醫(yī)學(xué)專題—b戴閨柱高血壓對心衰課件

1、1醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰v心力衰竭心臟病最后的大戰(zhàn)場 E Braunwald ACC 2003v心力衰竭正在成為(chngwi) 21 世紀(jì)最重要的心血管病癥第一頁，共四十三頁。2醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰流行病學(xué)(li xn bn xu)調(diào)查我國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查：v3574歲，15518人，心衰患病率為0.9%v女性(nxng)高于男性；北方高于南方。v隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，是老年人死亡的主要原因之一第二頁，共四十三頁。3醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰流行病學(xué)(li xn bn xu)調(diào)查部分地區(qū)心衰住院病例(bngl)共10714例回顧性調(diào)查：v病因： 冠心病 高血

2、壓病 風(fēng)濕性心瓣膜病 1980 36.8% 8.0% 34.4% 2000 45.6%， 12.9% 18.6%v我國心衰患病率北方高于南方的地區(qū)分布，正是與冠心病和高血壓的地區(qū)分布相一致 第三頁，共四十三頁。4醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰流行病學(xué)(li xn bn xu)調(diào)查在美國,高血壓是心力衰竭的主要病因Framingham Heart Study v5 124例心力衰竭v91%在發(fā)生心力衰竭 之前有高血壓v357例高血壓合并心力衰竭v平均生存時間(shjin)：男性：1.37年 女性：2.50年；v5 年生存率： 男性：24% 女性：31%v積極控制高血壓可使： 高血壓心力衰竭的發(fā)生率

3、降低55% 死亡率亦降低第四頁，共四十三頁。5醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰定義(dngy)v心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負(fù)荷過重、炎癥），引起(ynq)心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下。第五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰對心衰發(fā)生(fshng)發(fā)展機(jī)制的認(rèn)識心衰治療(zhlio)概念的根本性轉(zhuǎn)變第六頁，共四十三頁。7醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰心衰發(fā)生(fshng)發(fā)展的機(jī)制50年代80年代：v初始的心肌損傷以后所引起的血液動力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對循環(huán)的不良作用v血液動力學(xué)異常與癥狀相關(guān)；v與心衰進(jìn)展、長期預(yù)后、死亡率無關(guān)90年代至今v初

4、始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化(binhu)v導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下 第七頁，共四十三頁。8醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰心肌重塑的特征病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎基因再表達(dá)心肌細(xì)胞的凋亡與壞死ECM的過度沉積(chnj)或降解增加臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）心肌(xnj)重塑第八頁，共四十三頁。9醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰心肌細(xì)胞肥大(fid)壓力超負(fù)荷：壓力超負(fù)荷： 肌原纖維平行增加，心肌細(xì)胞變厚肌原纖維平行增加，心肌細(xì)胞變厚 向心性心室肥厚向心性心室肥厚容量超負(fù)荷：容量超負(fù)荷： 肌原

5、纖維成長列增加，心肌細(xì)胞變長肌原纖維成長列增加，心肌細(xì)胞變長 心室擴(kuò)張心室擴(kuò)張心肌(xnj)重塑第九頁，共四十三頁。10醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰血壓升高起一定作用，但與血壓相關(guān)性差各種促生長因子對LVH起重要作用有高血壓家族史的子女，在血壓正常時就可早期出現(xiàn) LVH和左室舒張功能障礙有的藥物雖有明顯的降壓作用，由于激活神經(jīng)激素(j s)， 反可促進(jìn)LVH ，如minoxidil；肼屈嗪遺傳因素、神經(jīng)激素、血壓等等，均參與作用高血壓的病理性心肌細(xì)胞肥大伴心肌收縮功能受損,最終將導(dǎo)致心室擴(kuò)張、引起收縮性心力衰竭。高血壓左室肥厚(fi hu)（LVH）第十頁，共四十三頁。11醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血

6、壓對心衰在高血壓的檢出率約26%38% LVH是最強(qiáng)的預(yù)測(yc)心血管疾病危險性的指標(biāo) 高血壓伴LVH 者心血管患病率四倍于無LVH 者 LVH (超聲心動圖測定) 男性: 心血管事件發(fā)生率增高2倍 心血管死亡率增高5倍 女性 心血管疾病發(fā)生率增高2倍 Framingham 資料: LVH 是老年人心血管疾病的獨(dú)立危險因子 高血壓左室肥厚(fi hu)（LVH）第十一頁，共四十三頁。12醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰高血壓ECM的變化有二種類型(lixng)： 反應(yīng)性纖維化 修復(fù)性纖維化心肌間質(zhì)纖維化的后果： 心肌僵硬度增加 舒張期充盈受損；誘發(fā)舒張性心力衰竭 心肌纖維化使心電傳導(dǎo)的各向異性增

7、加 導(dǎo)致惡性室律失常、猝死 高血壓ECM第十二頁，共四十三頁。13醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰50年代80年代糾正血液動力學(xué)異?！皬?qiáng)心、 利尿、擴(kuò)血管”一直被認(rèn)為是經(jīng)典的“心衰常規(guī)治療” 5060年代 洋地黃；增強(qiáng)心肌收縮力；減慢房顫室率 利尿劑：大大改善水腫(shuzhng) 6070年代 血管擴(kuò)張劑：降低后負(fù)荷阻斷心衰的正反饋機(jī)制CO 降低前負(fù)荷減輕肺淤血 7080年代 cAMP依賴性正性肌力藥（inodilator） 受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑 心衰治療決策(juc)的演變第十三頁，共四十三頁。14醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰大量有對照的、隨機(jī)雙盲臨床試驗的結(jié)果卻表明:正性肌力藥和單純

8、的血管擴(kuò)張劑雖有短期的血液動力學(xué)效應(yīng)(xioyng)，長期治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加 (From hope to hype How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2001) 提示：血液動力學(xué)效應(yīng)和降低病死率效應(yīng)的不一致性 對以血液動力學(xué)為治療終點(diǎn)提出了質(zhì)疑 心衰治療(zhlio)決策的演變第十四頁，共四十三頁。15醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和-受體阻滯劑等 治療早期： 對血流動力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化； 長期應(yīng)用： 卻能逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改善心肌的生物學(xué)功能； 左室射血分?jǐn)?shù)增加；臨床情況改善； 提高生

9、活質(zhì)量； 成功(chnggng)地降低心衰的死亡率和病殘率地高辛具有獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥（DIG試驗） 心衰治療決策(juc)的演變第十五頁，共四十三頁。16醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰 90年代2001 -修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和 心肌重塑之間的惡性循環(huán)治療的關(guān)鍵 心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從短期的、血液動力學(xué)/ 藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)?長期(chngq)的、修復(fù)性策略、目的是有利地 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì) 心衰治療(zhlio)決策的演變第十六頁，共四十三頁。17醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰l

10、應(yīng)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量l 更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制l 延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑的發(fā)展l 從而(cng r)降低心衰的死亡率和病殘率心衰的治療(zhlio)目標(biāo)第十七頁，共四十三頁。18醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰1. 利尿劑2. ACE抑制劑3. 受體阻滯劑地高辛1 3聯(lián)合(linh)應(yīng)用，或1 4聯(lián)合應(yīng)用已列為標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)治療或常規(guī)治療的藥物第十八頁，共四十三頁。19醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰 利尿劑：有液體滁留的全部心衰患者 ACE抑制劑：全部心衰患者，除非(chfi)有禁忌征 受體阻滯劑：無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部 心衰患者， 除非有禁忌征 地高辛：為緩解癥狀時加用 已

11、列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)(chnggu)治療的藥物第十九頁，共四十三頁。20醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰ACE Inhibitors - A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure Braunwald E N Eng J Med 1991ACE抑制劑：第二十頁，共四十三頁。21醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰ACE抑制劑：第二十一頁，共四十三頁。22醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰l所有心衰患者(包括NYHA I 級無癥狀患者)均應(yīng) 給予ACE-I 治療，除非有禁忌癥或不能耐受。lACE抑制劑必需無限期的持續(xù)(chx)應(yīng)用。l根據(jù)臨床試驗結(jié)果，建議應(yīng)用較大

12、劑量。ACE抑制劑：第二十二頁，共四十三頁。23醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰 病情穩(wěn)定(wndng)的全部心衰患者，除非有禁忌癥 無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力 藥的 NYHA IV 級心衰患者 近期心肌梗死的患者 EF值下降的 NYHA I 級心衰患者受體阻滯劑：第二十三頁，共四十三頁。24醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰lACE抑制劑治療(zhlio)心衰 每治療74例可防止1例死亡lACE抑制劑合并 阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡ACE抑制劑/ 受體阻滯劑第二十四頁，共四十三頁。25醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰l所有有癥狀的心衰患者，目前和/或以前有液體潴留者，都必需應(yīng)用利

13、尿劑。l利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、 阻滯劑合用。l利尿劑是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分 目的是控制心衰患者的液體潴留， 以保證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、-受體 阻滯劑的療效(lioxio)和減少它們的不良反應(yīng)。lNYHA心功能級患者并無液體潴留，一般不需應(yīng)用利尿劑。l利尿劑以最小有效量維持。利尿劑第二十五頁，共四十三頁。26醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰單純的血管(xugun)擴(kuò)張劑由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌而使： l心衰惡化l增加病死率已被排除在慢性心衰、長期的、常規(guī)治療之外血管(xugun)擴(kuò)張劑第二十六頁，共四十三頁。27醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰其他藥物(選用(xunyng)于某些病人) 醛固酮受

14、體拮抗劑 AII受體拮抗劑戴閨柱戴閨柱其他(qt)藥物第二十七頁，共四十三頁。28醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰臨床試驗表明：(RALES、EPHESUS試驗)l 可降低(jingd)重度心衰患者的死亡率l 對進(jìn)行性心衰患者可考慮應(yīng)用戴閨柱戴閨柱醛固酮受體拮抗劑第二十八頁，共四十三頁。29醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰ARB 在心衰的應(yīng)用(yngyng)lARB治療心衰有效，但未證實相當(dāng)于或是勝于ACEIl未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜(by)用ARB取代l可用于不能耐受ACE抑制劑的病人lARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及惡化腎功能l心衰病人對b-阻滯劑有禁忌

15、癥時，可以ARB (Val-Heft 試驗)和ACE抑制劑合用 第二十九頁，共四十三頁。30醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰未證實有效(yuxio)、不推薦應(yīng)用的藥物 間歇靜脈滴注cAMP依賴性 正性肌力(j l)藥 營養(yǎng)藥、激素治療第三十頁，共四十三頁。31醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰cAMP正性肌力藥的靜脈(jngmi)應(yīng)用l由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的 毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注 此類正性肌力藥 （OPTIME-CHF）l對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力 衰竭可考慮短期支持應(yīng)用35天l推薦(tujin)劑量：多巴

16、酚丁胺：25mg kg-1 min-1；米力農(nóng)：50mg/kg負(fù)荷量， 繼以0.3750.75mg kg-1 min-1第三十一頁，共四十三頁。32醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰應(yīng)盡量避免應(yīng)用(yngyng)的藥物 大多數(shù)鈣拮抗劑 大多數(shù)抗心律失常(xn l sh chn)藥 非類固醇抗炎藥第三十二頁，共四十三頁。33醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰鈣拮抗劑在心衰治療(zhlio)中的作用l由于缺乏(quf)鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療l考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)避免使用鈣拮抗劑。l氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，對心

17、衰生存率無不利影響第三十三頁，共四十三頁。34醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰l對慢性心衰患者，并無應(yīng)用指征l有報告(bogo)在重度心衰患者，氧療反使血液動力學(xué)惡化氧氣(yngq)療法第三十四頁，共四十三頁。35醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰l長期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對心衰患者不利l應(yīng)鼓勵患者作動態(tài)運(yùn)動l穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動鍛煉可提高運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量l前瞻性、隨機(jī)、對照、小樣本試驗結(jié)果（n=99) 能降低死亡率和住院率（Circ 1999）l有認(rèn)為運(yùn)動訓(xùn)練可作為(zuwi)一種新的治療方法運(yùn) 動第三十五頁，共四十三頁。36醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰確定(qudng)慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心

18、腔增大，LVEF40%)有液體潴留(zhli)的癥狀和體征無液體(yt)潴留的癥狀和體征利尿劑 ACE抑制劑(NYHA I、II、III、IV級)-阻滯劑(主要為NYHA II、III級)(滴定至病情控制后長期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定)地高辛(NYHA II、III、IV級)(用以控制癥狀)戴閨柱戴閨柱去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重建作出評定) 判斷液體潴留情況心力衰竭病人治療流程圖第三十六頁，共四十三頁。37醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰地高辛 + 利尿劑 12 %ACE I 89 %ACEI + 受體阻滯劑 67

19、 %心衰年死亡率第三十七頁，共四十三頁。38醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰 已被以神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的 新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代： ACE抑制劑、受體阻滯劑、利尿劑、 有時加用地高辛傳統(tǒng)(chuntng)的心衰常規(guī)治療-強(qiáng)心、利尿(l nio)、擴(kuò)血管第三十八頁，共四十三頁。39醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰l ACE抑制劑加或不加利尿劑l 病情(bngqng)穩(wěn)定的 NYHA 、 級 患者，加用阻滯劑；l 癥狀不能控制者加用地高辛 新的標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)治療或常規(guī)治療第三十九頁，共四十三頁。40醫(yī)學(xué)專題b戴閨柱高血壓對心衰l慢性高血壓心力衰竭除表現(xiàn)為收縮性心力衰竭外 也可表現(xiàn)為單純(dnchn)的舒張性心力衰竭l 舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在l高血壓左