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文檔簡介

1、首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 李素英一、前言多重耐藥菌 (Multidrug resistant bacteria , MDRB) 在全世界廣泛流傳,細菌耐藥受到世界性關注。多重耐藥菌的產(chǎn)生與流行已構(gòu)成社會性危害,也是醫(yī)院感染經(jīng)驗性治療失敗的主要因素,了解醫(yī)院感染菌譜及其 MDRB 的流行及變化趨勢,對指導合理使用抗菌藥物具有重要意義。 2011 年 4 月 7 日的世界衛(wèi)生日主題定為,抵御抗藥性:今天不采取行動,明天就無藥可用。全球每天有 140 萬人發(fā)生耐藥。由于全球貿(mào)易和旅行的發(fā)展,使耐藥性生物可在數(shù)小時內(nèi)傳播到全世界。面對嚴峻的形勢,為加強耐藥菌的管理,有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)

2、的傳播,保障患者安全,近年來,衛(wèi)生部采取了一系列措施推進抗菌藥物臨床合理應用。 2011 年 1 月又頒布了多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南,這些規(guī)范性文件的頒布,對抗菌藥物臨床不合理應用現(xiàn)象必將得到有效遏制。二、定義和概念(一)耐藥細菌什么是耐藥細菌? 抗菌藥物通過殺滅細菌發(fā)揮治療感染的作用,細菌作為一類廣泛存在的生物體,也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用,逃避被殺滅的危險,這種抵抗作用被稱為“細菌耐藥” ,獲得耐藥能力的細菌就被稱為“耐藥細菌” 。(二)多重耐藥菌什么是多重耐藥菌 ? 多重耐藥菌 ( Multidrug-Resistant Organism , MDRO ) 主

3、要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。(三)泛耐藥(PDR)目前泛耐藥菌在臨床上不斷被發(fā)現(xiàn),什么叫泛耐藥?指的是 對現(xiàn)有的(或可獲得的)所有抗菌藥物幾乎都耐藥,稱為泛耐藥。如泛耐藥的鮑曼不動桿菌、泛耐藥的銅綠假單胞菌和 泛耐藥的結(jié)核桿菌等。(四)臨床常見多重耐藥菌和泛耐藥細菌臨床常見的多重耐藥菌,球菌類包括:耐甲氧西林或耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌 ( MRSA ) ;耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌 (MRCNS) ;耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌 ( VRSA ) ;耐萬古霉素的腸球菌(VRE) ,臨床上比較多見的有糞腸球菌和屎腸球菌。桿菌類包括: 產(chǎn)超廣譜 b-內(nèi)

4、酰胺酶細菌 ( ESBLs )如肺炎克雷伯氏菌、大腸桿菌等; 染色體介導 I 型 b-內(nèi)酰胺酶( AmpC )如陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等;耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌( CRE )如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶 NDM-1 或產(chǎn)碳青霉烯酶 KPC 的腸桿菌科細菌。多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌( MDR-TB )。常見的泛耐藥細菌, 泛耐藥的鮑曼不動桿菌( PDR-AB ) ; 泛耐藥銅綠假單胞菌( PDR-PA) ; 產(chǎn)型新德里金屬 - 內(nèi)酰胺酶細菌( NDM-1 )。(五)耐藥菌定植什么叫耐藥菌的定植?是指 微生物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌,但沒有感染的臨床癥狀,稱耐藥菌定植。 如 MRSA

5、定植可以在鼻前庭、氣管、皮膚、開放的傷口等部位發(fā)現(xiàn)。(六)耐藥菌感染什么是耐藥菌的感染? 指由耐藥菌引起臨床感染癥狀者,如發(fā)熱,白細胞升高等。 耐藥菌可引起表皮感染、亦可引起深部組織感染如肺炎;重癥感染者如血液感染可致死亡。(七)耐藥菌感染暴發(fā)耐藥菌感染的暴發(fā) 是指在短時間內(nèi),耐藥菌引起的三例或以上的醫(yī)院內(nèi)感染病例,且在流行病學上如時間、空間和病人間有相關性。(八)耐藥菌傳播耐藥菌的主要傳播方式,主要通過接觸傳播,可以從定植或感染者傳播給其他人。MRSA常常定植在鼻咽部,也可以通過咳嗽打噴嚏引起的飛沫傳播。三、多重耐藥菌流行現(xiàn)狀和趨勢(一) 細菌耐藥現(xiàn)狀由于世界各國在抗菌藥物應用管理

6、上的差異,細菌耐藥在不同地區(qū)存在較大差異。亞洲國家、南美各國、東歐以及部分西歐國家細菌耐藥較為突出,形勢也嚴峻;美國、加拿大等北歐國家耐藥情況控制較好。(二)耐藥菌的流行趨勢2009 年以來被媒體稱之為 “超級細菌 NDM-1” ,對除替加環(huán)素及多粘菌素外幾乎所有的抗菌藥物耐藥。 NDM-1 為質(zhì)粒介導型耐藥,意味著該耐藥基因很容易在菌株間傳播,尤其是在接受抗菌藥物治療的患者中傳播。 細菌耐藥是全人類所面臨的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn),沒有哪一個國家能夠幸免,只是耐藥形式在不同地區(qū)有所差異。1 MRSA-中國流行MRSA在中國的流行情況。 近年來多重耐藥菌流行形勢嚴峻,已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一,且逐

7、漸向社區(qū)擴散。 我國 MRSA 臨床分離率呈顯著上升趨勢(如下圖表所示) 。解析:上海市 1977 1979 年 MRSA 只占 5.0% ,到了 1998 年以后上升至 60% 以上; 1999 年 1 月 1 日至 12 月 31 日,在 11 家醫(yī)院共分離 14855 株細菌,甲氧西林耐藥株分別占金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的 64 和 77 。 香港大學感染及傳染病中心調(diào)查,約 11.1% 的病人在醫(yī)院期間成為 MRSA 攜帶者,已由醫(yī)院向社區(qū)蔓延。2 MRSA世界流行近 30 年來,全球許多國家都有 MRSA 感染率和分離率日漸增高的報道。 前些年美國醫(yī)學會雜志就刊登了一份政府

8、調(diào)查報告,指有一種被稱為 “ 超級病菌 ” 的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌( MRSA )正在美國國內(nèi)蔓延;每年預計有超過 9 萬人嚴重感染這一病菌; MRSA 迅速超過乙肝和艾滋病,被列為世界三大最難解決感染性疾患第一位。 在美國僅 MRSA 感染每年將導致將近 19000 人死亡,該數(shù)目超過同期死于艾滋病的人數(shù)。美 國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng) (NNIS) 的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示全美 182 家醫(yī)院內(nèi),引起醫(yī)院感染的 MRSA 在金葡菌中所占比例在 1975 年為 2.4,以后逐年上升,到 2003 年已升高至 59.5% 。如下圖表所示。在歐洲,據(jù)估計每年至少 25000 人死于五種耐藥細菌導致的感染。歐洲

9、 CDC-29 個國家傳染病最新調(diào)查報告, 44% 的英國醫(yī)院存在高抗藥性的 MRSA ,其中 MRSA 的變種于 2006 年襲擊了英國國家醫(yī)院,當時造成 8 人感染,其中 2 人死亡。英國健康保護署向各大醫(yī)院發(fā)出預警,要求在全國范圍內(nèi)監(jiān)控這種病原體。3 VRSA 的世界流行前些年全世界一些國家已經(jīng)先后報道出現(xiàn)了耐萬古霉素金黃色葡萄球菌的感染病例,僅 2007 年 11 月,美國就有 5 名患者被確認感染 VRSA 。耐萬古霉素腸球菌(VRE)逐年增高。美國 CDC 統(tǒng)計 1988 到 1993 年 ICU 病房 VRE 的感染率增加了 34 倍; 2004 年報道 VRE 導致醫(yī)院重癥監(jiān)護

10、病房中大約三分之一的感染。多重耐藥菌的產(chǎn)生與流行已構(gòu)成社會性危害,也是醫(yī)院感染經(jīng)驗性治療失敗的主要因素,那么多重耐藥菌流行現(xiàn)狀和趨勢是什么?關于“超級細菌NDM-1”的說法錯誤的是()A. 所有的抗菌藥物耐藥B. 為質(zhì)粒介導型耐藥C. 該耐藥基因很容易在菌株間傳播D. 尤其是在接受抗菌藥物治療的患者中傳播正確答案:A解析:2009年以來被媒體稱之為“超級細菌 NDM-1”,對除替加環(huán)素及多粘菌素外幾乎所有的抗菌藥物耐藥。NDM-1為質(zhì)粒介導型耐藥,意味著該耐藥基因很容易在菌株間傳播,尤其是在接受抗菌藥物治療的患者中傳播。四、細菌耐藥機制細菌耐藥屬于一種自然現(xiàn)象,是千百年來微生物進化的結(jié)果。細菌

11、的抗藥性是細菌進化選擇的結(jié)果,抗生素的濫用加劇了細菌耐藥性的產(chǎn)生。細菌在生長繁殖過程中會產(chǎn)生耐藥性基因的突變,在使用抗生素的選擇壓力下,耐藥性細菌被篩選出來并優(yōu)勢繁殖。(一) 細菌耐藥分類細菌耐藥分為天然耐藥和后天獲得性耐藥。 天然耐藥是固有抗藥基因。 后天獲得耐藥:一方面是基因突變產(chǎn)生耐藥性;另一方面是基因轉(zhuǎn)移獲得抗藥性?;蜣D(zhuǎn)移在院內(nèi)環(huán)境中很容易產(chǎn)生,是由于大量抗菌藥物的使用引起的細菌高選擇性的生存。(二)細菌耐藥方式細菌通過以下方式產(chǎn)生耐藥:一,產(chǎn)生各種酶破壞抗菌藥物:如產(chǎn)生 NDM-1 金屬酶的“泛耐藥腸桿菌科細菌”,能水解-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的-內(nèi)酰胺酶,是細菌對-內(nèi)酰胺類抗

12、菌藥物耐藥的主要機制;二,細菌改變自己結(jié)構(gòu),比如改變作用靶位,不和抗菌藥物結(jié)合,避免抗菌藥物作用;三, 構(gòu)建自身防御體系:關閉抗菌藥物進入細菌的通道或者把已經(jīng)進入細菌體內(nèi)的抗菌藥物排出菌體。(三)細菌耐藥判定美國實驗室標準委員會 (CLSI) 規(guī)定 。“金黃色葡萄球菌或所有凝固酶陰性葡萄球菌如對苯唑西林 ( 或甲氧西林 ) 耐藥,則對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和含酶抑制劑的復方劑均應報告耐藥,而不考慮其體外藥敏結(jié)果”。五、耐藥菌產(chǎn)生的原因如右圖所示,任何感染性疾病的發(fā)生,必須有病原體且有相當?shù)臄?shù)量和適宜的侵入門戶,宿主抵抗力比較低時容易感染。感染發(fā)生以后,如果有有效的抗菌藥物,感染在臨床

13、上很快被治愈,但是抗菌藥物對病原體不起作用,感染性疾病就出現(xiàn)難治性甚至導致患者死亡。濫用抗生素是產(chǎn)生耐藥菌的根本原因!更可怕的是,抗菌藥物對它不起作用,病人會因為嚴重感染而引起死亡。 耐藥菌的可怕之處并不在于它對人的殺傷力,而是它對普通殺菌藥物 抗生素的抵抗能力,對這種病菌,人們幾乎無藥可用。(一)濫用抗菌藥物每年全世界有50%的抗生素被濫用。正是由于藥物的濫用,使病菌體迅速適應了抗生素的環(huán)境,各種超級病菌相繼誕生。抗生素的濫用主要有兩種形式:一是在人類疾病治療過程中濫用抗生素;另一個問題是動物飼料添加抗生素的問題。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,世界上抗生素總產(chǎn)量的一半左右用于人類臨床治療,而另一半則用在了

14、畜牧養(yǎng)殖業(yè)。衛(wèi)生部歷來十分重視抗菌藥物臨床應用管理工作。通過采取一系列綜合性措施,醫(yī)務人員用藥行為進一步規(guī)范,合理用藥水平有所提高,抗菌藥物不合理使用問題有所緩解。通過監(jiān)督檢查和監(jiān)測發(fā)現(xiàn),我國部分醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員仍然存在錯誤的用藥觀念、用藥行為和用藥習慣,抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥的形勢依然非常嚴峻。一份調(diào)查資料顯示:中國 97% 的支氣管感染(許多是由病毒引起)患者使用了抗菌藥物;在初級醫(yī)療保健體系中 30% 60% 患者使用了抗菌藥物。美國用于人類抗感染與農(nóng)牧業(yè)應用各占 50% ,其中用于院內(nèi)抗感染僅占 20% ,而社區(qū)卻占了 80% ,濫用率為 20% 50% ;在農(nóng)牧業(yè)中治療性應用僅

15、占 20% ,而預防應用卻占了 80% ,濫用率為 40% 80% ,每年有 4 萬死亡病例是由耐藥菌所致。美國每年消耗23500萬劑抗生素,有20%50%是沒有必要的。盡管80%的呼吸道感染是由病毒導致的,但多達75%的處方抗生素被用于治療急性呼吸道感染。在美國,用于治療呼吸道感染的4100萬劑抗生素處方中,有2250萬劑處方用于治療不太可能具有細菌病因的感染。每年美國生產(chǎn)的70%的抗生素被用于食物化動物。所以世界衛(wèi)生組織早就向全世界發(fā)出警告:“濫用抗生素將使人類回到?jīng)]有抗生素的時代?!保ǘ┛咕幬锊缓侠響帽憩F(xiàn)形式抗菌藥物不合理應用表現(xiàn)為多種形式:沒有或沒有明顯的臨床指征;預防性用藥偏高

16、;藥物劑量過大;用藥療程過長;多種聯(lián)用;頻繁換藥;大劑量使用廣譜抗生素;局部用藥過多。(三)抗生素不合理使用的原因衛(wèi)生部針對抗生素不合理現(xiàn)象多次開會進行原因分析: 一是部分醫(yī)務人員抗菌藥物臨床合理應用能力有待提高; 二是部分藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)營銷行為不規(guī)范,用 “ 回扣 ” 或 “ 開單提成 ” 等不法手段向醫(yī)院推銷抗菌藥物;三是公眾合理使用抗菌藥物意識薄弱,就醫(yī)過程中主動要求開抗菌藥物的現(xiàn)象比較普遍,同時患者自我用藥過程中抗菌藥物不合理應用現(xiàn)象也很常見;四是公立醫(yī)院補償機制不完善,財政補償不到位, “ 以藥養(yǎng)醫(yī) ” 問題仍然存在。( 四 ) 抗生素不合理使用的根源

17、分析抗生素不合理使用的根源,一,從經(jīng)驗出發(fā),多年的處方習慣已經(jīng)形成,雖然意識到可能產(chǎn)生耐藥性,但是改變習慣難。憑經(jīng)驗用藥,藥敏指導用藥率非常低。所以臨床的有效性如何沒有人進行考證,后果肯定是經(jīng)濟負擔增加,對多種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性。二,缺乏對患者有效的宣傳教育,有很多患者認識存在誤區(qū),一些自限性疾病,癥狀消除與治療過程偶然性有關,但是認為這與用抗生素效果好有關系。還有的病人“久病成良醫(yī)”,盲目使用抗菌藥物。三,不合實際的期望,認為患者期望使用,否則影響醫(yī)患關系。但是大部分患者不會意識到耐藥性,所以醫(yī)生處方行為受到病人或家屬的影響。四,經(jīng)濟的因素,不恰當?shù)耐其N導致不合理的處方出現(xiàn);過度的醫(yī)療保健支出;耐藥菌造成的美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)每年花費超過200億美元。在歐洲五種耐藥細菌導致的感染造成每年大約增加250萬個住院日。關于抗生素不合理使用的

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