慢性腎衰竭病人的護(hù)理及相關(guān)知識

1、慢性腎衰竭的教學(xué)查房一概念慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟 病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。二、病因常見病因有：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質(zhì)性疾病，腎血管疾病、遺傳性腎病。我國最常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎， 糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬 化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等三、臨床分期中國慢性腎衰竭分期分期肌酎清除率 ml/min血肌酎臨床癥狀umol/Lmg/dl腎功能代償期5080133177無癥狀腎功能失代償期2

2、550186442輕度貧血，之力和夜尿增 多腎衰竭期1025451707貧血、消化道癥狀明顯， 夜尿增多，引有輕度水電 解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥期V 10>707各種尿毒癥癥狀：明顯貧 血、惡心，嘔吐，水電解 質(zhì)、酸堿平衡紊亂，神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀四、臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)： 可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大： 多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。 高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血

3、壓。心力衰竭 ：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)， 部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。 尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。心包炎： 可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎， 后者主要見于透析不充分者。 其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同， 但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。動脈粥樣硬化： 病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高， 其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血： 幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素(EPQ生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的

4、急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等出血傾向： 常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、 血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。白細(xì)胞異常： 部分病人可有白細(xì)胞計數(shù)減少， 中性粒細(xì)胞趨化、 吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善(3)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反

5、射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。(4)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢， 面色深而萎黃， 輕度浮腫， 呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。(5)腎性骨營養(yǎng)不良： 簡稱腎性骨病， 可出現(xiàn)纖維性骨炎， 尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。(6)內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。 如空腹血胰島素、 腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。(7)感染：感染為主要死因之一， 期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下， 白細(xì)胞

6、功能異常有關(guān)。 最常見的感染為肺部和尿路感染， 而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。(8)代謝失調(diào)：可有體溫過低、 碳水化合物代謝異常、 高尿酸血癥和脂代謝異常等五、 常用護(hù)理診斷/ 問題營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量： 與消化道功能紊亂、 長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過多 與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)?；顒訜o耐力 與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險 與WBC功能降低和透析有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)六、 護(hù)理目標(biāo)1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善2、維持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平

7、衡3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔4、活動耐力增強(qiáng)5、住院期間未發(fā)生感染七、 護(hù)理措施及依據(jù)（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理：蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126KJ/kg（30kcal/kg）并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量， 可給予較多的植物油和糖。 同時應(yīng)注意供給富含維生素C和維生素B的食物改善病人的食欲： 提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明

8、顯，口中常有尿味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。必需氨基酸療法的護(hù)理： 必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良問題難以解決的病人。 以 8 種必需氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥， 可使病人達(dá)到正氮平衡， 并改善癥狀。必需氨基酸成人用量0,2g/kg,能口服者以口服為宜。靜脈輸入必需氨基酸時應(yīng)注意輸液速度。 切勿在氨基酸內(nèi)加入其他藥物， 以免引起不良反應(yīng)。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況： 定期監(jiān)測病人的體重變化、 血尿素氮、 血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。（二）潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休息與體位： 應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏

9、迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。維持與監(jiān)測水平衡： 堅持“量出為入”的原則。記錄 24h 出入液量。嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)： 1、有無水腫2、每天的體重有無增加，若一天增加以上，提示補(bǔ)液過多3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留4、正常中心靜脈壓為610cmH2O,若高于12cmH2O（）,提示體液過多5、胸部 X 片血管有無異常，肺充血提示體液潴留 6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、 酸堿平衡失調(diào)： 1 、 監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食

10、物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類3、 限制鈉鹽 4、 密切觀察有無低鈣血癥的征象。 如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素 D 及鈣劑等。（三）皮膚完整性受損1、評估皮膚情況： 評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等2、皮膚的護(hù)理：避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。囑患者臥床休息時經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。床單位每天清掃，達(dá)到清潔無渣屑，避免損傷皮膚，觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時量體溫。（四）活動無耐力評

11、估活動的耐受情況： 評估病人活動時有無疲勞、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改變，以指導(dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕顒恿?。休息與活動： 病人應(yīng)該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定， 1、病情較重或心力衰竭的病人，應(yīng)絕對我床休息，并保持安靜的休息環(huán)境2、能起床活動的病人，則應(yīng)鼓勵其適當(dāng)活動，如室內(nèi)散步， 在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼， 活動時要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應(yīng)立即停止3、貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，下床時動作要緩慢，以免發(fā)生頭暈。4、對長期臥床病人應(yīng)知道或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒樱?如屈伸肢體、 按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時為病人進(jìn)行被動的肢體活動， 避免發(fā)生靜脈血

12、栓或肌肉萎縮（五）有感染的危險：觀察感染的征象： 如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細(xì)胞升高等，準(zhǔn)確留取各種血、尿標(biāo)本。預(yù)防感染 ： 病室定期通風(fēng)消毒， 改善患者的營養(yǎng)狀況， 嚴(yán)格無菌操作，并加強(qiáng)患者的生活護(hù)理， 尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生， 并且告知患者盡量避免到公共場所， 倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑， 注意保暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。八、動靜脈內(nèi)痿的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、向患者及家屬詳細(xì)講解動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的目的與方法，消除思想顧慮，積極配合治療2、術(shù)前用肥皂和清水清洗造瘺側(cè)肢體，避免在造瘺側(cè)肢體穿刺血管和注射3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥4、血透后一天可行血管內(nèi)瘺手術(shù)5、術(shù)前著病員服6、術(shù)前雙前臂血管“鍛煉 術(shù)后護(hù)理1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置2、避免