù)。也可采用低分子肝素替代普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整劑量。（護(hù)士 C）（7）、治療結(jié)果：患者12:30時(shí)分患者呼吸困難狀況明顯好轉(zhuǎn)，胸痛緩 解，心電監(jiān)護(hù)示：BP122/75mmHg , P95次/分，R24次/分， SpQ2 94%。宜昌市第五人民醫(yī)院 特殊治療同意書姓名王小二性別男 年齡58歲 科別 外一科 病房5 床號(hào)15住院號(hào)111111目前診斷：1.下肢深靜脈血栓脫落，肺栓塞，肺源性休克；2.左小腿上段擠壓傷 左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。治療方式：肺栓塞溶栓治療?；颊咭蚧?肺栓塞 疾病,

10、需行手術(shù)治療。本醫(yī)師針對患者病情，告知了目前可 行的治療方案、替代方案，且說明了優(yōu)、缺點(diǎn)。經(jīng)向患方充分告知，醫(yī)患達(dá)成一致， 選擇上述治療方案。由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件，施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本醫(yī)師已充分向患者（患者近親屬、代理人）交代并說明，一旦發(fā)生所述情況，可能加重原有病情，出 現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。是否同意手術(shù)，請書面表明意愿并簽字 。 手術(shù)者簽字： 經(jīng)治醫(yī)師簽字：2015年08月19日08時(shí)51分本人系患者（代理人），患者因患肺栓塞 疾病,在貴院治療。經(jīng)醫(yī)師

11、向我說明各種治療方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我選擇手術(shù)治療。對醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講 解的共 條告知內(nèi)容及替代方案，我已充分理解，且愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意醫(yī)師實(shí)施上述手術(shù)方案，同時(shí)授權(quán)委托醫(yī)師根據(jù)術(shù)中病情判斷患者利益，調(diào)整手術(shù)方案，并授權(quán)委托醫(yī)師對已切除的器官、組織進(jìn)行合理的處理。因系本人意愿，目前及以后不再對上述問題提出異議 。 患者（代理人）簽名： 患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系：2015年08月19日時(shí) 分本人系患者（代理人），患者因患 疾病，需治療。經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案及替代方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我已充分理解以上說明及本頁背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容，并充分理解拒絕手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，仍決定拒絕接

12、受上述治療并承擔(dān)相應(yīng)后果。因系本人意愿，目前及以后對此不再提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年 月 日 時(shí) 分治療風(fēng)險(xiǎn)1） 全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2）藥物過敏；3）轉(zhuǎn)成肺出血；4）肺水腫加重，5）溶栓后病情加重死亡；6）溶栓后再次發(fā)生肺栓塞；7）溶栓無效，病情繼續(xù)進(jìn)展；8）增加醫(yī)療費(fèi)用，尿激酶或r-tPA的價(jià)格比較昂貴。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者 有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外甚至死亡。宜昌市第五人民醫(yī)院病重（病危）通知書姓名王小二性別男 年齡58歲

13、 科別 外一科 病房5 床號(hào)15住院號(hào)111111尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！您的家人 王小二 現(xiàn)在我院 外一科 科治療。目前診斷為_1.下肢深靜脈血栓脫落，肺栓塞，肺源性休克；2.左小腿上段擠壓傷，左側(cè)脛 骨平臺(tái)骨折_o雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨 時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌 梗死、高血壓危象；上消化道出血導(dǎo)致出血性休克 、腦出血、腦梗塞、腦疝；感染中毒性休克、 過敏性休克、心源性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血 （DIC）;多器官功能衰竭；糖尿病酮癥酸中毒、 低血糖性昏迷、高滲

14、性昏迷；其他。上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對 患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通 。止匕外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件 ，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解?；颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：關(guān)于患者目前的病情危重 、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時(shí)進(jìn)行 的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知，我了解了患者病情危重。我 （同意"）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃V,可多選）：口氣管插管 口氣管切開