基本公衛(wèi)(第三版)

1、青海省目 錄CONTENTS居民健康檔案管理服務規(guī)范01高血壓患者健康管理服務規(guī)范022 型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范03PART 01居民健康檔案管理服務規(guī)范常住人口 轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）重點人群：以06歲兒童 、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等人群為重點不是本地區(qū)服務對象及時封存，封存時限：普通人群立即封存，重點人群每年1-2月集中封存，但是群提示及時做舊版：部分管理機構有不清楚居民健康檔案管理服務規(guī)范個人基本信息包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康

2、評價等。重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴重精神障礙和肺結核患者等各類重點人群的健康管理記錄居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案管理服務規(guī)范其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等門診建檔居民到機構接受服務時 ，由醫(yī)務人員為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄，同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務對象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡 ，作為電子健康檔案進行身份識別和調(diào)閱更新的憑證入戶、疾病篩查、體檢建檔.通過入戶服務（調(diào)查）、疾病篩查、健

3、康體檢等多種方式建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。電子健康檔案通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案。并按照標準規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺存放將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心居民健康檔案的建立居民健康檔案管理服務規(guī)范入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案居民健康檔案管理服務規(guī)范居民健康檔案的使用已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時

4、 ，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔居民健康檔案的終止居民健康檔案的保存緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點的基本情況、檔案交接記錄等居民健康檔案管理服務規(guī)范居民健康檔案的終止和保存紙質(zhì)健康檔案應逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負責保存（15年）新增內(nèi)容20132014201520162017居民健

5、康檔案管理服務規(guī)范居民健康檔案的服務流程按流程圖記錄內(nèi)容應齊全完整 、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔，如果服務對象需要可提供副本。已建立電子版化驗和檢查報告單據(jù)的機構，化驗及檢查的報告單據(jù)交居民留存檔案保管設施按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼 ）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表（不要體檢表了），其中06歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上健康體檢表1表4用，刪除中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容。注意點（要求）

6、刪除“健康檔案合格率”指標，修改“健康檔案使用率”指標，強調(diào)醫(yī)療記錄和健康檔案記錄的互聯(lián)互通民族、文化程度、職業(yè)、血型等的編碼順序有改動居民的個人信息有所變動時，可在原條目處修改，并注明修改時間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄注意點（要求）將所有考核指標更改為工作指標。PART 02高血壓患者健康管理服務規(guī)范轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。服務對象高血壓患者健康管理服務規(guī)范1432分類干預健康體檢高血壓患者健康管理服務規(guī)范篩 查隨訪評估量對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血

7、壓（非同日三次測量）。診 斷對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日 3 次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診高血壓患者健康管理服務規(guī)范篩 查測 量高血壓患者高危人群的界定指標（新增）如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量 1 次血壓 ，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導：（1）血壓高值（收縮壓 130139mmHg 和/或舒張壓 8589mmHg）；（2

8、）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m 2；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰圍：男90cm（2.7 尺），女85cm（2.6 尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒100ml）；（6）年齡55 歲。高血壓患者健康管理服務規(guī)范篩 查（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg 和（或 ）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊

9、急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者 ，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 次面對面的隨訪高血壓患者健康管理服務規(guī)范隨訪評估（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。高血壓患者健康管理服務規(guī)范隨訪評估（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至 140/90 mmHg 以下；65歲老年高血壓患者的血壓降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患

10、者的血壓目標可以在 140/90 mmHg基礎上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。（2）（3）（4）條分類干預措施參照前版內(nèi)容高血壓患者健康管理服務規(guī)范分類干預（2）對第一次控制不滿意。（3）對連續(xù)兩次控制不滿意。（4）針對性健康教育，制定生活方式改進目標，告患者出現(xiàn)異常及時轉(zhuǎn)診高血壓患者健康管理服務規(guī)范分類干預對原發(fā)性高血壓患者，每年進行 1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合 。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷 。具體內(nèi)容參照居民

11、健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表高血壓患者健康管理服務規(guī)范健康體檢高血壓患者健康體檢關注點高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓140 mmHg 和舒張壓90 mmHg（65 歲及以上患者收縮壓150mmHg 和舒張壓90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標PART 03糖尿病患者健康管理服務規(guī)范轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中2服務對

12、象糖尿病患者健康管理服務規(guī)范1432分類干預健康體檢糖尿病患者健康管理服務規(guī)范篩 查隨訪評估 對工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導糖尿病患者健康管理服務規(guī)范篩 查（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg 和/或舒張壓110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐 、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100 次/分鐘）；體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)

13、異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費（.）空腹血糖檢測，至少進行 4 次面對面隨訪。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范隨訪評估（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動(表單改動：足背動脈搏動1 觸及正常、2 減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）、3 消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾

14、病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范隨訪評估（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周時隨訪糖尿病患者健康管理服務規(guī)范分類干預（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的

15、患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范分類干預對確診的 2 型糖尿病患者，每年進行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表糖尿病患者健康管理服務規(guī)范健康體檢糖尿病患者健康體檢關注點同前高血壓患者健康管理服務規(guī)范服務流程和服務要求初訪體重、身高、BMI值、血壓、空腹/餐后血糖、HbA1c、尿常規(guī)、血脂、尿白蛋白/尿肌酐、血肌酐、肝功能、心電圖、眼：視力及眼底、足：足背動脈波動、神經(jīng)病變的相關檢測二次隨訪體重、身高、血壓、空腹/餐后血糖、尿常規(guī)、足背動脈波動、神經(jīng)病變的相關檢查每季度隨訪Lorem ipsum dolor sit 年隨訪Lorem ipsum dolor sit 監(jiān)測項目體重、身高、血壓、空腹/餐后血糖、尿常規(guī)、足背動脈波動、神經(jīng)病變的相關檢查體重、身高、BMI值、血壓、空腹/餐后血糖、H